A poszt-herpeszes neuralgia hatékony fájdalomkezelése

A herpeszes neuralgia egy neuropátiás fájdalom szindróma, amelyet köztudottan nehéz kezelni. Ezt megelőzi a herpesz zoster (övsömör) akut támadása, és általában az övsömör bőrelváltozásainak helyén fordul elő. Míg az akut herpeszes fájdalom a zsindelyes kiütés jelenléte előtt és alatt jelentkezik, a poszt-herpeszes neuralgia olyan fájdalom, amely a kiütés normális gyógyulási idején túl is folytatódik.

Absztrakt

VOL: 99, SZÁM: 10, 32. OLDAL

Lucy Johnson, RGN, MSc, BA, fájdalomápolási tanácsadó, fájdalomcsillapító egység, King's College Kórház, London

A herpeszes neuralgia egy neuropátiás fájdalom szindróma, amelyet köztudottan nehéz kezelni. A herpesz zoster (övsömör) akut támadása előzi meg, és általában az övsömör bőrelváltozásainak helyén fordul elő. Míg az akut herpeszes fájdalom a zsindelyes kiütés jelenléte előtt és alatt jelentkezik, a poszt-herpeszes neuralgia olyan fájdalom, amely a kiütés normális gyógyulási idején túl is folytatódik.

A herpesz utáni neuralgiát különböző módon úgy definiálták, mint a kiütés megjelenését követő egy, három és hat hónapon túl is fennálló vagy visszatérő fájdalom. Mivel sok eset spontán megoldódik az első hónapokban, ésszerűnek tűnik a poszt-herpeszes neuralgia diagnózisának feltételezése, ha a fájdalom az akut kiütés után három hónapon túl is folytatódik (Dworkin és Portenoy, 1996).

A poszt-herpeszes neuralgia jelentett előfordulása a használt definíciótól függ. A nemzeti adatok szerint 25 000 új eset fordul elő az Egyesült Királyságban évente, és az éves prevalencia megközelíti az 50 000-et (Bowsher, 1997).

Az állapotot gyakran alul diagnosztizálják (Padfield, 1997), annak ellenére, hogy övsömörének következménye volt. A kezelést nehéz kezelni a hagyományos fájdalomcsillapítókkal, mert az övsömör vírus annyi idegkárosodást okozhat néhány nap alatt, mielőtt a beteg orvosi segítséget kér. Ezért specifikus fájdalomcsillapító kezelésekre van szükség az idegfájdalmak enyhítésére.

Összesen azoknak a betegeknek a 10-25 százaléka szenved fájdalmat, akik egy hónappal az övsömör után szenvednek (Ragozzino és mtsai, 1982; 1. ábra). Ennek valószínűleg pusztító hatása van életminőségükre. Az egészségügyi szakembereknek kötelességük segíteni az embereket mind a gyors diagnózis felállításában, mind a korai, megfelelő kezelés biztosításában.

Varicella zoster
A zsindely messze a leggyakoribb állapot, amely hatással lehet az idegrendszerre. Alig 50 év telt el azóta, hogy orvosilag meg tudtuk erősíteni, hogy a bárányhimlőért a zsindelyt okozó varicella zoster vírus is felelős. Csak az utóbbi években kezdtük megérteni a betegség profilját és annak lehetséges hosszú távú szövődményeit.

Miután a vírus áthaladt a bárányhimlő stádiumán, az érzékszervi axonok mentén a hátsó szarv felé (az összes érzékszervi ideg és a gerincvelő közötti csatlakozódoboz) vándorol. Amikor eléri ezt a területet, szunnyadó, parazita létet fog élni. A beteg nem fogja tudni, hogy van-e, mivel nem lesz fájdalom vagy tünet.

Ha a varicella zoster vírust újra aktiválják, akkor az idegpályákon visszafordul, idegkárosodást okozva a bőrön, amely az ismert övsömör kiütéssé fog kitörni. A reaktivációt általában az immunrendszer elnyomásának, a fertőzésnek vagy a rosszindulatú daganatnak tulajdonítják.

Az akut övsömör általában egyetlen ideggyököt foglal magában a test egyik oldalán. A megemelkedett pontokból álló szalag vagy folt néhány napon belül megjelenik a megfelelő dermatomában. A leggyakoribb helyek a törzs és az arc. Hidegrázás, láz és fájdalom is gyakori. Bizonyos esetekben az érintett terület kipirul és túlérzékeny az érintésre, mielőtt a kiütés kitörne, ami megnehezíti a diagnózist.

