A kritikus betegséget követő sovány és zsírszövet-utánpótlás számszerűsítése: esettanulmány

Clare L Reid

1 Anesztézia Osztály, Cambridge-i Egyetem, Box 93., Addenbrooke Kórház, Hills Road, Cambridge CB2 0QQ, Egyesült Királyság

Peter R Murgatroyd

2 Wellcome Trust Clinical Research Facility, Box 127., Addenbrooke's Hospital, Hills Road, Cambridge CB2 0QQ, Egyesült Királyság

Antony Wright

3 MRC humán táplálkozási kutatás, Elsie Widdowson laboratórium, Fulbourn Road, Cambridge CB1 9NL, Egyesült Királyság

David K ​​Menon

1 Anesztézia Osztály, Cambridge-i Egyetem, Box 93., Addenbrooke Kórház, Hills Road, Cambridge CB2 0QQ, Egyesült Királyság

Ez egy nyílt hozzáférésű cikk, amelyet a Creative Commons Nevezési Licenc (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0) feltételei szerint terjesztenek, és amely korlátlan felhasználást, terjesztést és sokszorosítást tesz lehetővé bármely adathordozón, feltéve, hogy az eredeti mű megfelelően idézve.

Absztrakt

Bevezetés

Az izomsorvadás a kritikus betegség elismert jellemzője, és nyilvánvaló következményekkel jár a betegek rehabilitációja és gyógyulása szempontjából. Míg sok klinikus úgy véli, hogy a sovány szövetek feltöltődése lassú folyamat a kritikus betegség következtében, és a betegek rossz funkcionális helyreállításának valószínű magyarázata sok hónappal a betegség megszűnése után, nem találtunk olyan tanulmányt, amely számszerűsítette volna a testösszetétel változását a betegek gyógyulása során.

Mód

Értékelési technikák kombinációját alkalmazták a testösszetétel (vagyis a zsír, a víz, a fehérje és az ásványi anyagok) változásainak nyomon követésére az intenzív terápiás egység (ICU) kisülését követően egy 38 éves nőnél, amely felépült az extrapontin mielinolízisből. Az értékeléseket az intenzív osztálytól mentesítéskor, majd 1 hónap, 3 hónap, 6 hónap és 12 hónappal később végezték el. A funkcionális helyreállítást (a légzőizom és a kézfogás erejét) és az életminőséget (36 tételes rövid formájú egészségügyi felmérés) ugyanebben az időpontban értékeltük.

Eredmények

Tizenkét hónappal az intenzív osztálytól való elbocsátás után, és egy kiterjedt rehabilitációs program, valamint a légzőizom és a markolat izomerejének javulása ellenére, betegünk nem tudott visszatérni teljes munkaidős foglalkoztatásra, és továbbra is panaszkodott fáradtságára. Sikeresen visszanyerte a súlyát, és visszatért a betegség előtti testsúlyához. A testösszetétel mérései azt mutatták, hogy a testtömeg hihetetlen 73% -a a testzsír növekedésének tudható be.

Következtetés

Nehéz egyetlen eset eredményeit extrapolálni a szélesebb körű ICU populációra, már csak azért sem, mert a jelen beteg jelentős neurológiai sérülést szenvedett, de adataink elsőként alátámasztják azt a régóta fennálló hitet, hogy a beteg súlygyarapodása a kritikus betegség következtében nagyrészt a zsírtömeg növekedésének tulajdonítható. A testösszetétel változásának nagysága a jelen betegben megdöbbentő, és alátámasztja a hosszanti testösszetételre vonatkozó adatok szükségességét egy szélesebb ICU populációban.

Bevezetés

A funkcionális és pszichológiai felépülés késleltethető a kritikus betegség következtében [1-4]. Az alultáplálás gyakori a kritikus betegségben [5-7], és a betegek jelentős súlyt veszítenek intenzív osztályukon [8] - ennek nagy része a sovány szövet, különösen a vázizomtömeg kimerülésének tudható be. [9-11]. Az ilyen súlycsökkenés hihető magyarázatot adhat az ICU utáni betegeknél tapasztalt funkcionális károsodásra, de vannak bizonyítékok arra, hogy a betegek általában visszanyerik az akut betegségük miatt elvesztett súlyukat [12]. A klinikusok azonban általában elfogadják, hogy míg a betegek a gyógyulás során visszanyerik a súlyukat, nem pótolják a sovány szövetek tömegét. Legjobb tudomásunk szerint egyetlen tanulmány sem dokumentálta a testösszetétel időbeli változását az intenzív osztályról történő kibocsátás után.

