Cikk Eszközök

DOI: 10.1200/JOP.18.00793 Journal of Oncology Practice - megjelent online nyomtatás előtt, 2019. szeptember 24.

Absztrakt

A rosszindulatú bélelzáródás (MBO) gyakori és szorongató szövõdmény az elõrehaladott nõgyógyászati rákban szenvedõ nõkben. Kísérleti, szakmaközi MBO-program indult 2016-ban egy nagy kanadai tercierrák-központban, hogy integrálja e betegek komplex ellátási igényeit több tudományterületre, és támogassa az MBO-ban szenvedő nőket.

Retrospektív elemzés az MBO miatt kórházba került, előrehaladott nőgyógyászati rákban szenvedő nők eredményeinek értékelésére az MBO program végrehajtása előtt (2014 és 2016 között: kiindulási csoport) és azt követően (2016 és 2018 között).

A 169 értékelt nő közül 106, illetve 63 volt a kiindulási és az MBO programcsoport. Legtöbben petefészekrákban szenvedtek (n = 124; 73%), és vékonybélelzáródásuk volt (n = 131; 78%). Az MBO diagnózisának első 60 napjában szignifikánsan rövidebb volt a kórházi tartózkodás időtartama (LOSsum) az MBO programcsoportban, összehasonlítva a kiindulási csoportéval (13 v 22 nap, ill. beállított P = .006). Az MBO programban kezelt nők átlagos medián túlélése szintén szignifikánsan hosszabb volt a kiindulási csoporthoz képest (243 v 99 nap; beállított P = .002). Az interprofesszionális MBO gondozási platform segítségével a betegek nagyobb hányada kapott palliatív kemoterápiát (83% v 56%) és kevesebb műtét (11% v 21%) az MBO programcsoportban, mint a kiindulási csoportban. A nők egy alcsoportja (n = 11) 6 hónapnál hosszabb ideig kapott teljes parenterális táplálást.

Egy átfogó, szakmaközi MBO-program végrehajtása jelentősen befolyásolja a betegek ellátását, és javíthatja az eredményeket. Ebben az MBO programban egyedülálló egy integrált ambuláns ellátási és oktatási modell, amely felhatalmazza a betegeket az MBO tüneteinek felismerésére a korai beavatkozáshoz.

A rosszindulatú bélelzáródás (MBO) gyakori előfordulás előrehaladott nőgyógyászati rákban, különösen petefészekrákban. 1-3 Korábbi retrospektív sorozat arról számolt be, hogy az MBO a visszatérő petefészekrákban szenvedő nők legfeljebb 51% -ában alakult ki, és a medián túlélés az MBO diagnózisa után 45 és 169 nap között mozgott. 2-5 Az MBO kialakulása jellemzően szubakut, és olyan szorongó tünetekre halad előre, mint az étkezési képtelenség, hányás, hasi görcsök és feszültség. A 6,7 MBO vezetősége gyakran meghosszabbítja a kórházi felvételt. A kezdeti beavatkozások ellenére ezeknek a nőknek a legtöbbje idővel visszatérő MBO-epizódokat fog tapasztalni, ami negatívan befolyásolja életminőségüket. 1 Bár az MBO gyakori szövődmény, nincsenek útmutatások az MBO-kezelési megközelítésekről.

Az MBO optimális és hatékony kezelése kielégítetlen klinikai igény. 2 Ennek a komplex klinikai kihívásnak a kezelésére egy integrált járóbeteg-ellátási modellel rendelkező MBO kísérleti program indult 2016 júniusában egy nagy kanadai tercier rákközpontban. Az elkötelezett szakmaközi MBO csapat orvosi, sebészeti, nőgyógyászati és sugárzásonkológusokból, palliatív orvosokból, diagnosztikai és intervenciós radiológusokból, teljes parenterális táplálkozási orvosokból, szakosodott onkológiai nővérekből, dietetikusokból, gyógyszerészekből és szociális munkásokból áll. Az irodalom áttekintése után az MBO munkacsoport a következőket dolgozta ki: (1) szakértői konszenzusos MBO klinikai ellátási algoritmusok fekvő és járóbetegek számára; (2) betegoktatási anyagok; (3) szabványosított MBO tünetkezelési és kezelési eszközök; és (4) útmutatás az előrehaladott ellátás tervezéséről és a palliatív ellátás bevonásáról (Adatkiegészítés).

