Bélgangrénás beteg műtét utáni táplálkozási támogatása - esettanulmány

Absztrakt

Háttér

A bél nekrózis gyakran megfigyelhető állapot idős, tartósan cukorbetegségben szenvedő betegeknél. Ilyen állapotban a bél reszekcióját általában a gangrén rész eltávolítására végzik. A műtét utáni étrendkezelés a bél reszekciója után számos kihívást jelent az egészségügyi csapat számára.

Eset bemutatása

A tanulmányban bemutatott eset egy idős, cukorbeteg férfi, akinek akut veseelégtelensége alakult ki a műtét utáni etetés elhanyagolása következtében a bél reszekciója után. Képzett dietetikus beavatkozása után átmeneti étrendet terveztek és sikeresen hajtottak végre, amelynek eredményeként akut veseelégtelenség, dehidráció és műtét utáni stressz fordult meg. Számos szövődmény, köztük a májműködési zavar és a szájfekély, jól megtervezett átmeneti étrend révén oldódott meg. A beteget végül stabil egészségi állapotban bocsátották ki, és rendszeresen nyomon követték bármilyen táplálkozási vagy orvosi kérdés miatt.

Következtetés

A betegek táplálkozási gondozásának elhanyagolása súlyos következményekkel járhat, ideértve az orvosi szövődmények kialakulását is, ami a kórházi tartózkodás hosszabb időtartamát, a beteg és családja betegségterhelésének növekedését, végül számos emberi és pénzügyi erőforrás megelőzhető elvezetését eredményezheti. Ezért a táplálkozási beavatkozásnak a kórházi egészségügyi ellátás fontos részeként történő elismerése társadalmi és gazdasági hatásokkal is járhat.

Háttér

A mesenterialis ischaemia a lokalizált bélelhalás egyik fő oka, amelynél a gangrenos rész műtéti eltávolítása a szokásos kezelési eljárás [1]. A beteg reszekció utáni kezelése azonban kihívást jelent az egészségügyi segítők, a gondozók és még maga a páciens számára is. Noha a maradék belek a természetes kompenzációs mechanizmus részeként strukturális és funkcionális adaptációkon mennek keresztül [2], a rövid bél szindróma a főbb bélrezekciókat követően komoly veszélyeket jelent a beteg táplálkozási, hidratációs és általános egészségi állapotára [3].

A kórházi posztoperatív szövődmények és a visszafogadás a bél reszekciója után meglehetősen gyakoriak voltak [4]. Szükséges a műtéti betegek szoros figyelemmel kísérése és gondos kezelése a szövődmények kialakulásának megelőzése és a visszafogadás szükségességének előrejelzése érdekében. Az utóbbi időben felismerték a táplálkozás szerepét a műtéti beteg egészségi állapotának javításában; rendkívüli előrehaladást eredményez a parenterális és enterális táplálásban, kevesebb műtét utáni szövődmény, a kórházi tartózkodás időtartamának csökkenése és kedvező költség-haszon eredmények [5].

A világ fejlődő régióiban a dietetikusok szerepét az egészségügyi csoport részeként nemigen ismerik el. Pakisztánban is a táplálkozás és a dietetika viszonylag újabb terület, ritka a dietetikusok képviselete, különösen az állami szektor kórházaiban. A megelőző orvoslás és a fenntartható fejlődés ebben a korszakában a betegek szoros táplálkozás-ellenőrzésével nyerhető gazdasági és társadalmi előnyök nagy előrelépést igényelnek, különösen a fejlődő világban. A jelentésben bemutatott eset rávilágít a megfelelő és időszerű táplálkozási beavatkozás jelentőségére a bél reszekciója után legvalószínűbben előforduló műtéti szövődmények megelőzésében és visszafordításában.

Eset bemutatása

23 nap elteltével a beteg akut veseelégtelenség visszaesésével (BUN = 32 mg/dl, kreatinin = 1,6 mg/dl) tért vissza a kórházba. A páciens fizikai kivizsgáláskor súlyos kiszáradás jeleit mutatta, a pedál ödémájával együtt. Az elmúlt hónapban 16% -os testsúlycsökkenés (BMI = 19,5 kg/m 2), enyhe vérszegénység (Hb = 11,7 g/100 ml) és hipoalbuminémia (2,8 g/dl) a gyenge tápanyagfelvételre és a táplálkozási állapot csökkenésére utal. A beteg egészségi állapotának romlása miatt korai anasztomózist hajtottak végre a bélfolytonosság helyreállítása érdekében. Ezen a ponton egy képzett dietetikus lépett közbe, és megtervezte a műtét utáni progresszív étrendet, a hidratációs állapot gondos figyelemmel kísérésével együtt. Kezdetben a teljes parenterális táplálást [TPN] ajánlották, fokozatos áttéréssel az orális táplálékra. A páciens cél kalóriaigényét 2400 kcal-ra számítottuk 6000–7000 ml folyadékbevitel mellett.

