Minimálisan invazív vastagbél-műtét morbid elhízott betegeknél: valóban számít-e a méret?

Absztrakt

Háttér

Amint az elhízás egyre gyakoribbá válik, technikai kihívást jelent a minimálisan invazív colorectalis reszekciós műtét számára. Különböző tanulmányok vizsgálták az elhízott műtéti betegek klinikai eredményeit. A kórosan elhízott betegek (BMI ≥ 35) azonban egyre gyakoribbak. Ennek a tanulmánynak a célja a minimálisan invazív colorectalis műtéten átesett, kórosan elhízott betegek rövid távú műtéti kimenetelének vizsgálata és összehasonlításuk mindkét elhízott (30 ≤ BMI

A minimálisan invazív műtét (MIS) a fejlett világban a vastagbélbetegségek új szabványává vált, és olyan előnyei, mint a rövidebb kórházi tartózkodás, kevesebb műtét utáni fájdalom, a korai mobilizáció és a javított kozmézis, jól megalapozottak [1,2,3,4, 5,6]. Ezek az előnyök kulcsfontosságúak a magas kockázatú betegek csoportjainál, például a klinikailag elhízott betegeknél, akiknek a prezentációja egyértelműen számos társbetegséghez kapcsolódik, mint például a cukorbetegség és a szív- és érrendszeri betegségek, valamint a műtéti fertőzések és a tüdőembólia szenvedésének nagyobb kockázata [7]. Ennek alapján feltételezik, hogy a műtét kevésbé invazív megközelítése optimális lenne e betegcsoport számára [8].

Bár az elhízott betegek sokat nyerhetnek a vastagbél-műtét minimálisan invazív megközelítéséből, az elhízott betegeknél tapasztalt megnövekedett zsigeri zsír mennyiség növeli a műtét technikai nehézségeit [8]. Az elhízott betegeknél gyakran megvastagodott és túlzott omentum és mesentéria van, ami korlátozza a hozzáférést, torzítja a műtéti síkokat és problémás vérzést eredményezhet [9]. Vita tárgya, hogy a betegek e csoportjában tapasztalt fokozott technikai nehézségek magasabb átváltási arányhoz és rosszabb rövid távú eredményekhez vezetnek-e. Például tanulmányok vizsgálták az elhízott betegek rövid távú kimenetelét laparoszkópos colorectalis műtétek során, sok esetben alacsonyabb szintű rövid távú eredményeket jelentettek az elhízottaknál [10,11,12], míg mások hasonló eredményeket mutatnak be az elhízott és nem elhízott betegek között [13, 14].

Anyagok és metódusok

Három központból, kettő az Egyesült Királyságból és egy Portugáliából származó, egymást követő betegeket, akik 2006 és 2016 között minimálisan invazív colorectalis műtétet kaptak, a prospektív módon összegyűjtött adatbázisokból azonosították. Minden olyan beteget bevontak a vizsgálatba, akinek BMI-jéről számoltak be. A betegeket morbid elhízottak (BMI ≥ 35), elhízottak (30 ≤ BMI 2 teszt kategorikus változók, Kruskal – Wallis teszt nem paraméteres folytonos változók és egyirányú ANOVA kategóriába sorolták a paraméteres folytonos változók) kategóriába sorolták. P értékei

Eredmények

Összesen 1386 betegnél végeztek minimálisan invazív vastagbél-reszekciós műtétet egy-egy sebész minden vizsgálati helyről. Közülük 84 (6%) kórosan elhízott, 246 (18%) elhízott és 1056 (76%) nem elhízott.

Kiindulási jellemzők

A három csoport kiindulási jellemzőit az 1. táblázat foglalja össze. A betegek kiindulási jellemzői hasonlóak voltak az életkor, a diagnózis, az operáló sebész, a műtéti megközelítés és a T stádium tekintetében, de különböztek ASA fokozat, nem és műtét módja szerint.

A várakozásoknak megfelelően az ASA fokozat rosszabb volt a kórosan elhízott csoportban. Több nőbeteg volt a kórosan elhízott és kevesebb az elhízott csoportban a nem elhízott csoporthoz képest (kórosan elhízott és elhízott vs nem elhízott nőbetegek: 58,3% vs 38,6% vs 46,7%; o = 0,005). Az elhízott csoportban volt a legkevesebb sürgősségi műtéten átesett beteg, és a nem elhízott csoportban volt a legtöbb (kórosan elhízott vs elhízott vs nem elhízott: 2,4% vs 0,8% vs 3,9%; o = 0,045). A 3 csoportban végzett operatív eljárásokat a 2. táblázat foglalja össze.

