A májbiopszia megközelítése krónikus, alacsony szintű aminotranszferáz-emelkedéssel rendelkező betegeknél

Mark G. Ettel, Henry D. Appelman; A májbiopszia megközelítése krónikus, alacsony szintű aminotranszferáz-emelkedéssel rendelkező betegeknél. Arch Pathol Lab Med 2018. október 1 .; 142 (10): 1186–1190. doi: https://doi.org/10.5858/arpa.2018-0214-RA

Hivatkozási fájl letöltése:

A patológusok néha olyan tünetmentes beteg májbiopsziájával találkoznak, akinek megmagyarázhatatlan, alacsony szintű parenchymás májenzimszint-emelkedése van. Ezeknek a biopsziáknak gyakran kisebb szövettani változásai vannak, de egyébként szinte teljesen normálisak. Ez ahhoz a kérdéshez vezethet, hogy a jellemzők klinikailag értelmesek-e vagy sem, és hogyan kell megfogalmazni a diagnózist a közeli normális biopszia esetleg nem specifikus megállapításaiból. Az alábbi beszélgetés a szövettani változásokra összpontosít, amelyek ezekben a biopsziákban láthatók, és a diagnózis felállításával kapcsolatos gyakorlati kérdésekre, amelyek hasznos információkat nyújtanak a klinikus számára. Az ezen esetek szövettani és klinikai jellemzőivel foglalkozó szakirodalmat és tankönyveket áttekintjük, különös hangsúlyt fektetve a nem specifikus szövettani elváltozások megállapításának klinikai következményeire ezeknél a betegeknél.

Kiterjedt irodalom foglalkozik minden májbetegség szövettani és klinikai jellemzőivel, amelyek specifikus klinikai és/vagy laboratóriumi eredményekkel járnak. Sok beteget azonban nem egy adott betegség gyanúja miatt végeznek biopsziában, hanem azért, mert alacsony szintű aminotranszferáz-emelkedésük van, klinikai tünetek és tünetek nélkül.

Néhány ilyen biopszia teljesen normális, és a patológus magabiztosan diagnosztizálhatja ezeket a biopsziákat. Sok ilyen biopszia azonban nem teljesen normális, csak kisebb, nem specifikus szövettani változásokkal jár. Például ezek a biopsziák néha percenként nem -rotrotizáló granulomákat tartalmaznak (1. ábra, A). Alacsony fokú gyulladás gyakran előfordul néhány portál traktusban, esetleg néhány plazma sejt vagy eozinofil jelenlétében (1. ábra, B), míg más portál traktusok teljesen normálisak lehetnek. Ritka nekrotikus hepatociták (1. ábra, C), törmelékkel terhelt makrofágok (1. ábra, D) és apró gyulladásos gócok (2. ábra, A) láthatók a lebenyes parenchymában. Néha fokális steatosis van (2. ábra, B). A hepatociták megnagyobbodhatnak és halványak lehetnek, és előfordulhat, hogy a hepatociták és sejtmagjaik méretei alkalmanként binukleátos sejtekkel változnak (2. ábra, C). Enyhe pericentrális sinusoidalis dilatáció lehet (2. ábra, D).

A, perces lobuláris granuloma. B, minimális, túlnyomórészt limfocita portális gyulladás, néhány eozinofil és plazma sejt mellett. C, egyetlen nekrotikus hepatocita. D, törmelékkel terhelt makrofágok kis csoportjai (hematoxilin-eozin, eredeti nagyítás × 400).

A, perces lobuláris granuloma. B, minimális, túlnyomórészt limfocita portális gyulladás néhány eozinofillel és plazma sejtekkel. C, egyetlen nekrotikus hepatocita. D, törmelékkel terhelt makrofágok kis csoportjai (hematoxilin-eozin, eredeti nagyítás × 400).

A, A lobularis gyulladás perces fókusza. B, Minimális steatosis. C, hipertrófiás májsejtek változó magmérettel és esetenként binukleációval. D, enyhe centrilobuláris szinuszos dilatáció (hematoxilin-eozin, eredeti nagyítás × 400 [A és B] és × 200 [C és D]).

A szakirodalom nagy része konkrét betegség-entitásokkal foglalkozik, és a tankönyveket általában a betegség kategóriái köré szervezik, és talán néhány bevezető fejezet tárgyalja a normálisat. Ez csak korlátozott számú szakirodalmat vagy tankönyvet tartalmaz arra vonatkozóan, hogy miként lehetne a legjobban kezelni a fent felsoroltakhoz hasonló kisebb rendellenességeket vagy rendellenességeket, de nincsenek olyan jelentős változások, amelyek segítenék a patológust egy konkrét diagnózis felállításában.

