A magas vérnyomás optimális kezelése idős betegeknél

Absztrakt

A magas vérnyomás a szív- és érrendszeri és a vesebetegségek gyakori és fontos módosítható kockázati tényezője. A hipertónia, különösen az izolált szisztolés hipertónia előfordulása az életkor előrehaladtával növekszik, és ez részben az artériás fa életkorral összefüggő változásainak tudható be, ami az artériás merevség növekedéséhez vezet. A terápiás életmódbeli változások, mint például a csökkent étrendi nátrium-bevitel, a fogyás, a rendszeres aerob aktivitás és az alkoholfogyasztás mérséklése, kimutatták, hogy előnyösek a magas vérnyomásban szenvedő idős betegek számára. A vérnyomás (BP) csökkentése farmakológiai szerek alkalmazásával csökkenti a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás kockázatát, az idős betegeknél a kockázatcsökkenés nem különbözik a fiatalabb hipertóniásoktól. Az irányelvek ajánlják a BP kulcsszavak célját: magas vérnyomás, idősek, kezelés, vérnyomás

A magas vérnyomás a globális népesség 26,4% -át érinti, világszerte mintegy 972 millió embert érint, és az előrejelzések szerint 2025-ben az emelkedett vérnyomású betegek a világ népességének 29,2% -át teszik ki.1 A hipertónia előfordulása az életkor előrehaladtával növekszik, olyan mértékben, hogy mivel a 60 és 69 év közötti személyek fele hipertóniás, és ez 70–70% -ra növekszik a 70 év feletti embereknél. Ezen túlmenően az 55-65 éves normotenzív egyének életkori kockázata a magas vérnyomás kialakulásában> 90% .2

A magas vérnyomás fontos módosítható kockázati tényező a szív- és érrendszeri és vesebetegségekben. A 115/75 Hgmm-t meghaladó vérnyomás-emelkedés logikai lineáris módon növeli az iszkémiás szívbetegség (IHD) és a stroke okozta halálozás kockázatát, így az IHD vagy agyvérzés meghalásának kockázata megduplázódik minden 20/10 Hgmm-es HP-növekedés esetén. .3 50 éves kor után a szisztolés BP (SBP) fontosabb, mint a diasztolés BP (DBP) a káros kardiovaszkuláris kimenetel előrejelzésében. Ez az SBP korral összefüggő, életkorral összefüggő növekedésének tulajdonítható, míg a DBP általában 60 éves kor után csökken, így az idős emberek többségének izolált szisztolés magas vérnyomása (ISH) és megnövekedett pulzusnyomása (PP) van. az ok és a kardiovaszkuláris halál pozitív összefüggésben van az SBP és a PP növekedésével idős betegeknél, és fordítottan korrelál a DBP-vel.5,6

Az idős hipertóniában szenvedő SBP és PP megnövekedett jelenségét részben az életkor előrehaladtával megnövekedett artériás merevség magyarázza. Az artériás közegben bekövetkező szerkezeti változások, amelyek magukban foglalják a vaszkuláris simaizom sejtek számának csökkenését, az érfal megnövekedett kollagéntartalmával, a kalcium lerakódásával és a rugalmas rostok megszakadásával, jelentősen merevebb eret eredményeznek, csökkent kapacitással és visszarúgással. a merev artériás fa korlátozott kiterjedése (ami leginkább a nagy rugalmas artériák szintjén mutatkozik meg) a BP csúcsának emelkedéséhez vezet, míg a korlátozott visszarúgás a DBP csökkenését eredményezi. Ezek a változások megnövekedett pulzushullám-sebességet (PWV) is eredményeznek, ahol a szívösszehúzódások által generált impulzushullámok gyorsabban terjednek a merev artéria mentén. Kimutatták, hogy a megnövekedett PWV önállóan megjósolja a szív- és érrendszeri mortalitást és a morbiditást magas vérnyomásban szenvedő idős betegeknél. 8 Következményként a középkorú (átlagosan 53 ± 17 éves) PWV növekedése független előrejelzője volt az SBP hosszanti növekedésének az átlagos követés után. 4,3 évig.9

Diagnózis

A nemzeti irányelvek meghatározzák a magas vérnyomást, és ajánlják az antihipertenzív kezelés megkezdését, amikor a BP meghaladja a 140/90 Hgmm-t. Cukorbetegségben, vesebetegségben vagy szív- és érrendszeri betegségben szenvedőknél vérnyomáscsökkentő kezelés ajánlott, ha a vérnyomás meghaladja a 130/85 Hgmm-t. 10–14 Az irodai BP a szokásos módszer a vérméréshez, és ezt ideális esetben ülő páciensnek kell megtámasztani. a szív szintjén. Előnyös az ugyanazon kar két BP-leolvasásának átlaga, amelyet legalább 5 perc pihenés után veszünk.

