A policisztás petefészek szindróma kezelési lehetőségei

Ahmed Badawy

1 Szülészeti és Nőgyógyászati Tanszék, Mansoura Egyetem, Mansoura, Egyiptom;

Abubaker Elnashar

2 Szülészeti és Nőgyógyászati Tanszék, Benha Egyetem, Benha, Egyiptom

Absztrakt

Bevezetés

Ebben az áttekintésben a PCOS különböző aspektusainak kezelésének korszerű állását tárgyaljuk, az anovulációtól a hiperandrogenizmusig, különös hangsúlyt fektetve a kialakulóban lévő új kezelési módokra, például az alternatív terápiára.

A PCOS diagnózisa

A PCOS klinikai megnyilvánulása az enyhe menstruációs rendellenességtől a reproduktív és metabolikus funkciók súlyos zavaráig terjed. A PCOS-ban szenvedő nők hajlamosak a 2-es típusú cukorbetegségre vagy szív- és érrendszeri betegségek alakulnak ki. Ezen betegek alacsony termékenységében szerepet játszanak az anovuláció, a korai vetélés fokozott kockázata és a késői szülészeti szövődmények. A klinikai megnyilvánulások közé tartoznak a menstruációs rendellenességek és a hiperandrogenizmus jelei. Noha nem univerzális és nem része a definíciónak, az inzulinrezisztencia és az elhízás is rendkívül gyakori kísérője ennek a szindrómának.4 Ez a fenotípusos nem uniformitás és a megjelenés változékonysága megnehezítette a szindróma meghatározását.

Asztal 1

Szervezet/csoportÉvKritériumok

Nemzeti Egészségügyi Intézetek	1990	A hiperandrogenizmus és a krónikus anovuláció egyaránt
Rotterdami Európai Társaság az Emberi Reprodukcióért/American Society of Reproductive Medicine által támogatott PCOS konszenzus műhelycsoport	2003	A következő állapotok közül kettő: hiperandrogenizmus, krónikus anovuláció, policisztás petefészek6
Androgénfelesleg Társaság	2006	Hiperandrogenizmus és petefészek-diszfunkció (beleértve a ritka vagy szabálytalan ovulációt vagy anovulációt) és/vagy a policisztás petefészek7

Rövidítés: PCOS, policisztás petefészek szindróma.

Úgy tűnik, hogy a PCOS-ban szenvedő ovulációs nők kevésbé inzulinrezisztensek, mint a PCOS-val rendelkező anovulációs nők; 8 Továbbá egy 2007-ben publikált tanulmány szerint a PCOS-ban, 9 krónikus anovulációban és normális androgénszintben szenvedő nők nem inzulinrezisztensek. Ezek a megfigyelések korlátozzák a rotterdami kritériumok hasznosságát, és ennek megfelelően az Androgénfelesleg Társaságának (AES) szakértői testülete azt javasolta, hogy a PCOS-t az androgénfelesleg rendellenességének kell tekinteni, és az NIH diagnosztikai kritériumait kell alkalmazni.7 Az AES azt is javasolta, hogy a hiperandrogenizmusban, PCOS-ban és ovulációs ciklusban szenvedő nőket PCOS-fenotípusúnak kell tekinteni; így a hiperandrogenizmus és a ritka vagy szabálytalan ovuláció, valamint a hiperandrogenizmus, a rendszeres ovuláció és a PCOS megfelel az AES kritériumainak a PCOS számára.

A PCOS kezelése

A PCOS-ban szenvedő nők kezelése a tünetektől függ. Ezek lehetnek ovulációs diszfunkcióval kapcsolatos meddőség, menstruációs rendellenességek vagy androgénnel kapcsolatos tünetek.

