A refrakter peptikus fekélyek diagnosztikai és kezelési megközelítései

Heung Up Kim

Belgyógyászati Klinika, Jeju Nemzeti Egyetem Orvostudományi Kar, Jeju, Korea.

Absztrakt

A refrakter peptikus fekélyek olyan fekélyek, amelyek nem gyógyulnak meg teljesen 8-12 hét standard antiszekréciós gyógyszeres kezelés után. A refrakter fekélyek leggyakoribb okai a tartós Helicobacter pylori fertőzés és a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) alkalmazása. Két vagy több H. pylori diagnosztikai módszer egyidejű alkalmazása ajánlott a fokozott érzékenység érdekében. A szerológiai tesztek hasznosak lehetnek olyan betegek számára, akik jelenleg protonpumpa-gátlókat (PPI-ket) szednek, vagy hamis negatív eredmények gyanúja esetén, mivel a PPI-használat nem befolyásolja őket. Az NSAID alkalmazását lehetőség szerint fel kell függeszteni. A thrombocyta-ciklooxigenáz-aktivitás tesztek megerősíthetik az NSAID-k vagy az aszpirin rejtett alkalmazását. A dohányzás késleltetheti a fekély gyógyulását. Ezért a dohányzó betegeket ösztönözni kell a leszokásra. A Zollinger-Ellison szindróma (ZES) a refrakter gastroduodenalis fekélyek ritka, de fontos oka. Az éhomi plazma gasztrinszintet ellenőrizni kell, ha ZES gyanúja merül fel. Ha a fekély a szokásos PPI-kezelés teljes folyamata ellenére refrakter, az adagot meg kell duplázni, és mérlegelni kell egy másik típusú PPI beadását.

BEVEZETÉS

A peptikus fekélyeket korábban krónikusan visszatérő betegségnek tekintették. Áttörés történt a peptikus fekélyek kezelésében, miután felfedezték a Helicobacter pylori fertőzés okozó szerepét, és protonpumpa-inhibitorokat (PPI-ket) vezettek be, mint erőteljes szekréciót csökkentő gyógyszereket.

Mivel azonban az orvosi vívmányok lehetővé teszik a súlyos betegségben szenvedő betegek hosszabb életben maradását, és mivel az idősebb emberek egyre nagyobb száma használ nem szteroid gyulladáscsökkentőket (NSAID), kórházunkban a különböző okok miatt nőtt a peptikus fekélyes megbetegedések száma.

A PPI a leghatékonyabb gyógymód a peptikus fekélyek kezelésében. Egyes peptikus fekélyek azonban még a PPI kezelésével sem gyógyulnak meg teljesen. A refrakter fekélyek olyan peptikus fekélyek, amelyek nem gyógyulnak meg teljesen, annak ellenére, hogy 8–12 hetes szokásos szekrécióellenes gyógyszeres kezelést alkalmaznak. A refrakter peptikus fekélyben szenvedő betegekről általában úgy gondolják, hogy tartós H. pylori fertőzések vagy rezisztens törzsek vannak, és ezek a fekélyek általában NSAID-ok használatából, nagy méretéből, rosszindulatú daganatából, a gyógyszer beadására adott refrakter válaszból vagy más savas hiperszekretoros állapotokból adódnak. refrakter peptikus fekélyek diagnosztizálása és kezelése.

DIAGNOSZTIKA ÉS MEGKÖZELÍTÉS

Koreai diagnosztikai irányelvek

Klinikai állapotok

Tartós H. pylori fertőzés

Nem H. pylori helicobacter fertőzések is előfordulhatnak. A Helicobacter heilmannii hasonló bakteriológiai jellemzőkkel rendelkezik, de zoonózisos fertőzéssel terjed. 5 A H. heilmannii fertőzés bemutató tünetei hasonlóak a H. pylori tüneteihez. A H. pylori-hez hasonlóan a H. heilmannii is számos betegséget okoz, beleértve a peptikus fekélybetegségeket, a gyomor adenokarcinómáját és a nyálkahártyához kapcsolódó limfoid szöveti limfómát. Alacsony kolonizációs sűrűsége és a gyors ureázvizsgálatok alacsony érzékenysége miatt általában biopsziával diagnosztizálják. Miután diagnosztizálták, a kezelés ugyanaz, mint a H. pylori esetében.5

NSAID-ok és ulcerogén gyógyszerek

Az NSAID-ok mellett számos más gyógyszer, köztük kálium-klorid, biszfoszfonátok, 10 klopidogrel, rákellenes kemoterápiás szerek és mikofenolát-mofetil okozhatnak peptikus fekélyeket.

