A nagy súlycsökkenések hatása a mért és becsült veseműködésre

Absztrakt

Háttér

Amikor a betegek nagy súlycsökkenést tapasztalnak, az izomtömeg befolyásolhatja a plazma kreatinin (pCr) változását. A becsült GFR (eGFR) MDRD és CKD-EPI egyenletei tartalmazzák a pCr-t. Feltételeztük, hogy a nagy súlycsökkenés csökkenti az izomtömeget és a pCr-t, ami az eGFR (kreatinin-alapú egyenletek) növekedését okozza, míg a mért GFR (mGFR) és a cystatin C-alapú eGFR nem befolyásolja, ha a testfelülethez igazítják.

Mód

Prospektív, 19 beteget magában foglaló intervenciós vizsgálat. Mindannyian részt vettek egy alapszintű látogatáson a gyomor bypass műtét előtt, majd a műtét után hat hónappal. Az mGFR-t négy órán keresztül értékeltük az 51 Cr-EDTA plazma-clearance-ben. A GFR-t négy egyenlettel becsültük meg (MDRD, CKD-EPI-pCr, CKD-EPI-cysC és CKD-EPI-pCr-cysC).

DXA-vizsgálatokat végeztek a kiinduláskor és a műtét után hat hónappal a sovány végtag tömegének változásainak mérésére, az izomtömeg helyettesítőjeként.

Eredmények

A betegek (átlag ± SD) 40,0 ± 9,3 évesek voltak, 14 (74%) nő és 5 (26%) 2-es típusú cukorbetegség volt, a kiindulási súly 128 ± 19 kg, a testtömeg-index 41 ± 6 kg/m2 és az abszolút mGFR 122 ± 24 ml/perc. A műtét után hat hónappal a fogyás 27 (95% CI: 23; 30) kg volt, az mGFR 9-gyel (−17; −2) csökkent 122 ± 24-ről 113 ± 21 ml/percre (o = 0,024), de az aktuális testfelületre (BSA) korrigálva az mGFR 2 (–5; 9) ml/perc/1,73 m 2 (o = 0,52). A CKD-EPI-pCr 12 (6; 17), az MDRD 13 (8; 18) növekedéssel emelkedett (o 2 (o = 0,51). A sovány végtag tömegét 3,5-gyel csökkentették (−4,4; −2,6; o 2 = 0,28, o = 0,032).

Következtetések

Próba regisztráció

ClinicalTrials.gov, NCT02138565. A regisztráció időpontja: 2014. március 24.

Háttér

Fontos a glomeruláris filtrációs ráta (GFR) pontos értékelése, mind a vesebetegség progressziójának értékelése, mind a beavatkozás vesefunkcióra gyakorolt hatásának figyelemmel kísérése, valamint a gyógyszeradagolás és a betegtanácsadás tájékoztatása érdekében. A vese működésének optimális mérési módszerei elhízás esetén vagy hosszirányban a súlyváltozás esetén bizonytalanok.

Feltételeztük, hogy a nagy súlycsökkenés csökkenti az izomtömeget (a karcsú végtagok tömegét) és a plazma kreatinint, ami az eGFR (kreatinin-alapú egyenletek) növekedéséhez vezet, míg az mGFR és a cystatin C-alapú eGFR nem lesz hatással, ha a testfelület változásához igazodik. (BSA).

Mód

A résztvevők és a tanulmányterv

Ez a prospektív, nyílt intervenciós vizsgálat 23 elhízott beteget vont be, akiket RYGB-re terveztek a dániai Hvidovre Egyetemi Kórházban. Három betegnél soha nem hajtották végre a műtétet, és egy beteg nem volt hajlandó részt venni a műtét utáni látogatáson. Ezért összesen 19 beteg fejezte be a vizsgálatot. A 2-es típusú cukorbetegséget a WHO kritériumai szerint diagnosztizálták.

A betegeket 2014 márciusától vették fel, és a tanulmány 2016 júniusában fejeződött be.

A vizsgálat felépítését az 1. ábra szemlélteti. A betegek a tervezett RYGB-t megelőző két héten belül részt vettek az alaplátogatáson, és az utánkövetési látogatást az RYGB után hat hónappal (± 2 hét) hajtották végre.

A vizsgálati protokollt a regionális etikai bizottság hagyta jóvá, és a Helsinki Nyilatkozat szerint készült. Minden beteg írásos tájékozott beleegyezést adott a vizsgálati eljárás megkezdése előtt. A vizsgálatot a ClinicalTrials.gov webhelyen regisztrálták az NCT02138565 azonosítóval. A két tanulmányhoz kapcsolódó látogatást a dániai Gentofte-i Steno Diabetes Center-ben, az RYGB-t pedig a dániai Hvidovre-i Hvidovre Egyetemi Kórházban hajtották végre, az előzőekben leírtak szerint [5].