Újszerű ultrahang technikával [13] számszerűsítettük az izomvesztést egy extrapontin mielinolízissel rendelkező betegnél, akit a kritikus gondozó egységünkbe vittek be mechanikus szellőzés céljából. Az intenzív osztályról történő kivezetést követően a beteg testösszetételét 1 hónapon át, még fekvőbetegként, és 3, 6 és 12 hónappal az otthoni kiszállítás után értékelték. A funkcionális helyreállítást (légzőizom [14] és a markolat erejét [15]) és az életminőséget (36 tételes rövid formájú egészségügyi felmérés [16,17]) ugyanezen időpontokban értékeltük. Ennek az esetnek a neurológiai jellege ellenére a beteg várhatóan teljes neurológiai felépülést realizál a 12 hónapos követési perióduson belül. A betegünk súlyosságához hasonló súlyosságú extrapontin mielinolízisről szóló esetjelentés a teljes gyógyulást dokumentálta a 6 hetes követés során [18].

Anyagok és metódusok

A beteg részletei

Egy 38 éves nőstény 2 hetes kórtörténetében neurológiai tünetek (bizonytalan járás, szédülés, beszédelégtelenség, vertigo és hányás) és súlyos hyponatraemia (102 mmol/l) jelentkeztek. Megállapították, hogy Addison-kórban szenved, és helyettesítő terápiával kezdték. Annak ellenére, hogy a nátriumot a nemzeti irányelvek szerint korrigálta (például 1,0 mmol/l/óra és maximum 12 mmol/24 óra), neurológiai tünetei súlyosbodtak, és a betegnek be kellett lépnie az intenzív osztályra. A mágneses rezonancia képalkotás elemzése kimutatta, hogy az extrapontin mielinolízissel összhangban a bazális ganglionok jele megváltozik. A páciens 33 napig maradt az intenzív osztályon, ez idő alatt szepszis és meticillinrezisztens Staphylococcus aureus tüdőgyulladás alakult ki nála. 13 napig mechanikus szellőzést igényelt. A beteg 75 napig kórházban maradt, miután elhagyta az intenzív osztályt, de intenzív rehabilitációs programot követően a saját otthonába engedték, függetlenül a mindennapi élet tevékenységeitől.

Az ICU tartózkodása alatt a beteg hidrokortizont és fludrokortizont (1 g intravénásan naponta kétszer és 50 μg orálisan naponta egyszer) kapott az Addison-kór diagnózisának megfelelően. Az osztályra történő kiszállításkor módosították a kortikoszteroid receptjét (hidrokortizon, 20 mg orálisan naponta háromszor; fludrokortizon, 50 μg orálisan naponta egyszer). Az otthoni kibocsátás előtt és a 12 hónapos követési időszak alatt a beteget hidrokortizon (10 mg, 5 mg, 5 mg naponta háromszor orálisan) és fludrokortizon (100 μg orálisan naponta egyszer) kezelés alatt tartották.

Izomveszteség ultrahangmérése

Ultrahanggal figyelték meg az izompazarlást az ICU teljes tartózkodása alatt. A méréseket az első 5 napban naponta, majd ezt követően 1-3 naponta végeztük. Az izmok mélységének három ultrahangmérését végeztük a bicepsz elülső felületén (a középső felkar), az alkaron és a combon a korábban leírt technika szerint [13]. Ezután a három helyről származó átlagértékeket egyesítettük, és az eredményeket a kezdeti teljes izomvastagság százalékos változásaként fejeztük ki.

Test felépítés

A testzsír-technika kombinációját alkalmazták a testzsír és a zsírmentes tömeg meghatározására. Ezeket a technikákat széles körben használják a testösszetétel változásainak felmérésére különféle populációkban, de egyiket sem igazolták ICU utáni betegeknél, különösen az elbocsátást követő első napokban és hetekben, amikor a betegek hidratációs állapota hátrányosan befolyásolhatja a méréseket. Minden látogatás alkalmával kettős energiájú röntgenabszorpciós (DXA) és légmozgásos pletizmografiát végeztek. A teljes testvizet stabil izotóp-hígítási technikával mértük [20].

Légkiszorítási pletizmográfia

A test sűrűségét légmozgatással végzett plethysmográffal (BodPod; Life Measurement Instruments, Concord, CA, USA) értékeltük. A BodPod-ot minden egyes eljárás előtt kalibrálták. A beteg fürdőruhával és úszósapkával lépett be a kamrába, és két testtérfogat-értékelést végeztek. A Siri két rekeszes képletét használták a testzsír százalékának kiszámításához a test sűrűségéből [21]. A testzsír százalékos aránya és a testtömeg alapján kiszámolták a teljes zsírtömeget (kg) és a teljes zsírmentes tömeget (kg).