Dohányzó

A dohányzás fontos tényező lehet az idiopátiás refrakter fekélyekben.11 Ez a refrakter fekélyek egyik legfontosabb oka, és a jelenlegi koreai irányelvekben szerepel. 2 A dohányzás csökkenti a prosztaglandin szintézist és csökkenti a gyomor nyálkahártyájának gátfunkcióját. a dohányzás a gyomornyálkahártya véráramlásának jelentős csökkenését is előidézi.13 A peptikus fekélyek gyakrabban fordulnak elő a dohányosoknál, mint a nem dohányzóknál, a megnövekedett gasztrin- és gyomorsavszint, valamint a csökkent bikarbonát-szekréció miatt. A cigarettázás pozitív kapcsolatban áll a peptikus fekély patogenezisével és a fekély késleltetett gyógyulásával. Számos tanulmány kimutatta, hogy a cigarettafüst és hatóanyagai a nyálkahártya sejtjeinek pusztulását okozhatják, gátolhatják a sejtek megújulását, csökkenthetik a gyomor-bélrendszer nyálkahártyájának véráramlását és megzavarhatják a nyálkahártya immunrendszerét. 14,15 Ezért a dohányzó betegeket ösztönözni kell a leszokásra. mert a folyamatos dohányzás késlelteti a peptikus fekélyek gyógyulását.16,17

Crack kokain

A kokain belélegezhető szabad bázis formáját a kokain ammóniával vagy nátrium-hidrogén-karbonáttal (szódabikarbóna) történő feldolgozásával állítják elő a hidroklorid eltávolítása céljából.18 Ez a forma hőstabilis és 98 ° C-on olvad, ami lehetővé teszi a dohányzást. a noradrenalin és a dopamin preszinaptikus újrafelvétele, és erőteljes szimpatomimetikus szerként működik. Emellett fokozott endotelin termelést és csökkent nitrogén-oxid termelést okoz. 18,19,20 A dohányzó crack kokain szöveti iszkémiát vált ki a nyálkahártya arterioláinak összehúzódása révén. Ezt a folyamatot minden alkalommal megismétlik, amikor a dohányzás bekövetkezik, ami súlyos gyomor- és bélfekélyhez vezet. 21 Bár tipikusan nehéz pontos kórelőzményt kapni a crack kokaint dohányzó betegektől, ezt az okot figyelembe kell venni idiopátiás refrakter fekélyek esetén.

Zollinger-Ellison szindróma

A ZES-t egy gasztrint szekretáló neuroendokrin tumor jelenléteként definiálják, amely gyomorsav hiperszekréciót eredményez; 22 általában peptikus fekélybetegségként, dyspepsiaként, gastrooesophagealis refluxként, hasi fájdalomként és hasmenésként jelentkezik.23 Ennek az állapotnak a jellemzője a hypergastrinemia in alacsony gyomor-pH jelenléte.24

A szekretin stimulációs teszt a legjobb módszer a gasztrinóma diagnosztizálására. A vérvétel a szérum gasztrinszint mérésére közvetlenül az intravénás szekretin beadása előtt, majd 1, 2, 5, 10, 15 és 30 perccel később szükséges. A ZES-t a szérum gasztrin-koncentráció alapján diagnosztizálják ≥ 120 pg/ml-re.27 A gyomorsav-kimenet teszt nagyon összetett; a pH> 2 azonban nincs összhangban a ZES-sel.

A ZES-sel diagnosztizált betegeket meg kell vizsgálni annak megállapítására, hogy a tumor I-es típusú multiplex endokrin neoplázia-e.28 A szomatosztatin-receptor szcintigráfiája az esetek körülbelül 80% -ában hasznos a tumor helyének lokalizálására; az endoszkópos ultrahang szintén nagy érzékenységet és specifitást kínál a daganat helyének pontos azonosításához.

A gasztrinómát a savas hiperszekréció és a tumor növekedésének elnyomásával kezelik.29 A gasztrinina reszekció a választott kezelés. A PPI-k a legjobb kezelés a savas hiperszekréció kezelésére gasztrinómában, és olyan dózisokban kell őket alkalmazni, amelyek elegendőek a BAO 10 mEq/óra alatti elnyomására.

