A műtét előtti, alacsony kalóriatartalmú étrend hatása a máj reszekciós eredményeire

Hwee Leong Tan

1 Hepatopancreatobiliary and Transplant Surgery Department, Szingapúr Általános Kórház, Szingapúr, Szingapúr;

Brian K. P. Goh

1 Hepatopancreatobiliary and Transplant Surgery Department, Szingapúr Általános Kórház, Szingapúr, Szingapúr;

2 Duke-NUS Graduate Medical School, Szingapúr, Szingapúr

Bevezetés

A máj reszekciója számos primer és szekunder májbetegség kezelésének sarokköve. Annak ellenére, hogy az operatív technikák és a műtéti technika az évek során fejlődött, a májreszekció Achilles-sarka továbbra is intraoperatív vérveszteség marad (1). A legújabb Cochrane hálózati metaanalízis, amely számtalan perioperatív intézkedést vizsgált (a kardiopulmonáris beavatkozásoktól az intraoperatív parenchymás transzkcióig és a hemosztatikus technikákig), amelyek célja az intraoperatív vérveszteség és a vértranszfúziós követelmények csökkentése a májműtét során, arra a következtetésre jutott, hogy a legjobb esetben alacsony minőségű bizonyíték áll rendelkezésre alacsony központi vénás nyomás és bizonyos vérzéscsillapító segédanyagok (oxidált cellulóz és fibrin tömítőanyagok) alkalmazása (2).

Érdeklődéssel olvastuk a legutóbbi randomizált, kontrollált vizsgálatot, amelyet Barth és mtsai publikáltak. egy rövid távú preoperatív étrend szerepének vizsgálata az intraoperatív vérzés csökkentésében a máj reszekciója során. Újszerű és frissítő szöget biztosít a probléma kezelésére, az intraoperatív stratégiákra összpontosító, már meglévő irodalommal (3) összevetve. Kétintézményi, sebész-vak, véletlenszerű, permutált blokk, randomizált, kontrollált vizsgálat (a kezelés helye szerint rétegezve), összehasonlítva az egyhetes alacsony kalóriatartalmú étrendet (diétacsoport) egy kontrollcsoporttal (diétás beavatkozások nélkül), Barth et al. az intraoperatív vérveszteség átlagosan 411 ml-es csökkenését mutatta a diétás csoportban (P = 0,02). A jelentett diétás beavatkozáshoz kapcsolódó egyéb másodlagos kimeneti eredmények az alacsonyabb intraoperatív vérátömlesztési követelmények irányába mutatnak tendenciát (a transzfúziót igénylő betegek 33% -a, szemben a betegek 53% -ával, a betegenkénti átlagos transzfúzió térfogata 138 vs. 322 ml, P 0,06), valamint a sebész szerint jelentősen javult a máj mobilizációja és manipulációja (átlagos Likert skála pontszám 1,8 vs. 2,9, P = 0,004).

E tanulmány fényében ebben a szerkesztőségben áttekintettük (I) az alacsony kalóriatartalmú étrend hatását a máj fiziológiai változásaira; (II) az ilyen fiziológiai változások lehetséges perioperatív hatása; (III) az alacsony kalóriatartalmú étrend klinikai alkalmazása és a betegek kiválasztása preoperatív beavatkozásként; és (IV) további kutatási irányok.

A máj fiziológiai változásai az alacsony kalóriatartalmú étrendre adott válaszként

Az alacsony kalóriatartalmú étrend fiziológiai hatása a májra a máj térfogatának kétszeres csökkenése és a máj steatosisának csökkenése. Ezeket a változásokat elsősorban a bariatrikus műtétek és az alkoholmentes zsírmájbetegségek (NAFLD) populációiban állapították meg (4-6).