Mielőtt foglalkozna a diagnózis felállításával ezekben az esetekben, fontos megbeszélni néhány gyakori hibát, amelyet a patológusok elkövetnek e biopsziák kijelentkezésében. Hiányzik egy adott betegség-entitás, amelyhez esetet rendelhetne, de észreveszi, hogy ez nem teljesen normális, a patológus az esetet „enyhe krónikus hepatitiszként” vagy valami hasonlóként diagnosztizálhatja. Sajnos az ilyen diagnózis felállítása nem hasznos a klinikus számára; Az „enyhe krónikus májgyulladás” -nak nincsenek jelei, tünetei vagy specifikus kóros vagy laboratóriumi eredményei, szemben a tényleges betegségekkel, amelyek mindegyikével vagy azokkal rendelkeznek. Patológusként emlékeznünk kell arra, hogy elsődleges feladatunk tanácsadóként dolgozni, és tudásunkat és szakértelmünket felhasználni a klinikai ellátás irányításához, és az enyhe krónikus hepatitis diagnózisa nem nyújt hasznos információkat. Ezenkívül a hepatitis szó használata hamisan közölheti a klinikával, hogy betegség van, és a beteg szükségtelenül aggódik, vagy akár felesleges további vizsgálatoknak és/vagy kezelésnek vetik alá ennek eredményeként.

A biopszia aláírásakor egy másik kísértés a kisebb eredmények extrapolálása olyan lehetőségek felvetése érdekében, amelyekre nincs valós bizonyíték. Például egy patológus pozitív antinukleáris antitestet és 3 plazmasejtet láthat egy portális traktusban, valahol a májbiopsziában ezen tünetmentes, emelkedett transzaminázszintű betegek egyikétől, és ennek oka, hogy mivel az autoimmun hepatitis plazma sejtjei és autoantitestjei megemelkedett aminotranszferázokkal rendelkeznek, az autoimmun hepatitis lehetőségét fel kell vetni egy megjegyzésben. Bár óvatosnak és körültekintőnek tűnhet minden távoli lehetőséget felsorolni első pillantásra, ennek a kísértésnek is ellen kell állnia; ismét drága és felesleges kezelésnek és a további vizsgálatoknak vetik alá a beteget, lényegében semmilyen bizonyíték alapján.

Amikor az okos patológus nehéz biopsziával találkozik, és meg akarja határozni, hogyan lehet a klinikusnak a legjobban segíteni a beteg kezelésében, a következő logikus lépés az, hogy az irodalomban talál információkat, amelyek hasznosak lehetnek a diagnózis elősegítésében. Talán ezek a változások egy ismert betegséget jeleznek, vagy legalábbis differenciáldiagnózishoz vezetnek, amely néhány betegséget tartalmaz. Sajnos, amint arra már korábban utaltunk, még évtizedekig tartó szakirodalom és a hepatológiáról vagy a májpatológiáról évente írt számos kézirat ellenére sem létezik szinte semmilyen irodalom a krónikusan enyhén enyhe tünetmentes beteg szinte normális májbiopsziájának patológiájáról vagy klinikai jellemzőiről. emelkedett aminotranszferázok.

A szakirodalom legkorábbi említése a kohorsz klinikai és kóros jellemzőivel kapcsolatban, beleértve a normális közeli májbiopsziák jelentős részét is, Steigmann et al. 1 Ez a tanulmány 103 beteget követett biopszián „nemspecifikus (reaktív) hepatitis” diagnosztizálásával, függetlenül a biopszia indikációjától. A nem specifikus (reaktív) hepatitist nem specifikus gyulladásos folyamatként definiálták, fokális nekrózissal, granulocita vagy limfocita gyulladással, Kupffer-sejtek proliferációjával és legalább néhány akut vagy krónikus gyulladásos sejtvel a portális traktusban. Ezeket a megállapításokat általában tünetmentes betegek biopsziájában és alacsony szintű májenzimszint-emelkedésben észlelik, ami jelentős átfedést jelez a „nem specifikus (reaktív) hepatitiszként” diagnosztizált biopsziák és a majdnem normális májbiopsziákkal foglalkozó csoportunk között. A szerzők Hans Popper és Fenton Schaffner 2 a nem specifikus (reaktív) hepatitis 1957-es definícióját idézik a Liver: Structure and Function című tankönyvükben; leírásuk a tankönyvekben vagy az orvosi szakirodalomban tűnik a legkorábbinak, amely megkísérli az ismert klinikai májbetegséggel nem rendelkező betegek kisebb kisebb szövettani eredményeinek csoportosítását.