Perioperatív jellemzők és eredmények

A három csoport perioperatív jellemzőit a 3. táblázat foglalja össze. A műtét ideje és a vérveszteség a három kohorszban különbözött (kórosan elhízott és elhízott vs nem elhízott: medián működési idő 185 vs 188 vs 170 perc), o = 0,000; medián becsült vérveszteség 20 vs 20 vs 10 ml, o = 0,003). A konverziós arány hasonló volt a három csoportban, az összes konverziós arány 1,2% volt (o = 0,251).

Műtét utáni klinikai és kóros eredmények

A műtét utáni klinikai eredmények (tartózkodás hossza, 30 napos visszafogadási arány, 30 napos újbóli operációs ráta, anasztomotikus szivárgási ráta, 30 napos mortalitási ráta) és kóros kimenetel (nyirokcsomó hozam és CRM clearance) között nem volt különbség. ) a három kohorsz között a 4. táblázatban összefoglalva.

Logisztikai és lineáris regresszióanalízis

Az egyváltozós logisztikai regresszióanalízis azt mutatta, hogy a BMI nem befolyásolta a konverziót, hogy a vizsgálat résztvevői számára megnyíljon. A többváltozós elemzésben ez még mindig így volt, amikor más klinikailag releváns tényezőket (életkor, ASA fokozat, műtét módja, diagnózis) igazítottak. A megállapításokat az 5. táblázat foglalja össze. Ezenkívül az egyváltozós logisztikai regresszióanalízis (6. táblázat) azt mutatta, hogy a BMI nem befolyásolta a morbiditást és a mortalitást. A többváltozós elemzésben ez még mindig így volt, amikor más klinikailag releváns tényezőket (életkor, ASA fokozat, műtét módja, diagnózis) igazítottak.

Gyenge, de szignifikáns összefüggés volt a BMI és az operációs idő között (Spearman's ρ = 0,182; o = 0,000). Az egyváltozós lineáris regresszióanalízis azt mutatta, hogy a BMI minden egységnyi növekedése esetén az operatív idő nagyjából 2 perccel nő (b = 2,243, 95% CI 1,524–2,962; o= 0,000). A többváltozós elemzésben ez még mindig így volt, amikor más klinikailag releváns tényezőket (ASA fokozat, műtét módja) vettek figyelembe (b = 2,295, 95% CI 1,554–3,036; o = 0,000). Az eredményeket a 7. táblázat foglalja össze. Az 1. ábra a BMI szóródási diagramját mutatja az operatív idővel szemben.

A BMI szórási diagramja az operatív idővel szemben

Alcsoportelemzések

35 ≤ BMI-vel rendelkező betegek

Vita

A kóros elhízás egyre gyakoribbá válik, és ennek a betegcsoportnak a műtéti eredményei további vizsgálatot indokolnak [15, 16]. Ebben a tanulmányban azt tapasztaltuk, hogy az elhízott és kórosan elhízott betegeknél a minimálisan invazív vastagbél-végbél műtét során tapasztalt fokozott technikai nehézségek magasabb operációs időket és vérveszteséget eredményeznek. Azonban a konverziós arány, a tartózkodás hossza, a 30 napos visszafogadás, a 30 napos újbóli operáció, az anasztomotikus szivárgás és a 30 napos halálozási arány hasonló volt a nem elhízott, elhízott és kórosan elhízott betegek között. Ezenkívül eredményeink azt mutatják, hogy a rákos betegeknél nem volt különbség a nyirokcsomó hozamában és a CRM (R0) clearance arányában a három kohorsz között. Ezenkívül a logisztikai regresszióanalízis során nem tapasztalták, hogy a BMI befolyásolja a konverziós arányt, a morbiditást és a mortalitást. Ezek a megállapítások megerősítik azt az érvet, hogy az operatív technika és a műtét utáni ellátás standardizálásával a minimálisan invazív műtét a kórosan elhízott és elhízottak számára biztonságos, megvalósítható és nem eredményez magasabb műtéti morbiditást.

