Az 1-es típusú cukorbetegség étkezési rendellenességeinek járóbeteg-kezelése

Absztrakt

Röviden

A zavart étkezési szokások gyakoriak a serdülőkorú lányoknál és fiatal nőknél; ezek a viselkedések azonban lényegesen gyakoribbak az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedőknél, mint az általános populációban. Az étkezési rendellenességekkel és az 1-es típusú cukorbetegséggel (ED-DMT1) rendelkező betegek hosszú távú kezelése gyakran járóbeteg-környezetben történik. Ez a cikk az ED-DMT1 járóbeteg-kezelésével kapcsolatos klinikai kérdéseket és stratégiákat tekinti át.

Az étkezési rendellenességekkel és az 1-es típusú cukorbetegséggel (ED-DMT1) rendelkező betegek speciális igényeit kielégítő intenzív fekvőbeteg-programok ritkán állnak rendelkezésre a betegek és a kezelők számára. Az ilyen fekvőbeteg programokat részletesen leírja a p. E szám 153. oldala. Az ED-DMT1-ben szenvedő betegek többsége azonban járóbeteg-ellátásban részesül. A járóbeteg-kezelés változhat az endokrinológussal folytatott időszakos konzultációktól a multidiszciplináris cukorbetegség-kezelõ csoport tagjaival való heti kezelésig. Ez a cikk az ED-DMT1 kezelésének releváns klinikai kérdéseire és stratégiáira összpontosít a járóbeteg-kezelések széles körében, és ajánlásokat fogalmaz meg az optimális kezelésre azokban a járóbeteg-ellátási helyeken, ahol átfogó források állnak rendelkezésre.

Kezelési ajánlások

A kezelés multidiszciplináris megközelítését tekintik mind az étkezési rendellenességek, mind a cukorbetegség ellátásának standardnak. 1-3 Ha ED-DMT1-es betegek kezelésére tervezték, a csoportnak ideális esetben tartalmaznia kell egy endokrinológust/diabetológust, regisztrált nővért, regisztrált dietetikust étkezési rendellenességgel és/vagy cukorbetegséggel, valamint pszichológust vagy szociális munkást, étkezési rendellenességgel is és/vagy cukorbetegség edzés, heti egyéni terápia biztosítására. A kapcsolódó pszichiátriai tünetek, például a depresszió és a szorongás súlyosságától függően pszichiáterhez kell fordulni a pszichofarmakológiai értékeléshez és kezeléshez is. Lehetővé kell tenni a csapat tagjainak, hogy gyakran és nyíltan kommunikáljanak egymással az egybevágó kezelési megközelítések, üzenetek és célok fenntartása érdekében.

A kezelés egyik legfontosabb szempontja, hogy a kezelõcsoport tagjai olyan pozitív kapcsolatot alakítsanak ki a betegekkel, hogy a betegek tudják, hogy nem fogják megítélni vagy irreális elvárásoknak vetik alá. Mivel ezek a betegek gyakran szégyellik magukat az ED-DMT1-gyel folytatott küzdelem miatt, meg kell tanulniuk megbízni kezelőcsoportjukban, hogy jól érezzék magukat nyíltan és őszintén kommunikálva állapotukról. A bizalom, a megértés és az elfogadás kialakulásakor a betegek nagyobb valószínűséggel vesznek részt a folyamatos kezelésben.

Az ED-DMT1-ben szenvedő betegek hatékony értékelésének elvégzése elengedhetetlen a kezelés megkezdéséhez. A gyógyszeres listákat felül kell vizsgálni és frissíteni kell, és tartalmazniuk kell a vény nélkül kapható és gyógynövényes termékeket, például hashajtókat, vizelethajtókat, diétás tablettákat és ipecac-okat. Az étkezési rendellenességben szenvedő betegek nagy kockázatot jelentenek a fogyókúrás gyógyszerek használatára vagy azokkal való visszaélésre. Amikor a betegek jelzik ezen gyógyszerek alkalmazását, a klinikusoknak meg kell győződniük arról, hogy mennyit és milyen gyakran alkalmaznak. A klinikusoknak tanácsot kell adniuk a betegeknek e termékek veszélyeiről.