A hipertónia diagnózisának megerősítése után az értékelés most az életmód felmérésére irányul, kardiovaszkuláris kockázati tényezőket keres, a magas vérnyomás másodlagos okait, valamint a célszerv károsodásának bizonyítékát keresi.

Másodlagos okok

A magas vérnyomásban szenvedő betegek több mint 90% -ában nincs meghatározható oka az emelkedett BP-nek (primer vagy esszenciális hipertónia). A fennmaradó részben az emelkedett BP részben vagy egészben egy adott oknak tulajdonítható, amely potenciálisan reverzibilis lehet. Az idősek magas vérnyomásának gyakori másodlagos oka a krónikus vesebetegség (CKD) és a veseartér szűkület. Egyéb okok az obstruktív alvási apnoe, az elsődleges aldoszteronizmus, a Cushing-kór, a feokromocitóma, a hiperparatireoidizmus, az aorta koarktáció és az intrakraniális daganatok.

A CKD a hipertónia oka vagy eredménye lehet. A glomeruláris filtrációs ráta (GFR) csökkenése az öregedéssel a legtöbb egyénnél bekövetkezik (de nem elkerülhetetlen), és ez kifejezetten kimutatható a magas vérnyomásban és érelmeszesedésben szenvedőknél, valamint a dohányzóknál. Mint ilyen, a CKD előfordulása az életkor előrehaladtával növekszik, ahol a CKD kialakulásának esélyhányadosa a 40–59 éves, illetve a 60 éves és idősebb korosztályban 1,58, illetve 5,53. 15 ISH-ben szenvedő idős betegeknél SBP erős és független előrejelzője a vesefunkció csökkenésének.16 Jelenleg a GFR becslése a Módosított étrend a vesebetegségben képlet vagy a Cockcroft – Gault egyenlet segítségével a vesefunkció jobb mérőeszköze, mint a szérum kreatinin önmagában, és előnyösen párosítva van vizeletvizsgálattal az albuminuria ellenőrzésére.17 Fontos a CKD szűrése, ha van ilyen, mivel ez kihatással van az antihipertenzív szerek kiválasztására és a BP célokra.

Kezelés

Életmódváltások

A magas vérnyomásban szenvedő betegek életmódjának fontos módosítása az étrend nátrium-csökkentése, a fogyás és az ideális testtömeg fenntartása, a rendszeres aerob tevékenység és az alkoholfogyasztás mérséklése (1. táblázat). A nem farmakológiai beavatkozások időskorúakban (TONE) 975 60–80 éves, magas vérnyomásban szenvedő beteget randomizáltak (BP 190 mmHg vagy DBP> 110 mmHg egy vizsgálati látogatás alkalmával; vagy az átlagos SBP> 170 mmHg vagy az átlagos DBP> 100 mmHg felett két szekvenciális látogatás, vagy az átlagos SBP> 150 Hgmm vagy az átlagos DBP> 90 Hgmm három egymást követő látogatás alkalmával) egy vagy több tanulmányi látogatáson a gyógyszer abbahagyása vagy leszokás után, az antihipertenzív terápia újbóli bevezetésének szükségessége, valamint a kardiovaszkuláris események (miokardiális infarktus, stroke, pangásos szívelégtelenség, angioplasztika vagy koszorúér bypass műtét) és halál.

Asztal 1

A magas vérnyomásban szenvedő idős betegek életmódbeli módosításával elért BP csökkenés mértéke

InterventionDefinitionSBP/DBP (Hgmm) csökkentés mértéke

Étrendi nátriumkorlátozás

Korlátozzuk a nátrium bevitelét 160 Hgmm-re) .25 A vizsgálat résztvevőit randomizálták, hogy vagy 10–40 mg nitrendipint kapjanak napi 5–20 mg enalapril és 12,5–25 mg/nap hidroklorotiazid vagy esetleges placebók hozzáadásával. A SYST-EUR kimutatta, hogy az aktív kezelés 42% -kal (f = 0,003) csökkentette az elsődleges végpontok (fatális és nem fatális stroke), valamint az összes fatális és nem fatális kardiovaszkuláris végpont (stroke, retinopathia, miokardiális infarktus, pangásos szívelégtelenség és veseelégtelenség) arányát 31% -kal (70 éves kor felett, és korábban szív- és érrendszeri betegségben vagy magasabb PP-ben szenvedőknél. Ezek az adatok határozottan alátámasztják, hogy az idősek BP-szintjének csökkenése jelentősen csökkenti a szív- és érrendszeri kockázatot.