Vizsgálatunk során azt találtuk, hogy az operatív idő és a becsült vérveszteség magasabb volt az elhízott és a kórosan elhízott csoportokban. Az elhízott és a kórosan elhízott csoportok operatív ideje és vérvesztesége azonban hasonló volt. Ez különbözik attól, amit vártunk, mivel a morbid elhízott betegek műtétjével járó növekvő technikai nehézségek várhatóan még hosszabb műtéti időket és magasabb vérveszteséget eredményeznek. Ezenkívül meg kell jegyezni, hogy bár statisztikailag szignifikáns, az operációs idő és a vérveszteség különbségei klinikailag nem szignifikánsak. Az elhízott és a kórosan elhízott csoportba tartozó betegek további 15 percet vettek igénybe, és további 10 ml vérveszteséget szenvedtek. Figyelembe véve a nem elhízottak medián operatív idejét 3 óránál hosszabb volt, az elhízott és kórosan elhízottnál tapasztalt hosszabb operatív idő és magasabb vérveszteség valószínűleg nem befolyásolja jelentősen a beteg klinikai kimenetelét, mivel eredményeink alapján.

Vizsgálatunk során azt tapasztaltuk, hogy a BMI ugyanolyan független tényező volt az operatív idő szempontjából, mint azt a lineáris regressziós analízis bizonyítja. Bár a tényleges összefüggés gyenge volt (ρ = 0,182), statisztikailag szignifikáns volt, és a lineáris regressziós elemzés azt mutatta, hogy a BMI egy egységének minden egyes növekedése esetén az operatív idő nagyjából 2 perccel nőtt. Nem mi vagyunk az első olyan tanulmány, amely igazolja, hogy a BMI független előrejelző tényező az operatív időre vonatkozóan, három korábban publikált tanulmány hasonló eredményeket mutat be [22,23,24], amelyek közül az egyik a kórosan elhízott (BMI ≥ 35) operációs idejét hasonlította össze betegek nem elhízott betegek számára [22].

Champagne és munkatársai nemrégiben publikált amerikai tanulmánya. az elhízás mértéke alapján megvizsgálta az elhízott, laparoszkópos kolektómiával rendelkező betegek eredményeit [26]. Ebben a vizsgálatban az elhízott betegeket három csoportba osztották (elhízottak, kórosan elhízottak és szuperhízottak), és kimenetelüket értékelték. Ez a kézirat arra a következtetésre jutott, hogy az elhízás súlyosságának növekedése korrelál a rosszabb perioperatív kimenetekkel. A bemutatott rövid távú eredmények (operatív idő, konverziós ráta, műtét utáni morbiditás és a tartózkodás hossza) többsége azonban hasonló az elhízott és a kórosan elhízott csoportok között, ezek a kimenetek csak súlyosbodnak a szuper-elhízott csoportban (BMI) ≥ 50). A kóros elhízás szempontjából eredményeik hasonlóak eredményeinkhez, nem mutatnak valós különbségeket a kórosan elhízott és elhízott betegek között. A szuper-elhízott csoportban bemutatott rosszabb rövid távú eredmények másodlagosak lehetnek a nagymértékben megnövekedett zsigeri zsírosságtól és a hasfal méretétől, tovább fokozva a műtét technikai bonyolultságát. Vizsgálatunkban a szuper-elhízott műtéti eredmények kiértékelését a kis minta nagysága miatt tiltották (n = 4).

Az adatok alcsoportjainak elemzése a jobb, a bal és a végbél reszekciói alapján széles körben hasonló eredményeket mutatott, mint a teljes kohorsz eredményei. Meg kell azonban jegyezni, hogy a rektális reszekciók esetében a visszafogási arány magasabb volt a kórosan elhízott csoportban, míg az elhízott és a nem elhízott csoportok esetében hasonló volt. Előfordulhat, hogy a kóros elhízásban (BMI ≥ 35) szenvedő betegeknél a végbél reszekciója még szűkebb kismedencei tér technikai kihívást jelent, amelyet egy meglehetősen nagy mesorectum foglal el, ami még nagyobb intraoperatív nehézségeket eredményezhet, ami magasabb morbiditást eredményez, amelyet egy magasabb visszafogadási arány. Ez azonban egy elszigetelt pozitív megállapítás, amelyet a logisztikai regresszió-elemzés nem erősített meg újra (az adatokat nem mutatjuk be).