Az MBO program keretrendszerének felhasználásával az MBO-val gyanús betegeket gyors felülvizsgálatnak vetették alá a diagnózis felállítása érdekében, a standardizált MBO értékelési eszköznek megfelelően osztályozták, és a Princess Margaret Cancer Center MBO algoritmusa alapján (Data Supplement) kezelték őket. Az MBO értékelési eszköz egyoldalas kérdőív, amely kizárólag a bélműködésre összpontosít, például a bélmozgás gyakoriságára, a széklet konzisztenciájára, émelygésre, hányásra, laposra, hasi fájdalomra, puffadásra, korai jóllakottságra, folyadékfogyasztásra és az alkalmazott gyógyszerekre (pl. Hashajtók, opioid fájdalomcsillapítás). A beteg a tünetek alapján további radiológiai képalkotáson esik át. Miután MBO-t diagnosztizáltak, a betegek azonnali MBO tünetkezelést kapnak (azaz a bélpihenést, a parenterális rehidratációt és a farmakológiai kezelést), és az MBO csapat tagjai felülvizsgálják őket a műtéti beavatkozás, a kemoterápia, a teljes parenterális táplálás (TPN) és a legjobb szupportív ellátás megfontolása érdekében. a betegség prognózisa alapján. A korai megbeszéléseket az ellátás céljairól és az előrehaladott ellátás tervezéséről beépítik. A betegellátást szisztematikusan dokumentálják az elektronikus orvosi nyilvántartásban, hogy biztosítsák a hatékony kommunikációt a szakmaközi hálózaton belül.

Az MBO program által ismert betegeket színkódrendszer szerint kategorizálják: (1) piros azoknál a betegeknél, akiknek aktív MBO-ja van, és kórházi kezelést igényelnek; (2) narancssárga az ambuláns kezelésre alkalmas aktív MBO-ban szenvedő betegek számára; (3) sárga azoknál a betegeknél, akiknek nincs MBO-ja, de fennáll a kockázata az MBO kialakulásának; (4) zöld az olyan béltünetek nélküli betegek számára, amelyek MBO-t javasolnak; és (5) kék aktív MBO diagnózissal rendelkező betegeknél, akiknek fő kezelési célja a palliatív ellátási csoport által nyújtott kényelmi ellátás (Adatkiegészítés). A járóbeteg-kezelésre alkalmasnak ítélt betegeket (narancssárga és sárga kódok) a speciális onkológiai nővérek proaktív módon követik telefonos egyeztetésekkel a járóbeteg-szakrendelések és az orvosok (műtéti, orvosi vagy palliatív csoportok) találkozói között. Ha az MBO megszűnik, és a betegek legalább 1 hónapig tünetmentesek, akkor áttérnek a különböző színkódokra (sárga vagy zöld). Írásos betegképzési anyagokat, köztük a „Tudja, hogyan lehet fenntartani a jó bélműködést” röpiratot és az alacsony szermaradványtartalmú étrendről szóló információkat az összes beteg számára biztosították az MBO program részeként.

Valamennyi MBO esetet megvitatják a szokásos multidiszciplináris MBO konferencián a radiológiai képalkotás és a konszenzusos kezelési ajánlások áttekintése érdekében. A kezelési terveket különösen akkor dokumentálják, ha a beteget nem alkalmas műtétre, ezért orvosi onkológiai és palliatív csoportok kezelik.

Valamennyi alkalmas beteg esetében részletes diagram-áttekintést készítettek, amelyet legalább két szerző (Y.C.L., K.N. és S.C.) áttekintett. A következő adatmezőket vontuk ki és rögzítettük: a betegek demográfiai adatai, a tumor jellemzői (azaz az elsődleges tumor helye, hisztopatológia, rák stádium, BRCA1/2 mutáció állapota, ascites jelenléte), a kórelőzmény (azaz a kezelés dátumai, típusai és vonalai), táplálkozási markerek (pl. albumin, magasság, súly), valamint az MBO kezelése és a kezelés eredménye. A petefészekrákban szenvedő, kemoterápián átesett betegeket az MBO diagnózisának időpontjában az előzetes kezelés nélküli intervallumuk szerint platinaérzékenynek (6 hónapnál hosszabb) vagy platinarezisztensnek (6 hónapos vagy rövidebb) osztályozták.