A műtét utáni első 2 napban intravénás oldatokkal tartották fenn az elektrolit- és folyadékegyensúlyt. A 3. naptól kezdve megkezdték az egyénre szabott TPN-tervet, valamint a rehidrációs folyadékok adagolását ileosztómia útján azzal a céllal, hogy javítsák a táplálkozási állapotot, lehetővé tegyék a posztoperatív stresszt, valamint fenntartsák a hidratációs és elektrolit-állapotot (1. táblázat).

A páciens kalóriaigényét a kezdeti teljes parenterális tápláláshoz 1700 kcal-ra számítottuk (BEE + 20% ülő faktor + 15% nem komplikált műtét esetén + 15% súlyos fogyás esetén). A kezdeti TPN-terv 1500 kcal elemi képletet (aminosavakat), szorbitot és 25% -os dextróz oldatot biztosított. Intravénás zsíremulziót (20% Liposyn) másnapokon infundáltunk, napi 20 g zsírt biztosítva a zsírsavhiány megelőzésére. Ezenkívül 10 ml-es multivitamin-ampullát (Multibionta) adtak be naponta az A-, E-, C- és B-vitamin-komplex követelményeinek teljesítése érdekében (1. táblázat).

A TPN-t lassan elvékonyodott az ileostomiás takarmány lassú hozzáadása (2. táblázat), majd a végső átmenet az orális táplálás felé (3. táblázat).

Ezután puha, puha étrendet (3. táblázat) állítottak elő, amely minden élelmiszercsoportból könnyen emészthető ételeket és táplálék-kiegészítőket, valamint PPN-t (10% dextróz), intravénás albumin infúziót és orális multivitamin szirupokat tartalmazott. A lágy étrendet 2 hétig folytattuk a kalória fokozatos növekedésével. A beteget egy 1750 Kcal-t kielégítő, puha, puha étrend-terv ajánlásával bocsátották ki (4. táblázat).

A páciens gondozóit az étrend változatosságának növelése, valamint az íz és az elfogadhatóság növelése érdekében az élelmiszer-helyettesítőkre irányították. A gondozók útmutatást kaptak az elkerülendő ételekről, és kiegyensúlyozott étrend-recepteket kaptak az összes élelmiszercsoport diétába való felvételéhez (5. táblázat).

A táplálkozás-kezelés során a beteg vércukorszintjét gondosan monitorozták (180 mg/dl alatt), és az inzulin egységeket pontosan beállították az etetett szénhidrátok grammjához. Két héttel az elbocsátás után a beteget utókövetésre hívták. Megmutatta az étrendi ajánlásoknak és az orvosi előírásoknak való megfelelést, és egészségi állapota fokozatos javulást mutatott. A betegnek azt javasolták, hogy csökkentse a táplálékkiegészítő mennyiségét, miközben növeli a cserét más élelmiszerekkel. Étrendi ajánlás 2 teáskanál zsír (repceolaj) és csirke/zöldség curry hozzáadásával történt. Kivont búzalisztből készült helyi lapos kenyér (chapatti) megengedett volt. A következő utólátogatáson a beteg enyhe fogyást mutatott és csökkentette az étrend betartását. Az étrend-kiegészítő adagját ismét megnövelték, és a gondozók szigorú utasításokat kaptak az étrend betartására, amíg a beteg visszahízott, és fokozatosan elkezdte a családi étkezést enyhe módosításokkal.

Vita

A bélelhalás és a gangréna az ischaemiás sértés pusztító következményei közé tartozik, amely befolyásolja a bél életképességét. Bár bármely életkorban előfordulhat, a kockázatokat magasabbnak találták az időseknél [6]. Amellett, hogy az életkor előrehaladtával növekszik a kockázat, a GI szövődményeinek előfordulása a cukorbetegeknél is magasabbnak bizonyult a nem cukorbetegeknél, elsősorban a GI traktust érintő diabéteszes autonóm neuropátia következtében [7]. A mostani vizsgálat egy idős, férfi, cukorbeteg páciens esete volt, akinek bél gangrénája volt, majd bél reszekción esett át.

Az ebben a tanulmányban bemutatott eset a dehidrációt mutatta be, mint a műtét utáni szövődmények és a későbbi kórházi visszafogadás okait. Akut veseelégtelenség a jejunostomia kivezetése által okozott folyadékveszteség kiszámításának gondatlansága miatt következett be. Számos szövődményről számoltak be mesenterialis ischaemiában szenvedő betegeknél, amelyek közül a veseelégtelenség és a dehidráció a leggyakrabban előforduló probléma, amelyet a betegek több mint felénél jelentettek [8]. Az akut vesekárosodásról szóló multinacionális epidemiológiai vizsgálat 50% -os prevalenciát mutatott ki az akut vesekárosodásban a súlyos betegekben. Megállapították, hogy a halandóság összefügg a vesebetegség súlyosságával az ICU-betegeknél [9].