A tanulmány fő erősségei a nagy mintaméret, az a tény, hogy két különböző ország három központjából gyűjtöttek adatokat, és az a tény, hogy mind a három részt vevő sebész ugyanazt a moduláris szabványosított operatív technikát követi. Ugyanakkor, mint minden kutatásnál, vannak olyan speciális korlátozások, amelyeket megfelelően el kell ismerni és el kell ismerni. Annak ellenére, hogy adatokat gyűjtöttek a prospektív módon összegyűjtött adatbázisokból, a tanulmányterv retrospektív jellegű volt. Azonban a prospektív módon karbantartott adatbázisokból történő adatgyűjtés minimalizálja a megfigyelési torzítást, és az összes egymást követő beteg szelekciós torzításának minimalizálása. Másodszor, a morbid elhízást a BMI ≥ 35-ként határoztuk meg az NIH konferenciának megfelelően [17]. Számos, a kóros elhízást vizsgáló tanulmány azonban a BMI 40-et határozza meg. Bár a ≥ 40-es BMI jobban lehetővé tenné számunkra az egyre növekvő BMI-nek a műtéti kimenetelre gyakorolt hatásának értékelését, csak kis számú beteg volt nálunk, amelynek BMI-értéke ≥ 40 (n = 20). 35 ≤ BMI-s betegek alcsoport-elemzése

Hivatkozások

Jayne DG, Thorpe HC, Copeland J, Quirke P, Brown JM, Guillou PJ (2010) Az Orvosi Kutatási Tanács CLASICC-tanulmányának ötéves nyomon követése laparoszkóposan segített versus nyílt műtét vastagbélrák esetén. Br J Surg 97: 1638–1645. https://doi.org/10.1002/bjs.7160

Kennedy RH, Francis EA, Wharton R, Blazeby JM, Quirke P, West NP, Dutton SJ (2014) A kolorektális rák hagyományos és laparoszkópos műtéteinek multicentrikus, randomizált, kontrollált, kontrollált vizsgálata fokozott gyógyulási programon belül: beiratkozás. J Clin Oncol 32: 1804–1811. https://doi.org/10.1200/JCO.2013.54.3694

Veldkamp R, Kuhry E, Hop WC, Jeekel J, Kazemier G, Bonjer HJ, Haglind E, Pahlman L, Cuesta MA, Msika S, Morino M, Lacy AM (2005) Laparoszkópos műtét és vastagbélrák nyílt műtéte: rövid távú randomizált vizsgálat eredményei. Lancet Oncol 6: 477–484. https://doi.org/10.1016/s1470-2045(05)70221-7

Van der Pas MH, Haglind E, Cuesta MA, Furst A, Lacy AM, Hop WC, Bonjer HJ, Fürst A, Lacy AM, Hop WC, Bonjer HJ, COlorectalis rák Laparoszkópos vagy Open Resection II (COLOR II) vizsgálati csoport (2013) ) Laparoszkópos versus nyílt műtét végbélrák esetén (COLOR II): randomizált, 3. fázisú vizsgálat rövid távú eredményei. Lancet Oncol 14: 210–218. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(13)70016-0

Kang S-BB, Park JW, Jeong S-YY, Nam BH, Choi HS, Kim D-HD-WDYD-WD-HYHWD-W, Lim S-BB, Lee T-GG, Kim D-HD-WDYD-WD -HYHWD-W, Kim JHJ-SSJH, Chang HJ, Lee H-SS, Kim SY, Jung KH, Hong YS, Kim JHJ-SSJH, Sohn DK, Kim D-HD-WDYD-WD-HYHWD-W, Oh JH (2010) Neoadjuváns kemoradioterápia után közepes vagy alacsony végbélrák esetén nyílt versus laparoszkópos műtét (COREAN-vizsgálat): egy nyílt, randomizált, kontrollált vizsgálat rövid távú eredményei. Lancet Oncol 11: 637–645. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(10)70131-5

Jeong S-YY, Park JW, Nam BH, Kim SYS, Kang S-BB, Lim S-BB, Choi HS, Kim D-HD-WDYDWDH, Chang HJ, Kim D-HD-WDYDWDH, Jung KH, Kim T- YY, Kang GH, Chie EK, Kim SYS, Sohn DK, Kim D-HD-WDYDWDH, Kim JHJ-SS., Lee HS, Kim JHJ-SS., Oh JH (2014) Nyílt versus laparoszkópos műtét végbél közepén vagy alacsony végbélrák neoadjuváns kemoradioterápia után (COREAN-vizsgálat): Egy nyílt, nem alacsonyabbrendűségű, randomizált, kontrollos vizsgálat túlélési eredményei. Lancet Oncol 15: 767–774. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(14)70205-0