A tanulmány elsődleges célja a kórházi kezelés összesített napjainak összehasonlítása volt az MBO-diagnózis első 60 napján az MBO-program végrehajtása előtt és után. A csoportok közötti különbséget az általános lineáris modell segítségével becsültük meg, kontrollálva az életkor, a szövettan és a platina-érzékenység státusza alapján. A túlélési eredményeket Kaplan-Meier módszerrel és log-rank teszttel hasonlítottuk össze, cenzúrázva az utolsó követés időpontjában, 2018 májusában.

1. TÁBLÁZAT Előrehaladott nőgyógyászati rákban szenvedő betegek klinikai jellemzői, akiknél rosszindulatú bélelzáródás alakult ki

Az átlagos kumulatív LOS (LOSsum) a kórházban az MBO diagnózisának első 60 napjában szignifikánsan rövidebb volt az MBO programcsoportban (13 nap [95% CI, 10-16] v 22 nap (95% CI, 18-26); P = 0,006, életkor, szövettan, platinaérzékenység és műtét alapján kiigazítva; 1A. Ábra). Ez a különbség nagysága hasonló volt, amikor összehasonlítottuk az MBO diagnózis első 90 napjának és 180 napjának átlagos LOSsum-értékét. Az MBO diagnózis első 90 napjában az átlagos LOSsum 14 nap volt (95% CI, 11–17), szemben a 23 nappal (95% CI, 18–27; korrigálva) P = .006; 1B. Ábra). Az MBO diagnózis első 180 napjára kiterjedve az átlagos LOSsum 15 nap volt (95% CI, 11–19), szemben a 23 nappal (95% CI, 15–31; P = .113; 1C. Ábra). Az MBO kezdeti diagnózisa óta a betegeknél két kórházi felvétel mediánja volt (0 és 8 közötti tartomány), és az MBO-val kapcsolatos felvételek közötti medián időintervallum 26 (tartomány, 1 és 880) volt.

1. ábra: A halmozott bélelzáródási (MBO) program végrehajtása előtti és utáni kórházi tartózkodási idő (LOSsum) diagramjai. (A) Az MBO diagnózisának első 60 napja. (B) Az MBO diagnózisának első 90 napja. (C) Az MBO diagnózisának első 120 napja. (*) Kor, hisztológia, platinaérzékenységi állapot és műtét szerint kiigazítva.

Az összes túlélés mediánja (OS) minden MBO-s beteg esetében 141 (95% CI, 100–189) nap volt. Megjegyzendő, hogy az MBO-program keretében kezelt betegek hosszabb ideig éltek, mint a kiindulási csoport: medián OS a kiindulási csoporthoz képest: 243 (95% CI, 142–323) nap, szemben 99 (95% CI, 79–133) nappal; P = 0,002, kiigazítva a kezdeti rákos stádiumhoz és a kemoterápia vonalaihoz; Függelék A1 ábra, csak online).

A palliatív ellátási csoport hozzájárult az MBO-val rendelkező nők ellátásához, és részvételük hasonló volt az MBO programcsoportban és az alapcsoportban egyaránt (81% v 82%). A kiindulási csoporttal összehasonlítva az MBO programcsoportba tartozó betegek kevesebb palliatív műtétet kaptak (11% v 21%), de több kemoterápia (83%) v 56%; 2. táblázat). A TPN-t kapó betegek aránya (27% v 23%), stentes eljárás (8% v 5%), vagy a sugárkezelés (5% vs 4%) viszonylag hasonló volt az MBO program és az alapcsoport között. Megjegyzendő, hogy a két vagy több beavatkozásban részesülő betegek aránya magasabb volt az MBO programcsoportban (42% v A kiindulási csoport 33% -a).