A kezelés kezdeti célja a betegek orvosi biztonságának megteremtése. Valójában a visszatérő inzulinkorlátozás és a súlyos hiperglikémia összefüggésében a kezelés kezdeti fókusza ugyanolyan kicsi lehet (de klinikailag értelmes), mint a diabéteszes ketoacidózis (DKA) jövőbeli epizódjainak megelőzése. A betegeket tájékoztatni kell a DKA jeleiről és tüneteiről, valamint annak orvosi komolyságáról. A járóbeteg-kezelésben részesülő betegeknek legalább be kell mutatniuk, hogy elkötelezhetik magukat az alap inzulinadagok rutinszerű bevétele mellett a DKA megelőzésében.

A kezelési célok testreszabása az étkezési rendellenesség diagnózisa és a tünetek súlyossága alapján

A kezelés előrehaladtával az American Diabetes Association (ADA) normái a cukorbetegség kezelésében 4 és az étkezési rendellenességek kezelésének céljai 5 adaptálhatók az egyes ED-DMT1-es betegek számára. Ez általában azt jelenti, hogy a kezelõcsoportnak hajlandónak kell lennie olyan apró, növekményes célok kitûzésére, amelyek felé a betegek úgy érzik, hogy képesek dolgozni. Fontos megjegyezni, hogy a cukorbetegség intenzív glikémiás kezelése nem megfelelő korai kezelési cél az ED-DMT1-ben szenvedők számára. Valójában a normális közeli glikémiára való túl gyors célzás növelheti a beteg kockázatát a retinopathia kialakulásához vagy a már meglévő állapot súlyosbodásához, és súlyosbíthatja a neuropathiás fájdalmat. Ezért a kezelõcsoportnak meg kell határoznia azt a célt, hogy hónapokon belül fokozatosan javítsa az átlagos vércukorszint-tartományokat. Az 1. táblázat javaslatokat kínál a kezelési célok testreszabására a tünetek bemutatása alapján.

Javasoljuk, hogy a betegek hetente találkozzanak egy mentálhigiénés szolgáltatóval. A kezelés megkezdésekor a heti terápia mellett néhány beteg számára hasznos lehet a heti megbeszélések a cukorbetegség kezelõ csoportjának váltakozó tagjaival. A betegeket arra kell ösztönözni, hogy minden megbeszéléskor hozzanak magukkal cukorbetegséggel kapcsolatos önellátási eszközöket, például vércukorszint-mérőt. Az orvosi táplálkozási terveket, a cukorbetegség kezelésére szolgáló gyógyszereket és a cukorbetegséggel kapcsolatos öngondoskodási célokat ki kell igazítani, mivel a betegek folytatják a kezelést; Ez részben a betegek mérőóráinak vércukorszint-változásaira reagálva történik meg. Amint a betegek tünetei javulnak, ritkább nyomon követésre lesz szükség a diabéteszes csapat tagjaival. Például a betegek havonta elkezdhetik a kezelést egy endokrinológussal, és a kezelés előrehaladtával 3-6 havonta költözhetnek a megbeszélésekre.

Súlymérés

A kezelés kezdetén heti testellenőrzés javasolt. A rendelkezésre állástól függően súlyellenőrzés történhet a cukorbetegség csapatának bármely tagjával vagy a mentálhigiénés szolgáltatóval. A betegeknek le kell lépniük a skálára, ha cipő van, és úgy helyezkedjenek el, hogy visszatartsák őket a súlyuk látásától, mert a súlyváltozásuk ismerete kiválthatja az étkezési rendellenesség tüneteit. Azoknál a betegeknél, akik túlsúlyosak, a cél a testsúly helyreállítása heti 1-2 fonttal ambuláns körülmények között. A normál vagy a normálist meghaladó súlyú betegek esetében a cél a súlystabilitás. A súlycsökkenést nem hangsúlyozzák az ED-DMT1-ben szenvedő betegek számára, mert a fogyás miatt elfoglaltak is hozzájárulhatnak az étkezési rendellenességek tüneteinek súlyosbodásához.