A máj steatosisát a trigliceridek hepatocitákon belüli intracelluláris felhalmozódásaként definiálják, amely különböző állapotok következménye lehet, beleértve az alkoholos májbetegséget, a NAFLD-t, a vírusos hepatitist és a gyógyszerek vagy toxinok által kiváltott (beleértve a kemoterápiás szereket is) (6). A máj steatosisának csökkentése, és ennek következtében a steatohepatitis és cirrhosis kialakulásának kockázata elsődleges fontosságú a NAFLD területén, amelynél az életmód módosítása, beleértve a diétaterápiát, továbbra is a kezelés sarokköve (6). Míg a terápiás étrend széles választékát javasolták, bebizonyosodott, hogy rövid távú (kevesebb, mint egy hét) kalória-korlátozással is csökkenthető a máj steatosisának jelentős súlycsökkenés előtt (11,12).

Hatás a perioperatív kimenetelekre

Barth és mtsai. feltételezték azon elsődleges mechanizmusok egyikét, amelyek révén a műtét előtti, alacsony kalóriatartalmú étrendi rendszer hozzájárul a májreszekció során bekövetkezett intraoperatív vérveszteség csökkenéséhez a máj térfogatának csökkentésével, a máj manipulációjának javulásával. Míg a vizsgálat nem talált szignifikáns csökkenést a máj steatosisban alacsony kalóriatartalmú étrend mellett (bár elsősorban nem volt ennek feladata ennek tanulmányozása), elismerte, hogy nincs összhangban a kalória csökkentésének fent említett hatékonyságával a máj steatosis csökkenő hatására vonatkozó meglévő irodalommal. Megállapították, hogy az intraoperatív vérveszteség és a máj steatosis függetlenül kapcsolódik a megnövekedett posztoperatív morbiditáshoz és a máj reszekcióját követő rosszabb hosszú távú eredményekhez (13-18). A szerzők feltételezték, hogy a májkezelés javulása valószínűleg a hepatocita-glikogén elvesztésének volt köszönhető, ami a máj térfogatának csökkenését eredményezte. Fontos hangsúlyozni azt is, hogy a szerzők nem végeztek tényleges májméretet annak érdekében, hogy objektíven igazolják, hogy a májmennyiség tényleges csökkenése a máj manipulációjának javulását eredményezte.

Megállapították, hogy a máj reszekciója során végzett intraoperatív vérveszteség és vörösvértest-transzfúzió rosszabb eredményekkel jár (1,13,18). Rövid távon a posztoperatív morbiditási és mortalitási arányokról számoltak be, amelyek részben a vértranszfúziónak a befogadóra gyakorolt immunmoduláló hatásainak tulajdoníthatók (1,13,18). Hosszabb távon a neoplasztikus javallatok miatt végzett májreszekciót követően csökkent betegségspecifikus és teljes túléléssel járó összefüggésekről számoltak be (1,18).

Különösen a máj steatosisát (és a steatohepatitist) vizsgálták alaposan a kolorektális májmetasztázisok májreszekciójának összefüggésében, amelyről beszámoltak a megnövekedett morbiditás (beleértve a posthepatectomia májelégtelenség arányát), valamint a gyengébb általános és betegségektől mentes túlélési arány előrejelzőjéről 13-17). Ez részben azzal magyarázható, hogy a steatosis káros hatással van a máj mikrocirkulációjára, az iszkémiás sérülésekkel szembeni tolerancia és a jelentős parenchymás veszteséget követő regeneratív képességek (19). A steatosis további klinikai jelentőséggel bír a máj metasztesztektómia hátterében, amely gyakran fordul elő multimodalitásos kezelés, ideértve a szisztémás kemoterápiát is, amelyről kiderült, hogy steatózist és steatohepatitist indukál, ennek következménye a máj reszekció utáni morbiditási aránya (20).

Klinikai alkalmazás és beteg kiválasztása

A megállapított káros hatások fényében az intraoperatív vérveszteség és a máj steatosis következményei a máj reszekciója, valamint ezen rossz prognosztikátorok részleges javításának lehetősége preoperatív, alacsony kalóriatartalmú étrendi beavatkozások révén, hogyan alkalmazhatják ezt a sebészek a klinikai gyakorlatban a legjobban? A műtét előtti, alacsony kalóriatartalmú étrendi beavatkozások optimális páciens- és esetválasztásával törekedni kell a lehetséges előnyök maximalizálására (az intraoperatív vérveszteség és a máj steatosisának csökkentése szempontjából), ugyanakkor minimalizálni kell az ilyen étrendi rendszer esetleges káros hatásait.