Hay és munkatársai, Mayo Clinic 1989-ben publikált kiadványa, még a hepatitis C vírus felfedezése előtt, kifejezetten megmagyarázhatatlan krónikus aminotranszferáz-emelkedéssel és tünetekkel nem rendelkező betegekre összpontosított, de a biopsziás eredmények a legtöbb esetben konkrét diagnózisokat tudtak biztosítani ezeknek a betegeknek. 47 beteg közül 34-en krónikus hepatitisben szenvedtek; ezek közül 16 cirrhotikus, 18 pedig magas anti-nukleáris vagy simaizom-ellenes antitesteket tartalmazott; a kézirat nem határozza meg, hogy ezek közül a biopsziák közül melyiknél volt autoimmun hepatitis. Feltehetően ezeknek a krónikus hepatitisben szenvedő betegek egy részének hepatitis C fertőzése is volt. A krónikus hepatitisz nélküli betegek közül 10-nek steatohepatitis, 3-nak pedig egyéb rendellenességei voltak.

Tíz évvel később, 1999-ben, immár a hepatitis C vírus ismeretében, Mathiesen és mtsai 4 közzétették a következő, tünetmentesen szenvedő, megmagyarázhatatlan aminotranszferáz emelkedéssel rendelkező betegek tanulmányát. Ez a vizsgálat 150 betegből álló csoportot követett, akik közül 5-nek normál szövettan volt a leírása, „kisebb, nem specifikus változásokkal”. A fennmaradó betegek közül 23-nál krónikus hepatitis C-t diagnosztizáltak; 75-nél steatosis, steatohepatitis vagy más feltételezett alkoholos májbetegség volt; 36-nál ismeretlen etiológiájú krónikus hepatitis volt, ebből 22 esetben enyhe volt.

Annak érdekében, hogy a lehető legjobban irányítsák a klinikusok kezelését az emelkedett aminotranszferáz-szinttel és tünetek nélkül szenvedő betegek biopsziáin, hasznos megérteni a májbiopsziához vezető döntéshozatali folyamatot. A Sleisenger és a Fordtran gyomor-bélrendszeri és májbetegségének 10. kiadásának 73. fejezetében egy folyamatábra található ennek a betegcsoportnak az értékelésére. Az első lépés a páciens előzményeinek áttekintése, beleértve a gyógyszerek listáját, valamint az alkohol- és illegális drogfogyasztást. Ha a kórelőzmény nem tár fel okot, a következő lépés a hepatitis vírus szerológiai vizsgálatának, a vas vizsgálata, valamint az autoimmun markerek és a májbetegség egyéb markereinek vizsgálata. A máj ultrahangja szintén hasznos a zsíros májbetegségek kizárása érdekében. Ha ezek a tesztek még mindig nem adnak választ, akkor végül csak azoknál a betegeknél végeznek májbiopsziát, akiknél az aminotranszferáz szintje a normál érték felső határának legalább kétszerese marad az egyébként negatív munka után.

A legutóbbi májpatológiai tankönyvek közül a legtöbb könyv legalább röviden foglalkozik a májbiopsziákkal, csak kisebb, nem specifikus változásokkal. Némi erőfeszítést igényel azonban ezeknek az információknak a megtalálása ezekben a könyvekben, és a figyelmet csak röviden szentelik ezeknek a közös biopsziáknak. A MacSween's Pathology of the Liver 6 legújabb kiadása (p966–967) összefoglalót tartalmaz a „nem specifikus reaktív hepatitisről”, ugyanazon entitásról, amelyet Popper és Schaffner 2 írt le több mint 60 évvel ezelőtti tankönyvükben. A leírás nagyjából megegyezik az évtizedekkel ezelőtti kezdeti leírással, bár van egy megjegyzés, hogy a hepatitis C vírust ki kell zárni. A szövettani jellemzők nagyrészt megegyeznek azoknál a tüneteknél szenvedő betegek májbiopsziáiban, akiknél emelkedett aminotranszferázok vannak, beleértve a fokális nekrózist, a májsejtek különböző méretű és alakú, valamint a változó portális krónikus gyulladásokat.