Fizikai vizsgálat, létfontosságú jelek és laboratóriumi mérések

A fizikai vizsgálat életfontosságú jelekkel kezdődik. Noha az ED-DMT1-ben szenvedő legtöbb betegnek általában nincs magas vérnyomása, a vérnyomás és a pulzus rendellenességei dehidratációval vagy autonóm neuropathiával társulhatnak. A laboratóriumi vizsgálatokat az ADA irányelveinek megfelelően kell elvégezni. 3 Ha a klinikusok aggódnak az elektrolit-zavarok lehetősége miatt, akkor ki kell tölteni a szérum kémiai elemeket is.

A fizikális vizsgálat során a bőrt ellenőrizni kell acrocyanosis, trauma és necrobiosis diabeticorum szempontjából. Neurológiai vizsgálatot kell beiktatni a szenzoros vagy motoros neuropathia kimutatására, amelyek még az ED-DMT1-ben szenvedő fiatal betegek körében is gyakoriak. Ezenkívül fontos kérdezni a látás változásairól, zsibbadásról, bizsergésről vagy gyengeségről. A kamrai ödéma vizuális változásai a kezelés korai szakaszában gyakoriak, mivel az átlagos vércukorszint javul. A perifériás ödéma ebben a szakaszban is meglehetősen gyakori, és nagy kihívást jelent a kezelésben, mivel a betegek érzékenyek a testsúlyra és a test alakjára.

Fontos továbbá megkérdezni a gasztroparézisre utaló tüneteket, például puffadást, émelygést és túlzott teltséget. Sok olyan betegnél, akik korlátozzák az ételt, van bizonyos fokú gasztroparézis, de ez különösen gyakori és súlyos az ED-DMT1-ben szenvedő betegeknél, akiknek testét hosszú távú hiperglikémia érte.

Fájdalmas perifériás neuropathia is kialakulhat vagy súlyosbodhat, mivel a betegek javítják cukorbetegségük szabályozását. Mint korábban említettük, ez az egyik oka annak, hogy a szoros glükózkezelést kezdetben el kell kerülni. Az átlagos glükóz fokozatos csökkenése néhány hónap alatt csökkentheti a szem, a gasztrointesztinális és a perifériás idegek tüneteinek súlyosságát, és akár az ödéma súlyosságát is.

Cukorbetegség elleni gyógyszerek

Miután a folyadék szintje stabilizálódott és az ödéma megszűnt, a kezelőknek komolyan kell venniük a betegek súlygyarapodással kapcsolatos folyamatos aggodalmait is. Amikor a betegek megpróbálják csökkenteni a vércukorszintjüket, és nem kívánt súlygyarapodást tapasztalnak, csalódott próbálkozásuk a súlycsökkentésre ismét megerősítheti az inzulinkorlátozás alkalmazását a fogyás szempontjából. Ennek eredményeként fontos kezelni a kezelés során a súlygyarapodás indoklását és a betegek érzéseit.

Fontos megjegyezni, hogy az inzulinterveket egyedileg kell meghatározni minden cukorbeteg páciens számára, beleértve az ED-DMT1-et is. A legmegfelelőbb inzulintervet egyénileg kell meghatározni, és a klinikusoknak figyelembe kell venniük az olyan tényezőket, mint az életmód, az étkezési rendellenességek típusa (azaz az inzulinkorlátozás a bingolás/tisztítás és a kalóriakorlátozás ellen), valamint a kezelés általános előrehaladása. A napi többszöri inzulininjekció (azaz bazális/bolus vagy fiziológiás inzulinkezelés) vagy az inzulinpumpa használata a betegek számára az étkezéstervezés és az inzulinadagolás pontosságának legnagyobb rugalmasságát biztosíthatja. Ezek a kezelési tervek azonban nem biztos, hogy megfelelnek azoknak az ED-DMT1 betegeknek, akik továbbra is jelentős inzulinkorlátozással küzdenek. Ebben a helyzetben az osztott-kevert inzulintervre való áttérés vagy az előkevert inzulin, például egy 70/30 készítmény alkalmazása javíthatja a rend betartását, amíg ezek a betegek nem állnak készen egy összetettebb inzulintervre.