Azok a betegek, akik az alacsony kalóriatartalmú preoperatív étrendből profitálhatnak a legnagyobb előnyökbe, valószínűleg azok, akik tükrözik azokat a betegcsoportokat, amelyekben ezek a kedvező fiziológiai májelváltozások megállapításra kerültek - elhízott, steatotikus májban szenvedő betegek, jelentős májelégtelenség nélkül (5,6). Visszatekintve, a Barth és munkatársai által végzett vizsgálatban az alacsony kalóriatartalmú preoperatív étrenddel járó máj steatosis csökkenésének hiányának lehetséges oka. viszonylag alacsony lehet (a bariatrikus populációkhoz képest) a kiindulási testtömeg-index (BMI), anélkül, hogy a máj steatosisának elõfordulási gyakorisága jelezné a vizsgálati populációt (3). Mint ilyen, a táplálkozási állapot és a máj steatosis alapértékelése körültekintő lenne, mielőtt alacsony kalóriatartalmú preoperatív étrendet alkalmaznának.

Megállapították, hogy az antropometriai paraméterek, mint például a BMI, korrelálnak a máj steatosis prevalenciájával, a NAFLD aránya a BMI-ben szenvedő betegek 65% -ának, illetve 85% -ának felel meg a BMI-vel 30,0–39,9 és ≥40,0 (21). A májműtétek során figyelembe veendő figyelmeztetés azonban az ascites zavaró hatása a BMI-re krónikus májbetegségben szenvedő betegeknél, akik adott BMI-tartománynak megfelelően alultápláltak lehetnek. Azok a betegek, akiknek már fennáll a májelégtelenségük, rosszul tolerálják az alacsony kalóriatartalmú étrendet a csökkent májglikogén-tartalékok és a csökkent glükóz homeosztázis miatt, és hajlamosabbak lehetnek az ilyen preoperatív étrendi beavatkozások káros hatásaira.

A radiológiai modalitások, mint például az ultrahang, a számítógépes tomográfia (CT) és a mágneses rezonancia képalkotás (MRI), hasznos kiegészítők az alap máj steatosis non-invazív értékelésében (21, 22). Különösen az MRI (különösen az MR proton-sűrűségű zsírfrakció és az MR spektroszkópia) jelent meg a választott nem invazív értékelési módszerként, amelyet széles körben alkalmaztak klinikai és kísérleti körülmények között, amikor a máj steatosisában bekövetkezett változásokat vizsgálták terápiás beavatkozásokra válaszul (22). ). A máj steatosisának értékelése a májbiopsziákon - az arany standard - azoknak a betegek számára fenntartható, akiknek egyéb indikációi vannak a preoperatív májbiopsziára (például a máj metasztázisának megerősítése), akik később májreszekción eshetnek át.

Összességében elmondható, hogy a máj steatosisban szenvedő és nem jelentős májelégtelenségben szenvedő, nem alultáplált betegek elméletileg a máj reszekciója előtt a legnagyobb valószínűséggel részesülnek az alacsony kalóriatartalmú étrendből. Az ilyen betegek, amint ezt a Barth és mtsai. amelybe csak a 25-nél nagyobb BMI-vel rendelkező betegek tartoztak, azok közé tartoznának azok, akik májmetasztázisban (leggyakrabban kolorektális májmetasztázisok esetén), epehólyagrákban és intrahepatikus cholangiocarcinomában szenvednek májreszekcióban (3).

Jövőbeli irányok

Köszönetnyilvánítás

Eredet: Ez egy meghívott cikk, amelyet Dr. Dali Sun (a Kunmingi Orvostudományi Egyetem második kapcsolt kórháza, Kunming, Kína) szakosztályunk szerkesztője készített.