Egyéb sav hiperszekréciós állapotok

A H. pylori fertőzés és a ZES kizárása után figyelembe kell venni az idiopátiás gyomorsav hiperszekréciót a sav hiperszekrécióval rendelkező refrakter peptikus fekélyek esetén. A diagnosztikai kritériumok a következők: a BAO növekedése 10 mEq/h felett 100 pg/ml-nél alacsonyabb éhomi szérum gasztrinnal vagy negatív szekretin teszt 100 pg/ml feletti gasztrin esetén. 30 Idiopátiás gyomorsav hiperszekréció szabályozható erős szekréciós gyógyszerekkel.31

A gyomorműtét gasztrin által kiváltott sav hiperszekréciót eredményezhet. Billroth II anastomosisos részleges gasztrektómia után a G-sejteket tartalmazó antrális nyálkahártya kis része a duodenum proximális részében maradhat. A duodenális hurok végén lévő gyomor antral nyálkahártyáját a lúgos duodenális környezet stimulálja a gasztrin folyamatos kiválasztására, amely állapot megtartott gyomor antrum szindróma. Ez az állapot akkor gyanítható, ha a peptikus fekélyek a Billroth II anastomosisos részleges gasztrektómia után kiújulnak, és mérsékelten megnövekedett szérum gasztrinszinttel és a BAO markánsabb növekedésével lehet megkülönböztetni a sav csúcskibocsátását.

Óriási fekélyek

Az óriás fekélyek 3 cm-nél nagyobb gyomorfekélyként vagy 2 cm-nél nagyobb nyombélfekélyként definiálhatók. 33 Mivel az óriás fekélyek gyógyulásához több időre van szükség, általában megfelelnek a refrakter fekély kritériumainak. Általánosságban elmondható, hogy a nagyobb fekélyek gyógyulásához több időre van szükség, mint a kisebb fekélyeknél.34 A nagy fekélyek gyakoribbak idős korban, ismét ugyanazon kezelési körülmények között hosszabb gyógyulási időt igényelnek; ezen fekélyek körülbelül 13% -a felel meg az óriási fekélyek diagnosztikai kritériumainak.35

Szisztémás betegség, például Crohn-betegség és vaszkulitidek

A Crohn-kór előfordulása a közelmúltban annyira megnőtt Koreában, hogy ma már a refrakter fekélyek differenciáldiagnózisa. A Crohn-betegség eseteinek körülbelül 0,3–5% -a a felső gasztrointesztinális traktusra vonatkozik. 36 Az macskaköves megjelenés, a tapasz hiperémiája vagy a többszörös erythema, a nyálkahártya morzsálódása és a kiálló hipertrófia figyelhető meg az endoszkópos eljárások során, a változó fekélyméretek mellett. legyen látható a duodenumon és a gyomor antrumán, a Crohn-betegség megerősítéséhez szükséges granuloma csak az esetek mintegy 7% -ában látható.21,38 A Crohn-betegség eseteinek körülbelül 16% -ánál rendellenes az endoszkópia; azonban csak 7% -uk rendelkezik emésztőrendszeri tünetekkel.39

A refrakter fekélyek különféle vasculitideknél is megfigyelhetők, mint például a polyarteritis nodosa, a 40 Henoch-Schönlein purpura, a 41 és az eozinofil gastroenteritis.

Mesenterialis ischaemia

A gyomor és a nyombél vérellátása fontos a nyálkahártya integritásának fenntartása és a fekély gyógyulásának elősegítése érdekében. Könnyű azonban figyelmen kívül hagyni az iszkémiát, mint a peptikus fekélyek okozóját. A krónikus mesenterialis ischaemia a peptikus fekélybetegség szokatlan oka, mert a gasztroduodenális nyálkahártyát gazdag vaszkularizáció biztosítja.43 Mivel a betegség jellemzően tünetmentes, amíg legalább két fő ér nem érintett, általában csak súlyos atherosclerotikus betegségben szenvedő egyéneknél jelentkezik .44 A tipikus tünetek az étkezés utáni súlyos hasi fájdalmak a bevételtől számított 1 órán belül, amely 1-2 órával később elmúlnak. A betegek gyakran korlátozzák a táplálékfelvételt az étkezés utáni fájdalom miatt, ami jelentős testsúlycsökkenést eredményez.45 A kezelés célja a gasztroduodenális nyálkahártya véráramának helyreállítása, amelyet tipikusan vaszkuláris stenttel vagy műtéttel érnek el43.

Fertőző betegségek

A gyomor-nyombél fertőző betegségei, mint például a tuberkulózis, 46 szifilisz, 47 strongyloidiasis, 48 citomegalovírus vagy herpeszvírus fertőzés, 49 és mucormycosis50, refrakter fekélyként jelentkezhetnek. Ezeket specifikus antimikrobiális szerekkel kell diagnosztizálni és kezelni, nem pedig PPI-vel.