Az ilyen korai kellemetlenség jelezheti az idegkárosodás szintjét (Nurmikko, 2001). A szemöldök vagy a szem körüli kiütéses betegeket haladéktalanul szemorvoshoz kell irányítani, mivel az optikai ideg herpesz zoster fertőzése vakságot vagy más szemproblémákat okozhat, beleértve a szaruhártya fekélyét is. Néhány nap múlva a foltok fájdalmas folyadékkal töltött hólyagokká válnak, amelyek a következő héten belül megsokszorozódhatnak. Ha a zsindelyt a fertőzés első két-három napján kezelik, a tünetek általában öt héten belül megszűnnek.

Kezelés
A varicella zoster vírus kezelése antivirális gyógyszerek, például aciklovir, famciklovir és valaciklovir beadását foglalja magában. A hatékonyság érdekében a gyógyszereket a vírusos vezikulák megjelenésétől számított 48-72 órán belül el kell kezdeni. Egy héttől 10 napig tartó kezelés csökkentheti a vírusok leadásának időtartamát és felgyorsíthatja a gyógyulás sebességét; lerövidítheti az akut roham okozta fájdalom időtartamát és csökkentheti a hegesedést.

Úgy tűnik azonban, hogy az orális antivirális gyógyszerekkel végzett kezelés nem gátolja a poszt-herpeszes neuralgia kialakulását, bár úgy gondolják, hogy korai kezelésük csökkenti a fájdalom időtartamát (Wood és mtsai, 1996).

A poszt-herpeszes neuralgia kialakulása
A herpesz utáni neuralgia akkor alakul ki, amikor az akut fázisból fakadó fájdalom szüntelen, és a kiütés feloldódásáig tart. A betegek jellemzően fájdalmukat állandó égőnek, lüktetőnek vagy fájónak írják le, időszakos lövöldözéssel vagy szúró érzéssel. A hegek viszketése és zsibbadása gyakran kíséri a fájdalmat. A betegek több mint 90 százaléka olyan allodynia-t tapasztal, amely nem káros inger által kiváltott fájdalom, például ruhák mozgása a bőrön vagy huzat a kitett területeken (Bowsher, 1997).

A herpesz utáni neuralgia fájdalom valószínűleg az egyik legsúlyosabb fájdalomtípus. Lehet gyengítő és elszigetelő, ami alvászavarhoz, étvágytalansághoz és a libidó elvesztéséhez vezet. Azok a személyek, akik hosszú távú fájdalmat tapasztalnak, négyszer nagyobb eséllyel szenvednek szorongástól és depressziós rendellenességektől, és kétszer nagyobb valószínűséggel szenvednek közepes vagy súlyos munkainterferenciát, mint azok, akik nem tapasztalnak fájdalmat (Gureje et al, 1998).

Akinek bárányhimlője volt, fennáll a veszélye, hogy övsömör alakul ki. A kockázat fokozott azoknál az embereknél, akik súlyos fertőzésekre vagy idegrendszeri károsodásokra hajlamosak, beleértve az idősebb embereket, a szervátültetetteket, a cukorbetegségben szenvedőket, a HIV-ben vagy rákban szenvedőket és a szteroidokat. A jövőbeli oltási programok fontos szerepet játszhatnak a bárányhimlő előfordulásának csökkentésében, vagy a középkorúak oltásával a varicella zoster vírus és annak látens fázisa elleni immunitás fokozásában (Johnson, 1997).

Jelenleg nincs mód annak megállapítására, hogy ki fenyegeti a herpeszes neuralgia kialakulását a zsindely után, bár az előfordulás az életkor előrehaladtával drámai módon növekszik, különösen az 50 évnél idősebb emberek esetében. A 60 évesnél idősebbeknél, akiknél övsömör volt, az előfordulás becslése szerint 27-68 százalék (Schmader, 1998). Egyéb kockázati tényezők közé tartozik az övsömör előtti fájdalom, az elhúzódó kiütési periódus, az arc vagy a hát alsó részén fellépő kiütés és nősténység.

Fájdalom kezelése
Az akut herpeszes fájdalom és a poszt-herpeszes neuralgia a fájdalom folytonosságának külön fázisaként tekinthető. A fájdalom intenzitása ingadozik, és a betegeknél időnként fájdalommentes időközök vannak. Ha a betegek herpeszes neuralgiát tapasztalnak, a betegeket meg kell nyugtatni arról, hogy rendelkezésre állnak kezelések és támogatás.

A hatékony irányítás kulcsa a korai megkezdés. Az alapellátás gyakorlói gyakran a legalkalmasabbak erre. A hatékony kezelési rend multimodális és magában foglalja a gyógyszeres kezelést, a nem farmakológiai terápiákat és a pszichoszociális támogatást.

