A májba hatoló gyomorfekély endoszkópos biopsziával diagnosztizálható

Levelezés: Dr. Ertugrul Kayacetin, Selcuk Universitesi Meram Tip Fakultesi, Ic Hastaliklari AD, Gastroenteroloji BD, Konya/Törökország. moc.tenym@nitecayake

Telefon: Fax: + 90-332-3236063

Absztrakt

A máj behatolása a peptikus fekélybetegség ritka, de súlyos szövődménye. Általában a diagnózist műtét vagy boncolás útján állapítják meg. A klinikai és laboratóriumi adatok nem voltak specifikusak. A 64 éves férfit felső emésztőrendszeri vérzéssel vették fel. A vér behatolását a máj behatolásának diagnosztizálták. Az endoszkópia nagy gyomorfekélyt mutatott, amelynek fekvőágyából kiemelkedett pseudotumorális tömeg. A végleges diagnózist a fekélybázis endoszkópos biopsziáival állapították meg.

BEVEZETÉS

A májba való behatolás a peptikus fekélybetegség ritka szövődménye, és szokatlan szövődményekhez vezethet, például tályogképződéshez vagy a felső gasztrointesztinális vérzéshez [1,2]. A szövődmény abszolút gyakorisága peptikus fekélyben szenvedő betegeknél nem ismert.

Beszámoltunk egy olyan páciensről, akinek a májba behatoló gyomorfekélye miatt felső gasztrointesztinális vérzés jelentkezett. A diagnózis az endoszkópos biopsziás anyagok szövettani vizsgálatán alapult. Áttekintettünk 13 további beszámolt esetet is, amikor endoszkóposan és szövettanilag diagnosztizált peptikus fekély behatol a májba [2-13].

ESETLEÍRÁS

Egy 64 éves férfit két hét múlva hetek, szédülés és melena miatt vettek fel. Egy héttel a felvétele előtt a beteg időszakos enyhe epigasztrikus fájdalmat és émelygést észlelt étkezés után. A peptikus fekély perforációja előtt 13 évvel ezelőtt nagyon szelektív vagotomián és alapozó varraton esett át.

Endoszkópos fénykép egy óriási (körülbelül 4,5 cm átmérőjű) fekély megjelenéséről, rosszindulatú megjelenésről (nyíl).

A gasztroszkópián látható óriás fekélyt ábrázoló, célszerű megjelenést (nyilakat) mutató longitudinális ultrahang vizsgálat.

Endoszkópos biopszia granulációs szövetet mutat (nyílhegy) a normális megjelenésű májsejtek mellett (nyíl) (HE × 20).

Urease (CLO teszt) a Helicobacter pylori esetében negatív volt. A kezelést 40 mg omeprazollal kezdték naponta kétszer. 4 egység csomagolt vörösvértestet kapott transzfúzióval. A tünetek javultak. A műtéti szolgálatot a lehetséges reszekció miatt nem vették igénybe, azonban a beteg és a család megtagadta a műtéti beavatkozást. A kórházi kezelés 17. napján gyomor-bélvérzéssel halt meg.

VITA

Nagyon ritka esetről számoltunk be, amikor egy idős férfiakban endoszkóposan és szövettanilag igazolt májbehatolást végeztünk gyomorfekély által. Általában a peptikus fekély által a májba való behatolás nem gyakori esemény. Csak néhány jelentést találtunk az endoszkópiával diagnosztizált gyomorfekély májbehatolásáról. Egyiküket sem klinikailag, sem radiológiailag nem ismerték fel az endoszkópia előtt. Tizenhárom esetben jelentettek májbehatolást peptikus fekélybetegségben szenvedő betegeknél. Ezek közül négy esetben a duedonalis fekély, kilencben pedig a gyomorfekély volt. Ezek közül három eset a műtét idején diagnosztizálható volt, a többi esetet azonban a májszövet szövettani megállapítása alapján diagnosztizálták endoszkópos biopsziákon. Az összes beteg, köztük a miénk is, súlyos gyomor-bél vérzést mutatott. A hasi fájdalmat csak 4 betegnél írták le [7,8,11,13], így esetünkben a hasi fájdalom nem tűnt gyakori megállapításnak. Ezeket az esettanulmányokat, beleértve a mostanit is, az 1. táblázat 1. táblázata foglalja össze .