Orvosi táplálkozási terápia

A cukorbetegségre vonatkozó táplálkozási és étkezéstervezési ajánlások célja a szénhidrátok adagjának szabályozása, amelyek közvetlenül befolyásolják a vércukorszintet. Azonban a szénhidrát- vagy kalóriatartalomra való állandó figyelem oda vezethet, hogy egyes cukorbetegek túlságosan merev, perfekcionista normákat dolgoznak ki az étrend korlátozására, amely kulcsfontosságú kiváltó tényező a mértéktelen evés és megtisztítás körforgásában. 6,7 Ezért az orvosi táplálkozási terápiának (MNT) hangsúlyoznia kell az étkezés rugalmas és nem elterjedő megközelítését, amelyet a betegek egész családja alkalmazhat az egészségi állapot és az egészség szempontjából.

A dietetikusok aggódhatnak amiatt, hogy a hatékony cukorbetegség-kezelés 6 táplálkozási nevelési céljai ütköznek-e az étkezési rendellenesség kezelésének táplálkozási nevelési céljaival. 7 A valóságban kevés a konfliktus; a kezelés célja mindkét körülmény az étkezés normalizálása, és magában foglalja a „teljes étrend” megközelítés alkalmazását. Ez a megközelítés a mértékletességre és az arányosságra koncentrál az egészséges életmód összefüggésében, nem pedig a meghatározott tápanyagok vagy élelmiszerek helyett ”8 (2. táblázat).

Az irodalomban kevés a megfelelő étkezési terv az ED-DMT1-vel küzdő betegek számára; mindazonáltal javasoljuk az étkezéstervezési stratégiák kombinációját, amelyek mindkét körülménynek megfelelnek. Mivel a legtöbb ED-DMT1-es beteg nem megfelelő táplálékkal és magas glükózszinttel rendelkezik, fontos, hogy kiegyensúlyozott táplálékot kapjanak, miközben a vércukorszintjüket a lehető legközelebb kell tartani a cukorbetegséggel foglalkozó csapatuk által kitűzött célokhoz. Az MNT céljait a betegek étkezési rendellenességeinek tüneteinek típusa és súlyossága szerint testre szabjuk (1. táblázat).

A kezelés kezdetekor előfordulhat, hogy a megfelelő általános táplálkozás elérésének elsőbbséget kell élveznie a cukorbetegség kezelésében a szénhidrátszámláló megközelítésekkel szemben. Azoknál a betegeknél, akik tudják, hogyan kell számolni a szénhidrátokat, nehéz áttérni az étkezési rendellenességek kezelésére előírt étkezési tervre. Étkezési rendellenességei miatt a betegek megküzdhetnek azzal a szándékkal, hogy továbbra is korlátozni kívánják bizonyos ételeket vagy élelmiszercsoportokat (például csak szénhidrát nélküli ételeket fogyaszthatnak, egyszerre csak 15 g szénhidrátot fogyaszthatnak, vagy súlyosan korlátozhatják a zsírbevitelt).

Teljes étrend-megközelítés az ED-DMT1 esetében

A gondos oktatás fontos, hogy segítsen a betegeknek abban, hogy elfogadják a rugalmasabb étkezési tervet, kevésbé szigorú szabályokkal és irreális elvárásokkal. Azok a betegek, akiket eredetileg arra tanítottak, hogy szigorú étrendi terveket kövessenek cukorbetegségük kezelésében, élénk emlékekkel küzdhetnek az élelmiszer-korlátozásról. Ezen összetett okok miatt az ED-DMT1 betegeknek folyamatos ösztönzésre lehet szükségük ahhoz, hogy elfogadják azt az új üzenetet, miszerint minden étel belefér egy egészséges étkezési tervbe.

A mentálhigiénés kezelés szempontjai: a közös akadályok előrejelzése és problémamegoldása

A betegeknek nyújtott segítség az időben történő felépülésükhöz kapcsolódó közös kihívások azonosításában, előrejelzésében és potenciálisan problémamegoldásban elősegítheti munkaszövetségük megszilárdulását kezelési csoportjukkal, és csökkentheti a visszaesés vagy a kezelés elhagyásának kockázatát. A következő szakasz azzal a várakozással készült, hogy az ED-DMT1 átfogó kezelésének optimálisan magában kell foglalnia a mentálhigiénés szakemberrel végzett heti kezelést. Ha azonban a mentálhigiénés kezeléshez való hozzáférés korlátozott, e kérdések némelyikével a cukorbetegség kezelõ csoportjának többi tagja is foglalkozhat.