Az elsődleges cél a nagy súlycsökkenés hatásának felmérése volt a mért GFR-re (51 Cr-EDTA plazma clearance) és a becsült GFR-re (a plazma kreatinin vagy a cystatin C alapján különböző egyenletek alkalmazásával). Másodszor felmértük a testösszetételre gyakorolt hatást (DXA-szkenneléssel), hogy ezeket a változásokat összefüggésbe hozzuk a vesekimenetesség változásával.

Eredménymérések

A vesefunkciót (mGFR) és az extracelluláris térfogatot a plazma 51 Cr-EDTA clearance négy órás mérése során szokásos módszerekkel értékeltük [6]. 51 A Cr-EDTA-t a RYGB-t megelőző két héten belül és a műtét után hat hónappal (± két hét) végeztek.

Jelen tanulmányban az mGFR-t két megközelítés képviselte: 1) abszolút mGFR, ahol az mGFR-t nyers mGFR-ként (ml/perc) mutattuk be, és 2) mGFR-t korrigáltuk az egyidejű testfelületre (BSA): BSA-korrigált mGFR (ml)/perc/1,73 m 2).

A BSA becsléséhez a Du Bois és Du Bois képletet használtuk [7].

Az IDMS nyomon követhető plazma kreatinint enzimatikus Creatinine Plus módszerrel elemeztük (Vitros 5600, Ortho Clinical Diagnostics, Illkirch Cedex, Franciaország). A standardizált plazma cisztatin C-t a Cobas 8000®-en (Roche Diagnostics, Indianapolis, IN) elemeztük.

A becsült GFR-t négy egyenlettel számoltuk:

1) Kreatininegyenlet (MDRD 1999): MDRD eGFR [2]; 2) Kreatininegyenlet (CKD-EPI 2009): CKD-EPI-pCr eGFR [3]; 3) Cystatin C egyenlet (CKD-EPI 2012): CKD-EPI-cysC eGFR [8]; és 4) Kreatinin-cisztatin C egyenlet (CKD-EPI 2012): CKD-EPI-pCr-cysC eGFR [8].

A testösszetétel DXA-méréseit minden betegnél elvégeztük a kiinduláskor és a műtét után hat hónappal a Hologic Discovery A 82800-A sorozatú (Hologic, Bedford, MA, USA) alkalmazásával.

A következő paramétereket kaptuk: sovány testtömeg (kg), sovány végtagtömeg (kg), zsírtömeg (kg) és zsírtömeg (%). A sovány végtagtömeget a vázizomtömeg legjobb helyettesítő mércéjének tekintik, és a végtagok teljes nem csontos és zsírmentes sovány tömegének számították ki: a bal kar sovány tömege + a jobb kar sovány tömege + a sovány bal láb tömege + sovány a jobb láb tömege [9].

A vizelet albumin-kreatinin arányát (UACR) három egymást követő reggeli vizeletminta geometriai átlagaként számítottuk kiinduláskor és a műtét után hat hónappal.

Huszonnégy órás vérnyomást végeztek a kiinduláskor és hat hónappal a műtét után a BPro (HealthStats, Szingapúr) óraszerű eszközzel, amely rögzíti a sugárirányú pulzus hullámvisszaverődést és kiszámítja a brachialis 24 órás BP-t. A BPro-t cukorbetegeknél validálták, és megfelel az Európai Társaság a magas vérnyomásban és az Orvosi Műszerek Fejlesztéséért Egyesület szabványainak [10, 11]. A szisztolés és a diasztolés vérnyomás és a pulzus átlagát kiszámoltuk a 24 órás összes leolvasás alapján. Csak 24 órás vérnyomás-felvételeket használtak naponta ≥ 20, éjszaka pedig ≥ 7 leolvasással. Az egyik felvétel hiányos volt, és az elemzés céljából elvetették.

A reggeli foltminták vizeletalbumin-koncentrációját turbidimetrikus immunvizsgálattal (Vitros 5600, Ortho Clinical Diagnostics, Illkirch Cedex, Franciaország) analizáltuk.

Statisztikai analízis

Az eredményméréseket átlagként (SD), a ferde adatokat (UACR) geometriai átlagként (IQR) mutatjuk be, és elemezzük a log-transzformáció után.

Az eredménymérések változását a kiindulási szinttől a műtét után hat hónappal elemeztük, és a párosított minták t-tesztjeivel hasonlítottuk össze.

Az eredménymérések változásainak összefüggéseit lineáris regressziós modellekkel értékeltük. A modellek által magyarázott variabilitás arányát a következőként mutatjuk be R 2. A vizsgálat feltáró jellege miatt nem végeztek teljesítményszámítást, azonban egy korábbi kapcsolódó tanulmány alapján arra számítottunk, hogy összesen 20 alany elegendő lesz [12].