Súly csökkentés

Bizonyos bizonyítékok vannak arra vonatkozóan, hogy a PCOS-szal kapcsolatos hiperandrogenizmus a központi elhízást magas derék/csípő arány mellett, a testtömeg-indextől (BMI) függetlenül okozza. Megalapozott, hogy az elhízás anovulációval, vetéléssel vagy késői terhességi szövődményekkel (például pre-eclampsia és terhességi cukorbetegség) társul. 10,11 Az elhízást a PCOS-ban szenvedő nők 35–60% -ában észlelik, és ez a terhesség hiányával függ össze. vagy késleltetett válasz a különböző kezelésekre, például a klomifén-citrátra (CC), a gonadotropinokra és a diatermia műtéti kezelésére laparoszkóppal.12

A súlycsökkenés javítja az endokrin profilt, és növeli az ovuláció és a terhesség valószínűségét. A menstruációs ciklusok normalizálódása és az ovuláció mérsékelt súlycsökkenéssel, akár a kezdeti súly 5% -áig is előfordulhat.13 A testsúlycsökkenés nemcsak a keringő androgén- és glükózszintet, hanem az ovulációt és a terhességet is javíthatja az elhízott, PCOS-ban szenvedő nőknél; a fogyás azonban csak azoknak ajánlott, akik túlsúlyosak és testtömegük meghaladja a 25–27 kg/m 2 -t. Az elhízás kezelése magában foglalja az életmód (étrend és testmozgás), valamint az orvosi és sebészeti kezelés módosítását. Mindezeket a kezeléseket a prekoncepciós időszakban kell elvégezni, és nem a reprodukciós terápiákkal együtt.

Az elhízott PCOS-betegek számára javasolt étrend alacsony kalóriatartalmú, csökkentett szénhidrát-bevitel mellett, és ezeknek a diétáknak bármilyen formája 5–10% -os veszteséget eredményezhet a petefészek működésének helyreállításához ezeknél a betegeknél. 2005-ben Reaven azt javasolta, hogy az alacsony zsírtartalmú étrend csökkentse a hiperinzulinémiát, ami javítja az anyagcsere hatást

Gyakorlat

Számos tanulmány megkísérelte megállapítani a testmozgás szerepét az elhízott PCOS-betegek kezelésében.15 Egyik sem talált szignifikáns különbséget, ha összehasonlítottuk a testgyakorlással járó vagy nem kapcsolódó különböző étrendeket, bár ezeknél hosszabb súlycsökkenés fenntartási idő társult. betegek. A fizikai aktivitás növelése ajánlott a PCOS-betegek számára, bár ez gyakran korlátokat jelent.16 Az edzés optimális típusát, időtartamát és gyakoriságát illetően hiányosak a tudás.

Bariatrikus műtét

A közelmúltban a bariatrikus műtétet szorgalmas elhízottak súlycsökkentési stratégiájaként támogatták. Ezenkívül, ha diétával és testmozgással spontán fogyás nem érhető el, bariatriás műtét ajánlható. Két elsődleges megközelítést, a restriktív és kombinált restriktív, és felszívódási zavarokat, az állítható gyomorszalagot és a Roux-en-Y gyomor bypass-t szokták végrehajtani. Nem meglepő, hogy 17 nőben, akiknek PCOS-ja és átlagos BMI-értéke 50,7 kg/m 2 volt, a bariatrikus műtétek átlagosan 41 ± 9 kg-os fogyást eredményeztek 12 hónap alatt, és javultak az ovuláció, az inzulinrezisztencia, a hiperandrogenizmus és a hirsutizmus.17 A 12 betegcsoportból álló PCOS-betegek nyomon követésére a bariatrikus műtét után kóros elhízás esetén a rendszeres ciklusok mindegyike helyreállt. 17 Megjegyzendő, hogy a bariatriás műtéten átesett nőknél fokozottabb a táplálkozási hiányosságok kockázata, beleértve a fehérjét, a vasat, a B12-vitamint, folát, D-vitamin és kalcium; azonban nincs egyetértés az optimális táplálkozási szűrés és kiegészítés tekintetében.

Peteérés indukció

A PCOS-ban az anovuláció alacsony FSH-koncentrációkra és az antrális tüsző növekedésének leállítására vonatkozik az érés utolsó szakaszában. Az LH, az androgének és az inzulin külön-külön vagy együttesen közvetlen vagy közvetett szerepet játszhatnak ebben a folyamatban, fokozva a szteroidogenezist, de megállítva a follikuláris növekedést. Sok nő számára az anovulációs meddőség jelenti a panaszt. A következő szakaszokban áttekintjük az ovuláció kiváltására szolgáló gyógyszereket és egyéb lehetőségeket.