Merkow RP, Bilimoria KY, McCarter MD, Bentrem DJ (2009) A testtömeg-index hatása a rák colectomia utáni rövid távú eredményekre. J Am Coll Surg 208: 53–61. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2008.08.032

Lascano C, Kaidar-Person O, Szomstein S, Rosenthal R, Wexner SD (2006) A laparoszkópos kolektómia kihívásai elhízott páciensben: áttekintés. Am J Surg 192: 357–365. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2006.04.011

Harr JN, Luka S, Kankaria A, Juo Y-YY, Agarwal S, Obias V (2017) Robotikus asszisztált vastagbél-műtét elhízott betegeknél: esethez illő sorozat. Surg Endosc Egyéb Interv Tech 31: 2813–2819. https://doi.org/10.1007/s00464-016-5291-1

He Y, Wang J, Bian H, Deng X, Wang Z (2017) BMI mint a laparoszkópos kolorektális műtét perioperatív kimenetelének előrejelzője: összehasonlító vizsgálatok összesített elemzése. Dis Colon Rectum 60: 433–445. https://doi.org/10.1097/DCR.0000000000000760

Fung A, Trabulsi N, Morris M, Garfinkle R, Saleem A, Wexner SD, Vasilevsky CA, Boutros M (2017) Laparoszkópos kolorektális rákos reszekciók elhízottaknál: szisztematikus áttekintés. Surg Endosc Egyéb Interv Tech 31: 2072–2088. https://doi.org/10.1007/s00464-016-5209-y

Yang T, Wei M, He Y, Deng X, Wang Z (2015) A zsigeri elhízás hatása a laparoszkópos kolorektális műtét eredményeire: metaanalízis. ANZ J Surg 85: 507–513. https://doi.org/10.1111/ans.13132

Ribas H, Zakeri Y, Nunes S, Murphy QM, Bhan J, Wexner C SD (2016) Az elhízás és a testtömeg-index hatása a laparoszkópos kolorektális műtét kimenetelére: szisztematikus szakirodalmi áttekintés. Dis 18 szín: O337 – O366. https://doi.org/10.1111/codi.13406

Khoury W, Kiran RP, Jessie T, Geisler D, Remzi FH (2010) A colectomia laparoszkópos megközelítése biztonságos a kórosan elhízott betegek számára? Surg Endosc Egyéb Interv Tech 24: 1336–1340. https://doi.org/10.1007/s00464-009-0770-2

Ogden CL, Carroll MD, Kit BK, Flegal KM (2012) Az elhízás prevalenciája az Egyesült Államokban, 2009–2010. Táplálás. https://doi.org/10.1001/jama.2014.6228

Hscic (2014) Az elhízás, a fizikai aktivitás és az étrend statisztikája Heal San Fr 1: 112. 978–1-84636-274-3

(1991) NIH konferencia. Emésztőrendszeri műtét súlyos elhízás esetén. Konszenzusfejlesztési konferencia testület. Ann Intern Med 115: 956–961

Miskovic D, Foster J, Agha A, Delaney CP, Francis N, Hasegawa H, Karachun A, Kim SH, Law WL, Marks J, Morino M, Panis Y, Uriburu JCP, Wexner SD, Parvaiz A (2015) Laparoszkópos szabványosítás végbélrák teljes mezorektális kivágása: strukturált nemzetközi szakértői konszenzus. Ann Surg 261: 716–722. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000000823

Hemandas A, Flashman KG, Farrow J, O’Leary DP, Parvaiz A (2011) A laparoszkópos vastagbél-műtét moduláris oktatása klinikai kompromisszumok nélkül maximalizálja a képzési lehetőségeket. Világ J Surg 35: 409–414. https://doi.org/10.1007/s00268-010-0837-1

Ahmed J, Panteleimonitis S, Parvaiz A (2016) Moduláris megközelítés az egyetlen dokkoló robot vastagbél-végbél műtéthez. J Vis Surg 2: 109–109. https://doi.org/10.21037/jovs.2016.06.07

Kehlet H, Wilmore DW (2002) Multimodális stratégiák a sebészeti kimenetel javítására. Am J Surg 183: 630–641