Asztal 1

A májban behatolt peptikus fekély által publikált jelentések összehasonlítása

Forrás	Kor/Nem	Gyomortáji fájdalom/	Fő klinikai	Elhelyezkedés	Endoszkópos	NSAID-ok	Kezelés
érzékenység	funkció	megjelenés
Martinez-onsurbe (10)	91/Nő	-	GI vérzés	Elülső fal	fekély	?	?
of antrum
Guerrieri (9)	53/Férfi	-	GI vérzés	Kisebb görbe	fekély	?	Antiacidok, Op (BII)
of antrum
Goldman (6)	65/Férfi	Érzékenység	Mert vérszegénység	Kisebb görbe	fekély tömeggel	?	Op (BII)
a gyomor
Park (4)	52/Férfi	-	GI vérzés	Kisebb görbéje	óriási fekély	?	H2RA
antrum
Sperber (3)	69/Férfi	Érzékenység	GI vérzés	Kisebb görbe	fekély	?	?
a korpusz
Jimenez-Perez (2)	61/Férfi	Érzékenység	GI vérzés	Kisebb görbe	fekély	?	Op
a korpusz	tömeg
Castellano (11)	77/Férfi	-	GI vérzés	hátsó fal	fekély	+	Op (BII)
nyombél izzó
Castellano (11)	70/Férfi	Gyomortáji fájdalom	GI vérzés	hátsó fala	fekély	?	Op (BII)
antrum
Matsuoka (12)	53/Férfi	Érzékenység	GI vérzés	A korpusz kisebb görbéje	óriási fekély	?	H2RA, op
Novacek (8)	33/Nő	Gyomortáji fájdalom	GI vérzés	Hátsó fala	fekély	+	PPI, op
nyombél izzó
PaddaS (5)	78/Férfi	-	GI vérzés	Első fala	Mise anélkül	+	H2RA, op
nyombél izzó	fekély
Karkötő (7)	89/Nő	Gyomortáji fájdalom	GI vérzés	Első fala	fekély tömeggel	?	Op (BII)
gyomor antrum
Mostbeck (13)	53/Férfi	Gyomortáji fájdalom	-	Első fala	fekély	?	?
nyombél izzó
Jelen eset	61/Férfi	-	GI vérzés	Első fala	óriási fekély	-	PPI
gyomor antrum

GI vérzés: emésztőrendszeri vérzés; Op (BII): subtotal gastrectomia Billroth II rekonstrukcióval; H2RA: hisztamin H2-receptor antagonista; PPI, protonpumpa inhibitor.

Endoszkóposan 3 betegnek volt egy nagy fekélykrátere, amelynek pseudotumorális tömege kiemelkedett a fekélyágyból, azonban a rosszindulatú daganat szövettani jeleit nem tapasztalták [2,6,7]. Egy másik betegnél csak tömeg volt fekély nélkül [5]. A többieknek 2,5 cm és 9 cm × 3 cm közötti átmérőjű fekélyük volt.

A helyes diagnózist minden esetben a májszövet jelenléte állapította meg az endoszkópos biopsziák szövettani vizsgálatakor. A Guerrieri és Waxman [9] által leírt esetekkel ellentétben a májszövet ebben az esetben nem mutatott súlyos gyulladást vagy gyulladásos atipiát. Az esetünkben talált májszövettani változások összhangban voltak a mások által beszámoltakkal. Két jelentett eset kivételével [6,9] normál májfunkciós tesztet végzett. Ez tükrözheti, hogy a helyi májkárosodás nem okoz rendellenességeket a máj működésében. A májfunkciós tesztek diagnosztikai értéke a fekély májba való behatolása esetén nagyon korlátozott.

Végül, hasonlóan más jelentett esetekhez, a májfunkciós tesztek eredményei páciensünknél sem voltak figyelemre méltók, ezért nem a máj folyamatának valószínűségére összpontosítottuk figyelmünket. Az elváltozás endoszkópos nézete nem gyanított bennünket penetráns peptikus fekélybetegségre. Azonban az ultrahang volt az első olyan eljárás, amely felvetette a gyomorfekély májbehatolásának gyanúját. Ezt a diagnózist utólag megerősítették endoszkópos biopsziával. A diagnózis felállításához magas a gyanú indexe.