Aromatáz inhibitorok

Glükokortikoidok

Glükokortikoidokat, például prednizont és dexametazont használtak az ovuláció kiváltására. Elnashar és mtsai bebizonyították, hogy az ovuláció kiváltása dexametazon (nagy dózis, rövid kúra) hozzáadásával a CC-hez normál DHEAS-t tartalmazó CC-rezisztens PCOS-ban nem jár káros antiösztrogén hatással az endometriumra, és a betegek jelentős részében magasabb az ovuláció és a terhességi ráta .34

Magas mellékvese androgénben szenvedő PCOS-betegeknél alacsony dózisú dexametazon (0,25–0,5 mg) alkalmazható lefekvés előtt.35 230 olyan PCOS-ban szenvedő nő vizsgálatában, akik 5 napig nem tudtak ovulálni 200 mg CC-vel, 2 mg-ot adtak hozzá. a dexametazon 5–14. napjától az ovuláció és a kumulatív terhességi arány magasabb. 36 Az alkalmazásuk lelkesedését azonban az inzulinérzékenységre gyakorolt lehetséges káros hatások csillapítják; ezért a hosszan tartó felhasználást el kell vetni.

Gonadotropinok

A CCOS-rezisztencia második lehetséges területe a PCOS-ban szenvedő nőknél az exogén gonadotropinok.37 A gonadotropinok hatásmechanizmusa ovulációt vált ki, az FSH kontrollált beadásával optimális follikulusnövekedést tartanak fenn és provokálnak, valamint tüszőt érnek el. megtermékenyíthető. A CC-vel ellentétben a gonadotropin nem fejt ki perifériás antiösztrogén hatást. A gonadotropinok fő hátránya, hogy többszörös tüszőfejlődést váltanak ki, ezáltal növelve a petefészek hiperstimulációs szindróma (OHSS) és a többszörös terhesség kockázatát. Az FSH-val történő kezelés költséges, időigényes, szakértelmet és szigorú ellenőrzést igényel. Az OHSS összefügg a vasoaktív mediátorok hCG által közvetített termelésével a gonadotropin által kiváltott multifollikuláris fejlődés után.38

Számos kezelési protokoll került szóba, például fokozatos, alacsony dózisú fokozatos és visszalépési rend. Az ASRM az alacsony dózisú gonadotropin protokollokat javasolja.39 Az unifollikuláris fejlődést elősegítő fokozott dóziskeresési módszer ajánlott. A fokozatos kezelés minimális dózissal kezdődik (37,5–50 NE/nap), amely a tüszőreakció hiányának függvényében nő. A kontroll ultrahanggal történik, és a kezelési rendet 1 hét elteltével módosítják a tüsző növekedése nélkül, szükség szerint minden alkalommal 50% -os növekedéssel. A HCG-t az LH túlfeszültségének helyettesítőjeként használják, ami a petesejt érleléséhez, a tüszőrepedéshez és a sárgatest kialakulásához vezet. A visszalépés a maximális ajánlott dózissal kezdődik, amelyet a tüszőválasz elérésekor csökkentenek. A dózis 50% -kal csökken, minden alkalommal, amikor a sémát megváltoztatják. A legújabb tanulmányok nagyobb biztonságot mutattak a fokozott kezelést alkalmazó betegek számára.40

2006-ban az ASRM az óvatosságot és a szigorú ellenőrzést szorgalmazta, ha a vér ösztradiolszintje az indukció alatt meghaladja a 2500 pg/ml-t. 39 A jelenlegi ajánlások azt javasolják, hogy a hCG-adást kétnél több> 16 mm-es tüsző vagy egynél több, 16 mm-nél nagyobb tüsző és kettő jelenlétében tiltsák le. további tüszők> 14 mm, vagy ha a szérum ösztradiol szintje 1000 és 2500 pg/ml között van, különösen a nőknél Speroff L, Fritz MA. Anovuláció és a policisztás petefészek. In: Speroff L, Fritz MA, szerkesztők. Klinikai nőgyógyászati endokrinológia és meddőség. 7. kiadás Philadelphia (Pennsylvania): Lippincott Williams & Wilkins; 2005. 470–483. [Google ösztöndíjas]