Súly visszanyerése. Az egyik első kihívás, amellyel a betegek a kezelés elején szembesülnek, a vércukorszint javulásával járó súlygyarapodás. Ha rutinszerűen korlátozzák az inzulint és a kezelés kezdetén kiszáradnak, a betegeket figyelmeztetni kell a folyadékretenció vagy ödéma kialakulásának valószínűségére. Figyelmeztetni kell őket, hogy kövérnek, duzzadtnak és kényelmetlenül érezhetik magukat, de ez a folyadékretenció átmeneti, és nem a zsírszövet fejlődése. A megfelelő folyadék bevitelének ösztönzése és a vizelethajtók, például a koffein korlátozása hasznos lehet ebben a helyzetben.

Mivel ezek a betegek érzékenyek a test alakjára és a testsúly változására, az ödéma a kezelés kezdetén hatalmas kihívást jelent számukra. Ennek a kérdésnek a megvitatásakor a betegek gyakran hivatkoznak a folyadékretencióval kapcsolatos kellemetlen érzésre és zavartságra, mint az inzulinkorlátozás és más zavart étkezési viselkedés visszaesésének kiváltó okai.

Vércukorszint-ellenőrzés. A súlygyarapodástól való félelem mellett csalódottság és kudarcérzet is kialakulhat, ha a klinikusoknak, a családtagoknak vagy a betegeknek irreális és perfekcionista elvárásaik vannak a vércukorszint-mintákkal kapcsolatban. A fokozatosan javuló és reális vércukorszint-célok 9 meghatározása szintén segíthet a beteg motivációjának fenntartásában, a betegek kiégésének csökkentésében, valamint a visszaesés vagy a kezelés elhagyásának kockázatában.

Hipoglikémia. A hipoglikémiától való félelem arra is késztetheti a cukorbetegségben szenvedő betegeket, hogy magasabb glikémiás célokra törekedjenek, mint amelyeket a cukorbetegség kezelési csoportjai ajánlanak. A hipoglikémiától való félelmet az ED-DMT1-től külön kell értékelni; azonban vannak összefüggések a hipoglikémiától való félelem és az ED-DMT1 között. A hipoglikémia elkerülése érdekében a magas vércukorszint kimutatásakor néhány beteg azt állítja, hogy "megbotlottak" a hiperglikémia és a fogyás közötti összefüggésben, és ezt követően kifejlesztették az ED-DMT1-et.

Továbbá, mivel a hipoglikémia kezelést igényel szénhidrátforrás elfogyasztása formájában, egyes betegek szerint az ennek kezelése kiválthatja a mértéktelen evés epizódjait. Más betegek aggódnak ezen extra kalóriák bevétele miatt, ezért attól tartanak, hogy hipoglikémiát kell kezelniük. Hasznos lehet előre látni a betegekkel, hogy a hipoglikémia kezelése túlzott táplálkozástól való félelmet és súlygyarapodással kapcsolatos aggodalmakat válthat ki. Ennek a kockázatnak a csökkentése érdekében hasznos lehet a betegeket olyan hipoglikémia adagokkal kontrollált kezelésekre oktatni, mint például a glükózzselék vagy tabletták, amelyek kevésbé lehetnek csábítóak a túlevésre vagy a felhasadás epizódjaira.

Idővel és a tünetek javulásával a kezelési célok a megnövekedett inzulinadagok, a megnövekedett táplálékbevitel, az étkezési terv nagyobb rugalmassága, az étkezési rutinok rendszeresebbé tétele és a vércukorszint gyakoribb monitorozása felé vezethetnek. A cukorbetegség csapatának más tagjai által végzett gyakori vércukorszint-áttekintés és a változó inzulinigény kezelésére szolgáló gyógyszeres beállítások segíthetnek a visszatérő hipoglikémia problémáinak enyhítésében és a felesleges súlygyarapodás kockázatának csökkentésében. Ez a fajta gyakori kommunikáció a csoport tagjai között és az aktív betegtámogatás szintén hozzájárulhat a vércukorszint-javítással kapcsolatos reális elvárások megalapozásához és megerősítéséhez.