Az akut fázisban változatlanul agresszív kezelésre van szükség számos fájdalomcsillapítóval (1. háttérmagyarázat). A tramadol, egy szintetikus, központilag ható fájdalomcsillapító, mind opioid, mind antineuralgikus tulajdonságokkal, hatékony megoldás lehet (Gobel és Stadler, 1997). Az övsömör korai szakaszában fellépő súlyos fájdalom kezelésére szükség lehet egy rövid opioid-kezelésre, például morfinra vagy oxikodonra, de hatékonyságuk általában korlátozott a poszt-herpeszes neuralgiában.

A nem szteroid gyulladáscsökkentők (orálisan vagy helyileg alkalmazva) csökkenthetik a poszt-herpeszes neuralgia közvetítésében szerepet játszó rendellenes gyulladásos folyamatok idegeinek szenzibilizációját. A csillagcsillag blokkok, amelyeket általában aneszteziológusok végeznek, rövid távon enyhíthetik az akut herpesz fájdalmat azáltal, hogy blokkolják a szimpatikus idegeket az érintett régióban (a csillag alakú ganglion egy nagy, szabálytalan ganglion a nyaki szimpatikus törzs alsó részén).

A kialakult posztherpeszes neuralgiában a cél a fájdalom neuropátiás elemének csökkentésére összpontosítani. A neuropátiás fájdalmat az agy és a gerincvelő üzeneteinek téves értelmezése okozza. Valójában az idegrendszeri jeleket „összekeverik” vagy „felerősítik”.

A triciklikus antidepresszánsok, amelyeket évek óta neuropátiás fájdalom esetén alkalmaznak, a poszt-herpeszes neuralgia kezelésére használt gyógyszerek legkutatottabb osztálya. Fájdalomcsillapítást okoznak a katekolaminok, például a noradrenalin és a szerotonin neuronális felvételének gátlásával, ezáltal növelve ezen neurotranszmitterek szinaptikus szintjét. Nem használják fájdalomcsillapításra a depresszió csökkentésével, mivel fájdalomcsillapító hatásuk alacsonyabb dózisokban és gyorsabban jön létre, mint antidepresszáns hatásuk.

A poszt-herpeszes neuralgia hatása valószínűleg kisebb, ha a triciklikus antidepresszánsokat korán kezdik el vírusellenes szerekkel kombinálva. Kimutatták, hogy az alacsony dózisú amitriptilin megelőző beadása felére csökkenti a fájdalom prevalenciáját (Bowsher, 1997). Azok az emberek, akik nem reagálnak egy triciklikus antidepresszánsra, előnyösek lehetnek egy másik hasonló hatásosságú gyógyszer, például nortriptilin adagolásában.

A betegeket tudomásul kell venni, hogy ezeket a gyógyszereket depresszióban szenvedők számára is alkalmazzák, és hogy néhány hétig tartó kezelésre van szükség, mire megérzik az előnyöket (ezért előnye a korai kezelés megkezdése). Az adagok általában 10-25mg-nál kezdődnek éjszaka, és fokozatosan növelik őket.

Az ilyen gyógyszerek egyik mellékhatása a szedáció, de ez előnyös lehet azoknak a betegeknek, akiknek a krónikus fájdalom miatt nehezen alszik. Néhány ember elviselhetetlen álmosságot, szájszárazságot vagy székrekedést tapasztal. Ezek a gyógyszerek ellenjavallt szívtachyarrhythmiaban szenvedők számára. Az idősebb emberek, akik különösen hajlamosak a herpesz utáni neuralgiára, általában a legrosszabb mellékhatásokat tapasztalják.

Az újabb epilepszia-ellenes gyógyszerek egy másik fontos csoportja a gyógyszereknek, amelyek esetében egyre több bizonyíték áll rendelkezésre a poszt-herpeszes neuralgia kezelésének hatékonyságáról: például a gabapentin engedélyezett neuropátiás fájdalmak kezelésére. Pontos hatásmódja még nem teljesen ismert, bár úgy tűnik, hogy a kalciumcsatornákat célozza meg.

Hatékonyságát a poszt-herpeszes neuralgia kezelésében két nagy, kontrollált vizsgálat bizonyította (Rowbotham et al, 1998; Rice et al, 2001). A betegek a fájdalom csökkenése mellett jobb alvásról, hangulatról és életminőségről számoltak be. Az adagokat általában napi 300 mg-mal kezdik, és napi 1800 mg-2400 mg-ig titrálják.

A Rice és mtsai (2001) vizsgálatban a gabapentinnel kezelt betegek egy hét után a fájdalom pontszámának jelentős csökkenéséről számoltak be. A mellékhatások általában ritkák, átmenetiek és enyheek voltak, de szédülés, letargia, fejfájás és zavartság voltak.