A magas vérnyomás korai kezelése idős betegeknél, szemben a késleltetett kezeléssel, szintén nagyobb kardiovaszkuláris kockázatcsökkentést eredményez. A SYST-EUR vizsgálatból (ahol a medián követési idő 6,1 év volt) 3517 beteg nyílt elnevezésű nyomon követése során azok, akik aktív kezelésben részesültek a vizsgálat kettős-vak fázisában, 28% -kal kevesebb incidenciát szenvedtek a stroke-ban és 15% -kal kevesebb kardiovaszkuláris szövődmény, mint azoknál a betegeknél, akiket abban az időszakban randomizáltak placebo-kezelésre (P = 0,01, illetve P = 0,03) .27 Tekintettel az ISH magas előfordulási gyakoriságára az idős populációban, a kezelés korai felismerése és megkezdése fontos.

Végül a hipertóniás kezelés előnyei a vizsgálatok befejezése után jóval fennmaradnak. A SHEP-résztvevők 14 éves nyomon követése során azok, akik a vizsgálat során aktív klórtalidon-kezelést kaptak atenolollal vagy anélkül, kevesebb kardiovaszkuláris okból haltak meg (P = 0,016), anélkül, hogy szignifikáns különbség lett volna az összes okból eredő halálozásban vagy stroke-ban. halálozások a placebóhoz randomizáltakhoz képest. 28 Továbbá azok, akiknél a vizsgálat során agyvérzés volt tapasztalható, rosszabb prognózissal rendelkeztek, mint a stroke-mentesek, és a halál előrejelzői között szerepelt az SBP, a cukorbetegség és a dohányzás, amelyek módosíthatók. Ez rávilágít arra a tényre, hogy a stroke-ban szenvedő idős, magas vérnyomásban szenvedő betegeknél a módosítható kardiovaszkuláris kockázati tényezők ellenőrzése csökkentheti a hosszú távú halálozás kockázatát.

Az antihipertenzív terápia célja

A legtöbb hipertóniás betegnek két vagy több antihipertenzív szerre lenne szüksége a BP eléréséhez. A komplementer hatásmechanizmusú szereket alkalmazó kombinált terápia azért kedvező, mert lehetővé teszi a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek alacsonyabb dózisban történő alkalmazását, mint ha a gyógyszert önmagában alkalmaznák, ezáltal minimalizálva a káros hatások előfordulását is. Ezenkívül a kombinált terápia kezdetektől fogva történő alkalmazása, különösen a magas kockázatú betegeknél, csökkenti a szív- és érrendszeri kockázatot azáltal, hogy korai BP kontrollt biztosít. 11 A rögzített dózisú kombinált tablettákat a legtöbb orvos kedveli, és bizonyos irányelvek javasolják, mivel csökkenthetik az általános költségeket. és javítja a kezeléshez való ragaszkodást.31

Nagyon idősek kezelése

Egyéb szempontok az idős hipertóniás betegek kezelésében

Az idős hipertóniás betegek kezelését sok tényező bonyolítja. Az ortosztatikus hipotenzió, amelyet −20/–10 Hgmm-nél fekvő-fekvő BP-különbségként definiálnak, időseknél gyakrabban fordul elő, az állva bekövetkező tompa baroreflex válasz következtében. 36 Alacsony dózisú antihipertenzív gyógyszerek kezdeményezése és fokozatos beállítás, és állandó tünetek elérése a tüneti betegeknél a gyógyszeradagok növelésekor a jó gyakorlat része. Ezenkívül az idős betegek gyakran több gyógyszert is szednek más kísérő betegségek esetén, ezért nagy a gyógyszerkölcsönhatások lehetősége. Ez különösen igaz a nem szteroid gyulladáscsökkentőkre, amelyek megzavarhatják a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek működését, és rossz BP kontrollhoz vezethetnek. 37 A polifarmácia az idős betegeknél is gyengén teljesít, ezért a gyógyszeres kezelés egyszerűsítését javasoljuk.

Az idős emberek körében gyakoriak a kognitív károsodások. A magas vérnyomás szerepet játszik az idősek kognitív károsodásának és demenciájának patogenezisében. A középkorban megemelkedett BP megjósolja az öregedéssel járó demencia kialakulását. 38 Továbbá magas SBP (> 180 Hgmm) és alacsony DBP (Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J. magas vérnyomás: a világméretű adatok elemzése. Lancet. 2005; 365: 217–223. [PubMed] [Google Scholar]