Bár a szövettani leírás hasonló, ezeknek a kisebb változásoknak nincsenek klinikai következményei, csak nem specifikusak. Steigmann és munkatársai 1965-ös tanulmányához hasonlóan 1 a biopsziák a klinikai forgatókönyvek eltérő csoportját foglalják magukban, ideértve, de nem kizárólagosan, az aminotranszferáz emelkedéssel járó tünetmentes betegeket. 1 Ismételten elmondható, hogy ez az entitás sok esetben teljesen más biopsziás indikációval fordul elő, mint például a májgyulladás megszüntetése, az elváltozás közelében bekövetkező változások a májtömeg biopsziás kísérleteiben, a közelmúltban lázas betegség és a gyulladás másutt a splanchnic ágyban. Összességében ez a fejezet hasznos szövettani leírást ad a szövettani entitásról, anélkül azonban, hogy bármilyen klinikai vonzata lenne.

Suriawinata és Thung májpatológiája: egy atlasz és tömör útmutató hasonló, de nem teljesen azonos megközelítést alkalmaz. 7 A nem specifikus reaktív hepatitis ismét hasonló megállapítások csoportját tartalmazza, mint azok a kisebb, nem specifikus változások, amelyeket gyakran észlelnek az emelkedett aminotranszferáz-szinttel rendelkező tünetmentes betegek biopsziáiban. Az entitást azonban elkülönítik a maradék májgyulladás eseteitől, a törmelékkel terhelt makrofágok kiemelkedő csoportjai jelzik a közelmúltbeli májelhalást. Klinikailag a szerzők a nem specifikus reaktív hepatitist társítják szisztémás betegséggel, kijelentve, hogy a biopsziák prognózisa és kezelése ezekkel a megállapításokkal az alapul szolgáló szisztémás betegség jellemzőitől függ. Ezért ez a meghatározás azokra a biopsziákra vonatkozik, amelyek szövettani eredményei hasonlóak lehetnek a szóban forgó biopsziánkhoz, de más klinikai kontextusban, ahol feltehetően valamilyen szisztémás betegség áll fenn, és nemcsak az ismeretlen jelentőségű emelkedett aminotranszferáz szint.

A nem specifikus reaktív hepatitis fenti definíciói és a kisebb szövettani változásokkal járó biopszia közötti különbség a klinikai kontextusban egy emelkedett aminotranszferáz-szinttel rendelkező tünetmentes betegnél a biopsziák utóbbi csoportjának nem mindig van gyulladása, ezért a hepatitis diagnózisa nem megfelelő.

Torbenson a máj biopsziás értelmezésének 8. harmadik kiadása teljes fejezetet szentel a „szinte normális májbiopsziának”. A fejezet finom, de még diagnosztikus rendellenességekkel rendelkező biopsziákat tartalmaz, valamint a kriptogén cirrhosis rövid leírását, amely megmagyarázhatatlan aminotranszferáz-emelkedett betegek biopsziáin is azonosítható. A szóban forgó kérdés szempontjából fontosabb, hogy a fejezet utolsó 2 oldalán egy rövid beszélgetés található, amely az emelkedett májenzimszintű tünetmentes betegek többnyire normális közelebbi májbiopsziáival foglalkozik, bár a megmagyarázhatatlan ascites betegeket is magában foglalja. Számos lehetséges klinikai asszociációt sorolnak fel, és ezek a betegek körülbelül felére vonatkoznak, és a májenzimek végül egy másik frakcióban normalizálódnak.

Lefkowitch 9 egyetlen bekezdést szentel ezeknek a biopsziáknak Scheuer májbiopsziás értelmezésének 9. kiadásában, „nem specifikus reaktív változások” címmel. A bekezdés olyan változásokat említ, amelyek magukban foglalják a Kupffer-sejtek hipertrófiáját, a fokális hepatocelluláris nekrózist, a steatózist, valamint a portális és a lobularis gyulladást. A szerző megjegyzi, hogy a klinikai információk segíthetnek megkülönböztetni a maradék akut hepatitist vagy az enyhe krónikus hepatitist azoktól a biopsziáktól, amelyeknél a szisztémás betegségek nem specifikus reaktív változásokat okoznak. Összességében ez a klinikai és szövettani összefoglaló felidézi a nem specifikus reaktív hepatitis diagnózisát, amelyet más szövegekben írtak le, azzal a kivétellel, hogy a hepatitis szót nem használják, mivel ezekben az esetekben nem mindegyiknél szerepel a hepatitis diagnózisához szükséges gyulladás.