Kis tanulmányok, amelyekben a gabapentint összehasonlították az amitriptilinnel, hasonló hatékonyságot mutattak, bár egyes betegek toleránsabbak lehetnek az előbbivel szemben. Biztonsági profilja, alkalmazhatósága idősebb betegeknél és a káros gyógyszerkölcsönhatások összehasonlító hiánya miatt hasznos kezelés a poszt-herpeszes neuralgia kezelésében.

Más újabb epilepsziaellenes szerek, például a topiramát és a lamotrigin szerepét a poszt-herpeszes neuralgiában még nem vizsgálták, bár az esettanulmányok azt mutatták, hogy hasznosak lehetnek.

Bizonyíték támasztja alá a topikális lignokain poszt-herpeszes neuralgiában történő alkalmazását (Galer és mtsai, 1999). Az öt százalékos lignokain-tapasz, bár jelenleg nem elérhető az Egyesült Királyságban, egyre nagyobb érdeklődést vált ki. A legfájdalmasabb területre alkalmazva a bőrön, a szöveteken és a perifériás idegeken hat, és különösen hatékony lehet az allodynia csökkentésében. Alternatív megoldásként lignokain-gél alkalmazható. A szisztémás mellékhatások hiánya és a gyógyszerkölcsönhatások hiánya miatt a helyi lignokain különösen fontos az idős emberek kezelésében.

Úgy tűnik, hogy a helyi érzéstelenítők, például az Emla krém eutektikus keverékének alkalmazása az érintett területre hatékonyan csökkenti a paroxizmális fájdalmat, bár a folyamatos fájdalomra gyakorolt hatás korlátozottnak tűnik. Egy másik helyi kezelés, a piros chili paprikából készült kapszaicin krém az esetek kisebb részében bizonyította hatékonyságát. Napi kétszer-háromszor alkalmazást igényel, rendetlen lehet és gyakran helyi irritációt okozhat. Azonban nincsenek szisztémás mellékhatások, így potenciálisan hasznos lehetőség (Aronoff és Gallagher, 1999).

Nem gyógyszerészeti kezelések
A poszt-herpeszes neuralgia kezelésének nem gyógyszerészeti módszerei közé tartozik a bőr védelme a külső ingerléstől azáltal, hogy az érintett területet átlátszó tapadó kötéssel borítja. A hazai konyhai fóliázás egyszerű alternatívaként használható.

Anekdotikus bizonyítékok vannak arra, hogy egyes betegek nagy hasznot húzhatnak a transzkután elektromos idegstimuláció (TENS) használatából. Ez magában foglalja az elektródák rögzítését egy kis gépből a fájdalmas helyre, és biztonságos és egyszerű a használata. Ezért körülbelül egy hétig próbát kell neki indítani, kivéve, ha ez elviselhetetlen allodíniát vált ki (Galer és Argoff, 1999). Az akupunktúra a betegek kisebbsége számára is hatékony lehet, és biztonságos adjuváns terápiát jelent (Wu és Akande, 1999).

Mivel a stressz és a szorongás fokozza a fájdalmat, célszerű a fájdalomcsillapító kezelés részeként relaxációt és megnyugvást nyújtani a betegnek. Ezenkívül a túlzott fogyatékosságot és szorongást tapasztalók számára előnyös lehet a kognitív viselkedésterápia.

Következtetés
A herpesz utáni neuralgia fogyatékosságot okozó és életet megváltoztató állapot lehet. Elengedhetetlen, hogy az egészségügyi szakemberek felismerjék az övsömört és a poszt-herpeszes neuralgiát, mert a korai diagnózis és a kezelés a legjobb eredményt hozza.

Nem lehet megjósolni, hogy melyik övsömörben szenvedő betegeknél továbbra is fájni fog hetek, hónapok vagy akár egy életen át, de különösen az idősebb emberek, a sérült immunrendszerűek és azok, akik fájdalmat éreznek a kiütés előtt.

Fontos egy gyors diagnózis felállítása, hogy az érintett beteg megszerezhesse a krónikus fájdalom progressziójának megállításához szükséges megfelelő vírusellenes és fájdalomcsillapító gyógyszereket. A poszt-herpesz sikeres kezeléséhez olyan terápiák alkalmazása szükséges, amelyek kifejezetten enyhítik az idegfájdalmat. A triciklikus antidepresszánsoknak, a gabapentinnek, a helyi és nem farmakológiai kezeléseknek, valamint a pszichológiai támogatásnak mind szerepe van.