Teljes testvíz

A testvizet stabil izotóphígítási eljárással mértük. A beteg szájon át kapott deutérium-oxidot (0,07 g/testtömeg-kg) kapott, és a nyálmintákat összegyűjtötték a kiinduláskor (predózis) és az adag beadását követő 4, 5 és 6 órában. Az egyes mintákban a deutérium koncentrációját izotóparányú tömegspektrometriával mértük, másutt leírva [20], és kiszámítottuk a készlet méretét. A zsírmentes tömeg hidratációs hányadát 0,73-nak feltételeztük, és a zsír tömegét a zsírmentes tömeg és a testtömeg közötti különbségként számítottuk ki.

Kettős energiájú röntgenabszorpciós módszer

A teljes test DXA-vizsgálatát egy GE Lunar Prodigy (GE Medical Systems, Madison, WI, USA) segítségével végeztük el, és a 8.1-es szoftver verzióval elemeztük a csont ásványi anyag tömegének, a csont ásványi anyag tartalmának, a zsír tömegének és a zsírtartalmának becsléséhez. szabad tömeg. A DXA készülék méri a szöveten áthaladó két energia röntgensugár csillapítását. Ez a mérés lehetővé teszi a csont és a lágy szövet és a zsír és a sovány szövet közötti megoszlást a test képpontjaiban, ahol nincs átfedő meszes szövet.

A fent leírt értékelési technikákat gyakran egy négy részből álló modell részeként kombinálják, amelyet testalkatában gyakran arany standardnak tekintenek [22]. Ennek az esetnek a céljából bemutatjuk a DXA-ból származtatott abszolút zsír- és zsírmentes tömegadatokat. Mivel ezt a technikát nem igazoltuk betegcsoportunkban, a mérések reprodukálhatóságának tesztelésére a BodPod és a teljes test vízméréseit használtuk. A módszerek közötti korrelációs együtthatók [23] - pontosabban a pontosság - kiválóak voltak (DXA kontra BodPod, 0.999; BodPod kontra teljes testvíz, 0.990; és teljes testvíz szemben DXA, 0.993).

Funkcionális helyreállítás

A maximális belégzési nyomást [14] egy Morgan Pmax Monitor (PK Morgan, Kent, Egyesült Királyság) segítségével mértük, hogy objektív módon meghatározzuk a légzőizom erejét. A kézi tapadás erősségét egy hordozható elektronikus kézi fékpadon (Orvosi Fizika Tanszék, Queen's Medical Center, Nottingham, Egyesült Királyság) mértük egy korábban leírt módszertan szerint [15].

Életminőség

A 36 tételből álló rövid formájú egészségügyi felmérést alkalmazták a fizikai és mentális jólét számszerűsítésére az utánkövetési időszakban [16,17]. A 36 tételből álló rövid formájú egészségügyi felmérés egy önadagoló kérdőív, amely nyolc dimenzióból áll: fizikai működés, társadalmi működés, a fizikai problémák miatti szerepkorlátozások, az érzelmi problémák miatti szerepkorlátozások, általános mentális egészségi állapot, energia és vitalitás, testi fájdalom, és az általános egészségügyi felfogás. A kérdőívet algoritmus segítségével 0% -ról (rossz egészségi állapot) 100% -ra (jó egészség) skálázzák.

Etika

Jelen tanulmányt a Cambridgeshire 2 Kutatási Etikai Bizottság hagyta jóvá. Tájékozott beleegyezést kaptak a legközelebbi hozzátartozóktól a páciens bevonására a vizsgálat ICU fázisába. Amint a beteg helyreállította a képességét, írásos beleegyező nyilatkozatot kapott közvetlenül tőle.

Eredmények

A kritikus betegeknél végzett korábbi vizsgálatoknak megfelelően a jelen beteg jelentős mennyiségű súlyt és sovány szövetet vesztett. Felvételkor súlya 69,0 kg volt (testtömeg-index, 25,3). Az intenzív osztályon töltött 33 napos tartózkodása alatt a beteg 11,2 kg össztömeget (16,2% -os fogyás), vagy ami még fontosabb, perifériás vázizomtömegének 36% -át vesztette (ábra (1. ábra). 1). Az osztályra történő kivezetést követően a beteg intenzív rehabilitációs programot és energiasűrű (40 kcal/kg), magas fehérjetartalmú (1,5 g/kg) táplálék-támogató rendszert kezdett a megnövekedett táplálkozási igények kielégítése és a súlygyarapodás megkönnyítése érdekében.

sovány

A vázizom mélységének változásai. Változás a kezdeti mérés százalékában az intenzív osztályon (ICU) tartózkodás ideje alatt.