A Consultant Pathology sorozat Májpatológiája című művében Jain és Kakar 10. fejezetében 10 áttekintik a májbiopsziák megközelítését, minimális vagy nem specifikus szövettani megállapításokkal. Ez egy hasznos fejezet az ilyen biopsziával szembesülő patológus számára, de a hangsúly elsősorban a finom, de diagnosztikus változásokkal járó betegségekre és a szisztémás betegségekre vonatkozik, amelyeknek kisebb a máj szövettani lelete. Ezen kívül van egy rövid szakasz a nem specifikus reaktív hepatitisről, amelyet a szisztémás betegségekre adott válaszként írnak le. Van egy rövid, de elég pontos megjegyzés, hogy ezek az esetek gyakran frusztrálóak, és egyetlen bekezdés foglalkozik azzal a ténnyel, hogy a biopszia néha nem magyarázza meg a májenzim-rendellenességek etiológiáját.

Egy érdekes megállapítás ezekben a különféle tankönyvfejezetekben és a biopsziákkal foglalkozó szakirodalom nagy részében az a megjegyzés, hogy hasonló biopsziákat gyakran tapasztalnak szisztémás betegségben szenvedő betegeknél. Ez minden bizonnyal igaz, és mivel a biopszia egykor gyakori része volt az ismeretlen eredetű láz kezelésének, ezeket az eseteket gyakrabban láttuk. Noha hasonló kisebb rendellenességek lehetnek ismeretlen eredetű lázas betegeknél és/vagy szisztémás betegség egyértelmű bizonyítékaival járó biopsziáknál, a klinikai forgatókönyv, a kezelés és a nyomon követés jelentősen eltér a csak biopsziás tünetek nélküli betegekétől az emelkedett aminotranszferáz-szint miatt. A fent áttekintett tankönyvek nem tartalmaznak hivatkozást, kivéve Popper és Schaffner által a nemspecifikus reaktív hepatitis 2-es definícióját 1957-ben, amikor ezek közül a biopsziák közül feltehetően ismeretlen eredetű láz volt a betegség, míg másokat tömeges elváltozás biopsziájára szántak.

Végül, 2017 szeptemberében Czeczok és munkatársai 11 tanulmányt tettek közzé, amely a normális és szinte normális májbiopsziák klinikai asszociációira és nyomon követésére összpontosított olyan betegeknél, akiknél kóros májenzimek vagy megmagyarázhatatlan ascites miatt biopsziát végeztek. 97 betegből álló kohorszukból csak 77-nek (79%) volt megemelkedett májenzimszintje, ami nem volt teljesen azonos azzal a forgatókönyvünkkel, amikor a biopszia tünetmentes páciensnél emelkedett transzaminázszintre vonatkozik. Ugyanakkor elegendő átfedés van ahhoz, hogy a tanulmány eredményei informatívak legyenek. A biopsziás betegek 70% -ánál találtak klinikai összefüggést egy szisztémás betegséggel, beleértve az autoimmun betegséget 18% -ban, érrendszeri betegségeket vagy ischaemiás eseményeket 13% -ban, metabolikus szindrómát 11% -ban, gyógyszeres hatásokat 8% -ban és gyomor-bélrendszeri gyulladásos betegségeket. a betegek 7% -ában. A betegek huszonnyolc százalékánál nem találtak klinikai összefüggést, és ezeknek a betegeknek körülbelül a felében a májenzimek normalizálódtak a nyomon követés során, míg a másik fele tartósan megemelkedett a májenzimekben, anélkül, hogy bármilyen betegségre utalna. A vizsgálatban csak a betegek 7% -ánál alakult ki krónikus májbetegség.

Összefoglalva, bár az elmúlt 6 ½ évtized korlátozott tankönyv- és szakirodalmi információkat készített a magas normális májbiopsziáról egy tünetmentes, magas transzaminázszinttel rendelkező betegnél, ezek az információk mind arra a következtetésre utalnak, hogy ez a biopszia nem jár semmilyen májbetegséggel. Szisztémás betegségben szenvedő betegeknél megfigyelhető, de ezeknek a betegségeknek más megállapításai vannak, és ezekben az esetekben nem a máj okozza a tüneteket. Más esetekben a májenzimek szintje emelkedik minden klinikai vagy kóros összefüggés nélkül, ami később normalizálódhat vagy nem. Mindezen helyzetekben ennek a biopsziának a jelentősége az, hogy nem diagnosztizál semmilyen májbetegséget, és nem vezet differenciáldiagnózishoz a többszörös májbetegség között. Az ezzel a biopsziával szembesült patológus egyszerű diagnózist tud nyújtani kommentárral vagy anélkül, megállapítva a jelentős rendellenességek hiányát, és megjegyezve, hogy csak kisebb, nem diagnosztikus változások vannak. Ez arról tájékoztatja a klinikust, hogy a beteget semmilyen májbetegség miatt nem kell megdolgozni vagy nyomon követni, és nyugalmat biztosít a betegnek, hogy nincs májbetegsége.