Magas vércukorszint. A krónikus hiperglikémia a letargia érzésével, az étvágy és az alvásmintázat változásával, valamint az alacsony vagy ingerlékeny hangulattal társul. de Groot és mtsai. 9 az emelkedett A1C-értékek (hiperglikémiára utaló) és a depresszió között folyamatosan erős összefüggésről számolnak be; ennek a társulásnak az iránya azonban továbbra sem ismert. Más szavakkal, továbbra sem világos, hogy a hiperglikémia depressziós hangulatot okoz-e, vagy a hiperglikémia másodlagos-e a depresszió és a cukorbetegség önellátásának egyidejű csökkent motivációja miatt. Továbbá Lustman és mtsai. A 10. ábra megjegyezte, hogy a kapcsolat kölcsönös lehet, amelyben a hiperglikémiát depresszió váltja ki, majd önállóan hozzájárul a depresszió súlyosbodásához. Úgy tűnik, ez a rendezetlen táplálkozással és cukorbetegséggel rendelkező nők esetében fordul elő.

Amint megkezdődik a gyakori inzulinkorlátozás, az ebből adódó hiperglikémiához kapcsolódó alacsony energia és depressziós hangulat úgy tűnik, hogy hozzájárul a rossz öngondoskodás, a súlygyarapodás félelmének és az egészségi állapot és a wellness valaha javuló reménytelenségének ciklusának súlyosbodásához. A depresszió tüneteit közvetlenül a pszichofarmakológiával és a pszichoterápiás kezelésekkel kell megcélozni. A glikémiás javulásokat azonban meg kell erősíteni a betegek tudatosságának növelésével a hangulat és az energia javításához való önálló hozzájárulásukról is.

Következtetések

Az ED-DMT1 hatékony járóbeteg-kezelése ideális helyzetben multidiszciplináris csoportos megközelítést igényel, amelyet mind az étkezési rendellenességek, mind a cukorbetegség kezelésének standardnak tekintenek. 1-3 Az ilyen komplex és átfogó kezelés azonban nem mindig áll rendelkezésre. Ezért fontos, hogy az ezekkel a betegekkel dolgozó klinikusok ismerjék mindkét állapotot, és megértsék, hogyan tudják hatékony kezelési stratégiáikat alkalmazni mindkettőre. Mivel az étkezési rendellenességek és a cukorbetegség kezelésének időnként ellentmondó célok és stratégiák tűnhetnek, fontos, hogy ezeket a kérdéseket hatékonyan kezeljük, kezdetben az orvosi stabilitás megteremtésére összpontosítva, mielőtt kezelnénk az egyes étkezési rendellenességek tüneteit, és fokozatosan haladunk az optimális cukorbetegség-kezelés felé.

Lábjegyzetek

Ann E. Goebel-Fabbri, PhD, a Joslin Diabetes Center Pszichológusa, Magatartás- és Mentálhigiénés Egység, valamint a bostoni Harvard Medical School oktatója, Massachusetts, Nadine Uplinger, MS, MHA, RD, CDE, BC-ADM, LDN, a Philadelphiában, Gutman Diabetes Intézet igazgatója, Pa. Stephanie Gerken, MS, RD, LD, CDE, a Minneapolis-i Minneapolis-i Park Nicollet Nemzetközi Diabétesz Központ betegszolgálatának programmenedzsere. Deborah Mangham, MD a Minneapolis-i Minneapolis-i Park Nicollet-i Melrose Intézet orvosi asszisztense. Amy Criego, MD, MS, gyermek endokrinológus a Minneapolis-i Minneapolis-i Park Nicollet/Nemzetközi Diabétesz Központ Gyermek Endokrinológiai Osztályán. Christopher Parkin, MS a CGParkin Communications, Inc. elnöke Carmelben, Indiában.

  • American Diabetes Association (R) Inc., 2009

    • rendellenességek