Kétoldalas o-értékek

Eredmények

Alapvető demográfia

A betegek (átlag ± SD) 40 ± 9 évesek voltak, 14 (74%) nő volt, 5 (26%) pedig 2-es típusú cukorbetegségben szenvedett. Az alapsúly 128 ± 19 kg, a testtömeg-index 41 ± 6 kg/m 2, az abszolút mGFR 122 ± 24 ml/perc és a CKD-EPI-pCr eGFR 93 ± 18 ml/perc/1,73 m 2. Hat beteg kapott vérnyomáscsökkentő kezelést a kiinduláskor, és a vizsgálat során nem írtak elő változást.

A vese kimenetelének mérése

Az RYGB után hat hónappal az abszolút GFR átlagosan 9-gyel csökkent (95% -os konfidenciaintervallum: 2; 17; o = 0,021) ml/perc, míg a BSA-val korrigált GFR 2-vel nem változott (-5; 9; o = 0,52) ml/perc/1,73 m 2 (1. táblázat).

A plazma kreatinin értéke 9-gyel csökkent (5; 14; o 2, a CKD-EPI-pCr eGFR 12-gyel nőtt (6; 17; o 2, és a CKD-EPI-pCr-cysC eGFR változatlan volt 5-tel (-0,5; 10; o = 0,074) ml/perc/1,73 m2. A CKD-EPI-cysC eGFR 2-vel nem változott (-8; 4; o = 0,51) ml/perc/1,73 m2. A plazma karbamid 0,7-gyel csökkent (-1,3; -0,02; o = 0,043) mmol/l és az UACR 23-mal csökkent (-35; -9; o = 0,005)%, míg az extracelluláris térfogat változatlan volt (o = 0,99) (1. táblázat).

A testsúlycsökkenés és a testösszetétel kimenetele

Hat hónappal azután, hogy a RYGB súlya átlagosan 27-gyel (23; 30; o 2. A sovány végtag tömegét 3,5 kg-mal csökkentették (−4,4; −2,6; o 2. táblázat: DXA kimeneti mérőszámok

Lineáris összefüggések

A kiinduláskor a BSA-val korrigált mGFR szignifikánsan korrelált a plazma kreatininnel és a GFR összes becslésével (R 2 ≥ 0,25, o ≤ 0,029), kivéve az MDRD-t (o = 0,093). Az RYGB után a BSA-val korrigált mGFR korrelált a plazma kreatininnel és a GFR összes becslésével (R 2 ≥ 0,34, o ≤ 0,011). A BSA-val korrigált mGFR változása korrelált a plazma kreatinin és az MDRD eGFR változásával (R 2 = 0,24, o ≤ 0,048), és nem más vesemértékek változásával.

A sovány végtag tömeg a kiinduláskor szignifikánsan korrelált a plazma kreatininnel (R 2 = 0,28, o = 0,025) és RYGB után (R 2 = 0,37, o = 0,010). A sovány végtagi tömeg változása korrelál a plazma kreatinin változásával (R 2 = 0,28, o = 0,032) és az UACR változásával (R 2 = 0,28, o = 0,034).

A sovány testtömeg a kiinduláskor szignifikánsan korrelált a plazma kreatininnel (R 2 = 0,32, o = 0,012) és RYGB után (R 2 = 0,42, o = 0,004). A sovány testtömeg változása korrelál az UACR változásával (R 2 = 0,38, o = 0,011), és nem a plazma kreatinin változásával vagy más veseméréssel (o ≥ 0,38).

Vita

Ebben a prospektív beavatkozási vizsgálatban, amely a Roux-en-Y gyomor bypass műtétével kapott gyors és nagy (átlagosan 27 kg) súlycsökkenés hatásait vizsgálta, az abszolút mGFR csökkenését találtuk, míg a BSA-val korrigált mGFR változatlan. A plazma kreatininszintje csökkent, ami a kreatinin-alapú eGFR (MDRD és CKD-EPI) növekedését okozta, míg a cystatin C-alapú eGFR változatlan volt (mindezt a BSA-hoz igazítva). A vékony izomtömeg helyettesítő mértéke, a sovány végtagok tömege átlagosan 3,5 kg-kal csökkent, és ez magyarázhatja a plazma kreatinin csökkenését, mivel szignifikáns összefüggést találtunk ezen változások között.