Krónikus betegségek

A peptikus fekélyek gyakoribbak olyan krónikus betegségben szenvedő betegek körében, mint a májcirrhosis, krónikus vesebetegség és diabetes mellitus; ezeknek a betegeknek gyakran alacsonyabb a H. pylori felszámolási sikerességi aránya és alacsonyabb a PPI hatékonysága, mint a krónikus betegségben szenvedőknél.

Sugárkezelés

A gyomor és a nyombél a hepatocelluláris karcinóma, az epe-hasnyálmirigyrák vagy a limfóma kezelésében néha részt vesz a sugárzás mezőjében. A sugárzás okozta fekélyeket nehéz kezelni, és általában nem gyógyulnak meg a szokásos savellenes szekréciós szerekkel; műtéti kezelést igényelhetnek.52 Mind a testen kívüli sugárzás, mind a radioaktív izotópok alkalmazásával végzett transzarteriális kemoembolizáció refrakter fekélyeket okozhat.53

Rosszindulatú daganat

A gyomorrák szűrésére szolgáló endoszkópiák népszerűek Koreában. Ennek az eljárásnak a célja a korai daganatok azonosítása, amelyek jellemzően fekélyként jelentkeznek. Ha a fekély kezdeti szövettani vizsgálata nem képes diagnosztizálni a daganatos elváltozást, a klinikusok a fekély kezelésére koncentrálnak. A refrakter fekélyek esetén azonban a biopsziákat meg kell ismételni, ha a súlyos megállapítások alapján nehéz megállapítani, hogy az elváltozás rákos-e, még akkor is, ha az elváltozás jóindulatú betegségre utal. A rosszindulatú fekélyek szekrécióellenes gyógyszeres kezeléssel átmenetileg javulhatnak, de súlyosbodhatnak a tumor előrehaladásával. A jóindulatúan megjelenő fekélyek esetén utólagos endoszkópia és ismételt biopszia javasolt.

Tűzálló fekélyek kezelése

Az okok kijavítása

Az okuk azonosítása előtt a peptikus fekélyeket krónikusan visszatérő betegségnek tekintették. Ezen okok kezelése nélkül a gyógyulás késhet vagy a fekélyek kiújulhatnak. Két vagy több H. pylori diagnosztikai módszer jobb érzékenységet kínálhat. Hamis negatív eredményeket kell gyanítani H. pylori-negatív fekélyek esetén. Ha nehéz visszatartani a PPI-t, az orvosoknak mérlegelniük kell a H. pylori szerológiai tesztjeit. Az NSAID-okat le kell állítani, vagy COX-2 gátlókra kell cserélni, és az orvosoknak fel kell mérniük a vény nélkül kapható NSAID-ok vagy NSAID-tapaszok alkalmazását. A betegeknek tartózkodniuk kell a dohányzástól, és az orvosoknak tisztában kell lenniük a sav hiperszekréció jeleivel és a ZES lehetőségével. Ha a fekély oka a fenti eljárás követése után sem határozható meg, az orvosoknak meg kell vizsgálniuk a lehetséges ritka betegségeket.

Szekréciós gyógyszerek

A szekréció elleni gyógyszereket a fekélyek jelenlegi állapotának javítására használják, tekintet nélkül azok okára. Míg különféle gyógyszerek alkalmazhatók fekélyek kezelésére, a PPI-k a legerősebbek. Ha a fekély a szokásos PPI-kezelés teljes kúrája után is refrakter, az adagot meg kell duplázni, és fontolóra kell venni egy másik típusú PPI alkalmazását.

Sebészeti kezelés

A refrakter fekélyek sebészeti kezelése a PPI-korszakban jelentősen csökkent; azonban a műtétre továbbra is szükség van eseti alapon.28 Ha ez nem sürgősségi eset, a műtétet gondosan kell megválasztani, figyelembe véve a beteg megfelelőségét és a hajlandóságot a viselkedés megváltoztatására.

KÖVETKEZTETÉSEK

A refrakter fekélyek leggyakoribb okai a H. pylori fertőzés és a krónikus NSAID-ok; azonban ezek a tényezők a peptikus fekélyek leggyakoribb okai is. Alapos betegtörténet megszerzése és fokozott erőfeszítések szükségesek a rejtett okok felismerésére. A szövettani vizsgálat fontos a rosszindulatú daganatok végső diagnosztizálásához és ritka betegségek, például fertőzés vagy vaszkulitidek azonosításához. Ezért ajánlott az endoszkópia során vett biopsziás minták szövettani vizsgálata. Végül a betegeket bizonyos mértékű szkepticizmussal kell nyomon követni a refrakter fekélyek kiváltó okainak meghatározása érdekében.

Lábjegyzetek

Összeférhetetlenség: A szerzőnek nincsenek pénzügyi összeférhetetlenségei.