2. TÁBLÁZAT MBO-val rendelkező betegek ellátásának kezelése az MBO program megvalósítása előtt és után

Az MBO programcsoportba tartozó betegek alig fele (n = 37/63; 59%) gyógyult meg az MBO első epizódjából (2. táblázat). Ezek közül a legtöbbnek (n = 25 a 37-ből; 68%) később újabb MBO-epizód volt. Hasonlóképpen, a kiindulási csoportban a betegek fele (n = 54/106; 51%) felépült az MBO első epizódjából, és közülük 54-ből 31-nek (57%) volt visszatérő MBO-epizódja. Az MBO miatt bekövetkezett szövődmények közé tartozik a bélperforáció (MBO programcsoport v kiindulási csoport: 13% v 5%) és fistulizáló betegség (MBO programcsoport v kiindulási csoport: 6% v 12%).

Az MBO idején kemoterápiában részesült 111 beteg körülbelül 33% -a (111-ből n = 37) később további három kemoterápiás sort kapott a betegség progressziójának idején.

Negyvenegy beteg (24%) kapott TPN-t, medián időtartama 69 (tartomány: 9-739) nap. A kiinduláskor a medián testtömeg-index 22 (tartomány: 14–38) kg/m 2, a szérumalbumin-szint pedig 33 (tartomány: 23–44) g/l. Közülük kilenc beteg folytathatta az orális étrendet, amikor reagáltak a kezelésre (ketten átterelő sztóma műtéten estek át, és mindegyikük kemoterápiás volt). A 11 betegből álló alcsoport (27%) 6 hónapnál tovább, legfeljebb 2 évig kapott TPN-t. A lineáris szepszishez kapcsolódó komplikációk aránya 24% volt (n = 10/41) azoknál a betegeknél, akik TPN-t kaptak.

Az MBO program részeként kezelt betegek kórházi felvételenkénti költsége (kanadai dollárban) (átlag: 12 284 dollár; medián: 8 810 dollár; tartomány: 840 és 42 179 dollár) alacsonyabb volt, mint az alapcsoportnál (átlag: 18 934 dollár; medián: 12 800 dollár; (978 és 138 556 USD között). Hasonlóképpen, a betegenkénti költség, beleértve a kórházi felvétel több epizódját is, az MBO programcsoportban (átlag: 17 358 USD; medián: 15 032 USD; tartomány: 1523–84106 USD) alacsonyabb volt, mint a kiindulási csoportban (átlag: 24 885 USD; medián: 17 871 USD); tartomány: 2 506–138 556 USD).

Tudomásunk szerint ez az első tanulmány, amely bemutatja az interprofesszionális MBO program előnyeit a nőgyógyászati rák miatt másodlagos MBO-val rendelkező betegek komplex ellátásának javításában. Az MBO program keretében kezelt betegeket hamarabb engedték ki a kórházból és járóbetegként támogatták, mint azokat, akiket az MBO program beültetése előtt kezeltek. Ezenkívül nagyobb eséllyel kaptak multimodalitási beavatkozásokat (MBO programcsoport v kiindulási csoport, 43% v 33%) együttműködésen alapuló multidiszciplináris ellátási platform keretében és hosszabb, körülbelül 5 hónapos átlagos túléléssel rendelkezett.

Vizsgálatunkban a legtöbb MBO-ban szenvedő nőnek visszatérő petefészekrákja volt, és sajnos visszatérő MBO-epizódjai voltak, amelyek folyamatos kezelést igényeltek. Ez a megállapítás összhangban áll Martinez Castro és mtsai1 által közölt megállapításokkal, miszerint az MBO-ban és a petefészekrákban szenvedő nőknél az MBO három epizódjának mediánja volt a halál előtt; az egyes epizódok közötti medián időintervallum 17 (tartomány, 1–727) nap. Az átlagos LOS 13 nap volt minden MBO-epizód esetében a fent említett vizsgálatban. 1 Összehasonlításképpen: tanulmányunk az első 60–180 napban rögzítette a felhalmozódott LOSsumot, hogy belefoglalja az egyes betegek ismételt felvételét. A LOSsum jelentős javulása 22 napról 13 napra (az MBO diagnózisának első 60 napján belül) bizonyíték arra, hogy MBO programunk pozitív hatást gyakorol a magas színvonalú ápolási támogatás nyújtásának fokozására és fenntartására járóbeteg-környezetben.