Összességében vita tárgyát képezik a veseműködés mérésének optimális módszerei elhízott személyeknél és a súlyváltozás után, de még mindig meghatározatlanok. Jelen tanulmány célja annak jobb megértése volt, hogy a nagy súlycsökkenés miként méri és becsüli a veseműködést. A tanulmány hipotézise az volt, hogy a kreatinin-alapú eGFR változása eltér az mGFR változásától, mivel a nagy súlycsökkenés a plazma kreatininszintet befolyásoló izomtömeg csökkenéséhez vezet, anélkül, hogy befolyásolná a BSA-val korrigált mGFR-t. Elsődleges eredményeink az voltak, hogy az abszolút mGFR csökkent, a BSA-val korrigált mGFR és a cystatin C-alapú eGFR nem változott, míg a kreatinin-alapú eGFR nőtt az átlag 27 kg-os súlycsökkenés után. Robusztus módszerek alkalmazásával a testösszetétel meghatározására be tudtuk mutatni, hogy az izomtömeg változásai korrelálnak a plazma kreatinin változásával. Ez azt sugallja, hogy a vesefunkció időbeli változásainak nyomon követésére nagy súlycsökkenést szenvedő betegeknél a cystatin C-alapú GFR-becslések hasznosabbak lehetnek.

Jelen tanulmányunk kiterjeszti a bariatrikus műtét mGFR-re gyakorolt hatásait vizsgáló korábbi tanulmányokat. Az mGFR-t normál vagy supranormális vesefunkciójú betegeknél vizsgáló vizsgálatokban az abszolút mGFR szignifikánsan csökkent, míg a BSA-val korrigált mGFR egy évvel a műtét után változatlan volt [13, 27]. Jelen tanulmányban megerősíthetjük ezeket a megállapításokat és a hiperfiltrálással (alaphelyzetben mGFR> 130 ml/perc) szenvedő alanyok részelemzésében., n = 5) Az mGFR szignifikánsan, 24 ml/perc-rel csökkent (az adatokat nem mutatjuk be). Ez azt szemlélteti, hogy a bariatrikus műtét GFR-csökkentő hatása kifejezettebb azoknál az egyéneknél, akiknél az mGFR szupranormális kiindulási szintje van. Felvetődött, hogy az abszolút mGFR csökkenése a glomeruláris hiperfiltráció felbontása, amely csökkent intraglomeruláris nyomást és vesekárosodást eredményezhet [13, 27, 28].

Egy nemrégiben végzett vizsgálatban 985 bariatrikus műtéttel kezelt beteg és 985 egyeztetett kontroll vett részt. Arra a következtetésre jutottak, hogy a bariatrikus műtéten átesett betegeknél az eGFR-csökkenés ≥30% -kal 58% -kal, a szérum kreatinin-szint megduplázódásának 57% -kal alacsonyabb kockázata volt, vagy végstádiumú vesebetegség kialakulása a kontrollokkal összehasonlítva. Megjegyzendő, hogy a végstádiumú vesebetegség csak nyolc műtéti és tíz nem műtéti betegnél fordult elő, ami azt jelzi, hogy a vese kimenetelének döntő többsége a kreatinin szintjén alapult [29]. Míg a tanulmány jól megtervezett és értékes információkat szolgáltatott, amelyeknek jelentős klinikai vonatkozásai voltak, a fő korlátozás a kreatinin alapú eGFR alkalmazása a vesekimenetel meghatározásához, amint ezt maguk a szerzők is kiemelték. Vizsgálatunkban a plazma kreatinin szintje kettő kivételével minden betegnél csökkent, valószínűleg az izomtömeg csökkenésével magyarázható. Megállapítottuk, hogy az abszolút mGFR és a kreatinin alapú eGFR ellentétes irányba változik az RYGB után. Annak eldöntése érdekében, hogy a bariatrikus műtét csökkenti-e a vesekárosodás kockázatát, a cystatin C-alapú eGFR lehet megfelelőbb intézkedés.

Erősségek és korlátozások

Ennek a tanulmánynak az erősségei között szerepel a prospektív tervezés és a robusztus módszerek alkalmazása a vesefunkció és a testösszetétel változásainak meghatározására az RYGB után. A korlátozások közé tartozik a kis mintaméret és egy nem műtéti kontrollcsoport hiánya, összehasonlítható súlycsökkenéssel. Ennek eredményeként nem tudjuk kizárni, hogy eredményeinket nem kifejezetten a vesekimenetesség RYGB-vel kapcsolatos változásai okozzák.

Következtetések

A jelentős súlycsökkenések az abszolút mGFR csökkenésével járnak, ami tükrözheti a glomeruláris hiperfiltráció felbontását, míg a testfelülethez igazított mGFR nem változott. A plazma kreatininre alapozott GFR-becslések túlértékelik a vesefunkciót, amely valószínűleg az izomtömeg változásai miatt következik be, míg a cisztatin C-alapú becslések nem változnak. Eredményeink fontos következményekkel járnak mind a klinikusok, mind a kutatók számára, és jobban megismerik a glomeruláris szűrési sebesség fiziológiáját, és hangsúlyozzák a plazma kreatinin alkalmazásának korlátait az elhízás és a súlyváltozások nyomán.

Rövidítések

Testfelület

Krónikus vesebetegség epidemiológiai együttműködés