A testtömeg és az összetétel változását az ICU kisülésének idejéhez képest a 2. ábra mutatja. 2. 12 hónaposan a beteg sikeresen hízott (67,1 kg; testtömeg-index, 24,8), és 2 kg-on belül volt a betegség előtti súlyánál. A 2. ábra egyértelműen szemlélteti, hogy a teljes súlygyarapodás szorosan párhuzamos volt a zsírtömeg növekedésével. A teljes test sovány szövete 2,5 kg-mal nőtt a 12 hónapos időszak alatt. Az intenzív kontroll mentesítése és 1 hónap (a rehabilitáció megkezdése előtt) között a sovány szövet 1,57 kg-mal növekedett. Az intenzív fizikai rehabilitációs program és a tápanyag-sűrű táplálék-támogató rendszer ellenére 1 hónap és 6 hónap között csökkent a sovány szövetek tömege (-0,55 kg). A sovány szövetek tömege további 1,53 kg-mal nőtt a 12. hónapban.

A testtömeg és az összetétel változása. A tömeg változása az intenzív osztály (ICU) leadásának idejéhez viszonyítva. A, betegség előtti súly, 69 kg; B, súlya az intenzív osztályról történő kiszállításkor, 58,3 kg; C, súly az ICU kisülése után 12 hónappal, 67,1 kg.

A sovány szövetek újratermelésének hiánya ellenére a páciens szembetűnő javulást mutatott mind a légzőizom, mind a kézfogás erejében (ábra (3. ábra). 3). A maximális belégzési nyomás a követési periódus alatt az előre jelzett érték 41,7% -áról 70,3% -ára nőtt, míg a páciens kézi tapadásának ereje az előre jelzett érték 24% -áról 81,3% -ra nőtt (ábra (3. ábra).

A funkcionális helyreállítás változásai a 12 hónapos nyomon követés során. Változás a légzőizomban és a kéz markolatában. MIP, maximális belégzési nyomás.

Ezzel szemben a 36 tételből álló rövid formájú egészségügyi felmérés nem mutatott javulást minden területen (ábra (4. ábra). 4). Amikor a nyolc felmérési dimenziót egyenként vizsgálták, javulás volt tapasztalható a fizikai működésben, a társadalmi működésben, a fizikai problémák miatti szerepkorlátozásokban és a testi fájdalomban. A páciens észlelte mentális egészségi állapotának, energiájának és vitalitásának, valamint általános egészségi állapotának romlását a 12 hónapos követés során. Mivel a 36 tételes rövid formájú egészségügyi felmérést korábban használták az intenzív osztályon a betegek gyógyulásának felmérésére, összehasonlítás céljából a súlyos szepszist követő betegcsoport populációs normáit [24] is bevonták. 12 hónaposan a jelenlegi beteg független volt a mindennapi élet minden tevékenységében, de a fáradtság folyamatos problémái miatt nem tudott visszatérni teljes munkaidőben irodai adminisztrátorként.

Az életminőség változásai. A 36 tételes rövid formájú egészségügyi felmérés segítségével jelentett változások. Fizikai fx, fizikai működés; Korlátozza a testi egészséget, a fizikai problémák miatti szerepkorlátozásokat; Korlátozza az érzelmi, szerepkorlátozásokat az érzelmi problémák miatt; Fáradtság, energia és vitalitás; Érzelmi WB, érzelmi jólét/mentális egészség; Szociális fx, társadalmi működés; Pop normák, népesség normák [24].

Vita

Az intenzív osztályon az akut betegeknek nyújtott táplálkozási támogatás gyakran nem elégíti ki táplálkozási szükségleteiket [7,25,26]. A betegek tápláltsági állapota következésképpen romlik az intenzív osztályon tartózkodás alatt. Ezeknek a betegeknek az alultápláltsága negatívan befolyásolja a rövid távú klinikai eredményeket, ideértve a szövődmények kockázatát, az ICU-t, a kórházi tartózkodás hosszát és a halálozást [27,28]. Beszámoltak 10 kg feletti testsúlycsökkenésről [8], de a teljes szövetcsökkenésen belül a sovány szövet drámai csökkenése kétségtelenül a legnagyobb következményekkel jár a betegek gyógyulására és rehabilitációjára [29,30]. A testfehérje teljes veszteségéről akár 16% -ot is beszámoltak; Ennek a veszteségnek 67% -a vázizmokból származott [30].

Korábban beszámoltak a kritikus betegség miatti morbiditásról, mortalitásról, funkcionális képességekről és életminőségről, tanulmányok következetesen kimutatták, hogy a gyógyulás gyakran elhúzódik, akár 2 évig is eltarthat, különösen azoknál a betegeknél, akiknél hosszabb az intenzív intenzív tartózkodási idő [1,2, 8,31]. Kevés olyan tanulmány létezik, amelyek azt mutatják, hogy a betegek sikeresen visszanyerhetik a testsúlyukat a gyógyulási időszak alatt [12,32], de meglepő módon egyetlen tanulmány sem tárta fel a testösszetétel változásait, különösen a sovány szövetek feltöltődését, valamint a klinikai eredménnyel való lehetséges összefüggést. Kritikus betegség.