Ebben az MBO programban egyedülálló az integrált járóbeteg-ellátási modell és a betegképzés hangsúlyozása. Az MBO program a meglévő kórházi források és infrastruktúra felhasználásával köti össze a fekvő- és járóbeteg-ellátó csoportokat. Az általunk kifejlesztett standardizált osztályozási és értékelési eszközök felhasználásával a betegek tüneteit a korai beavatkozás és támogatás érdekében proaktívan követték szakosodott nőgyógyászati onkológiai nővérek. A program a betegeket közösségi gondozási szolgáltatásokkal is összekapcsolta, például otthoni palliatív ellátási szolgáltatásokkal, közösségi ambuláns ápolási gondozással és házi gondozási szolgáltatásokkal, hogy maximalizálja az otthoni betegellátást anélkül, hogy a kórházi rendszernek külön költséget jelentene. Az MBO-val kapcsolatos oktatás kritikus fontosságú volt a betegek és gondozóik felhatalmazásában is, hogy magabiztosan kezeljék a tüneteiket, és tudják, mikor kell segítséget kérni, különös tekintettel az MBO megismétlődésének magas kockázatára. A betegeknek oktatási és írásbeli információs csomagokat kaptak az MBO-ról, hogy hatékonyan tudják kommunikálni a tüneteiket és részt vehessenek a döntéshozatalban. Ez a tanulmány megmutatta, hogy az olyan intézkedések elfogadása, mint a szabványosított proaktív értékelések és az oktatási eszközök, hogyan alakíthatják az eddigi fekvőbeteg-ellátási modellt egy fenntartható, biztonságos és hatékony ambuláns ellátási modell felé.

Folyamatos vita folyik a TPN kezeléséről gyógyíthatatlan rákos betegeknél, akiknél bélelzáródás alakul ki. Korábbi tanulmányok, amelyek a TPN alkalmazását vizsgálták előrehaladott nőgyógyászati rákban és MBO-ban, változatlanul rövid, átlagosan 40–93 napos OS-t jelentettek, és a szövődmények aránya 54% -ig terjedt, például katéterrel kapcsolatos fertőzés. 11-15 Azonban ezekbe a vizsgálatokba beágyazódott egy olyan betegek egy alcsoportja, akik hosszabb ideig túléltek (24% túlélés 6 hónapon belül és 8% túlélés 1 éven túl). Még mindig nem tisztázottak azok a prediktív tényezők, hogy ki részesülne hosszabb ideig a TPN-ben. Hasonlóképpen azt tapasztaltuk, hogy a TPN-t kapó betegek 27% -a kiterjedt előnyhöz jutott, 6 hónapon és 2 éven túl is. Mivel otthoni TPN szolgáltatás áll rendelkezésre központunkban, a TPN számára alkalmasnak ítélt betegek megkezdik a TPN-t a kórházban, és ezzel párhuzamosan képzést kapnak arra, hogy önállóan kezeljék TPN-jüket, mielőtt elbocsátanák őket. A lemerülés után az otthoni TPN-program követi őket, és támogatják őket abban, hogy a TPN-t éjjel-nappal otthon önigazgassák. A katéteres szövődmények aránya TPN-t kapó betegeinknél 24% volt, valószínűleg annak tudható be, hogy a központi katétert hosszabb ideig gyakran alkalmazták.

Összegzésképpen elmondható, hogy az együttműködésen alapuló megközelítés fontos szerepet játszik az MBO-ban szenvedő betegek ellátásának optimalizálásában és a betegek kimenetelének javításában. Egy szakmaközi MBO-program végrehajtása csökkentheti a kórházi kezelés időtartamát és támogatást, valamint felhatalmazhatja a betegeket ambuláns körülmények között anélkül, hogy további pénzügyi vagy infrastrukturális terhelést jelentene egy speciális rákközpont számára.

Bemutató a palliatív és támogató ellátás szimpóziumán, San Diego, Kalifornia, 2017. október 27–28.