A mesenterialis ischaemia, különösen az infarktus kialakulása után, továbbra is életveszélyes állapot, 60–80% -os halálozási rátával. A korai diagnózis és az agresszív terápiás megközelítés elengedhetetlen az ilyen betegek megelőzéséhez és javításához. A folyadék újraélesztése nagy kihívást jelent a mesenterialis infarktus miatt sebészeti beavatkozáson átesett betegek kezelésében [6]. A bélrezekció utáni visszafogadási arányt korábban meglehetősen magasnak ítélték, a dehidratáció volt a fő ok [10].

A vesefunkció apró akut változásai rövid és hosszú távú szövődményeket is eredményezhetnek, ideértve a krónikus vesebetegségeket, a végstádiumú vesebetegségeket és a halált [11]. Az ilyen betegek etetési tervének enyhe félrevezetése súlyos szövődményekhez vezethet. A jelenlegi vizsgálatban a betegnek ileostomia révén polimer magas kalóriatartalmú tápszert ajánlottak, amelynek visszavétele az akut veseelégtelenség visszaesésével és a táplálkozási állapot csökkenésével járt. A jejunocolicus anastomosis posztoperatív étrendjében az elemi képlet helyett a polimer képlet bekerülése negatív klinikai kimenetelekhez kapcsolódik, beleértve a hasmenést és a szülői támogatás hosszabb időtartamát [12].

A növekvő klinikai bizonyítékok rámutatnak a súlyos májbetegségek magas előfordulására krónikus TPN-függő betegeknél [13]. A jelenlegi vizsgálat során a nyomon követés során a betegnek TPN-függő májműködési rendellenessége alakult ki, amelyet sárgaságnak bizonyítottak. Ilyen körülmények között indokolt a betegek gondos figyelemmel kísérése. A beteg szoros figyelemmel kísérése ennek az állapotnak a megfordulását eredményezte.

A vese- és a máj szövődményei mellett az otthoni parenterális táplálékot kapó bélelégtelenségben szenvedők hátterében bekövetkező folyamatok, gyógyszeres kezelés és terápiák is befolyásolhatják szájuk egészségét. A parenterális táplálkozásban részesülő betegeknél az általános populációhoz képest rossz szájüregről számoltak be [14]. Megállapítást nyert, hogy a parenterális táplálkozás észrevétlen szájhigiéniával elősegíti az olyan negatív következményeket, mint a rossz fogazat és az íny [15]. A jelen esettanulmány figyelmen kívül hagyta a szájhigiéniát is, ami nehézségeket okozott a beteg számára az orális takarmány bevitelében. Az étrendi megfelelés elmulasztásának ilyen alapkérdéseire kellő figyelmet kell fordítani a műtét utáni betegek kezelése során.

A műtét utáni korlátozott étrendek többsége gyakran kellemetlen, hozzájárulva ezzel az anorexiához [16]. Gyakorlatilag a páciens számára alternatívákat és helyettesítőket kell biztosítani a páciens táplálkozási és pszichológiai szükségleteinek figyelembevétele és az ételekkel kapcsolatos preferenciáinak figyelembevétele érdekében, egyedi étrendeket kell ajánlani. Ezért amikor a lágy étrendben helyettesítőket biztosítottak (4. és 5. táblázat), és a beteg és gondozói részletes táplálkozási tanácsadást végeztek, a megfelelés következésképpen javította az egészségi állapotot.

Következtetés

Összegzésként elmondható, hogy a betegek gondozásának kisebb elhanyagolása gazdaságilag, társadalmilag és pszichológiailag is érintett lehet. A képzett dietetikus beavatkozása a kórházi betegek táplálkozási terveinek megtervezéséhez és végrehajtásához, valamint a szoros nyomon követés kevesebb komplikációt eredményezhet, és jelentősen csökkentheti a kórházi tartózkodás időtartamát. A mai betegellátási gyakorlat megköveteli a meg nem feleléssel kapcsolatos mögöttes kérdések felkutatását és gyakorlati megközelítés biztosítását e kérdések kezeléséhez. A táplálkozási ellátás és a kórházi tanácsadás támogatása ezért alapvető fontosságú szerepet játszhat az egészségügyi ellátórendszer javításában és a betegek szövődményeinek csökkentésében.

Hivatkozások

Ulf Haglund orvos. Mesenterialis ischaemia. In: Holzheimer RG, Mannick JA, szerkesztők. Sebészeti kezelés: bizonyítékokon alapuló és problématorientált. München: Zuckschwerdt; 2001. o. 114–7.

Tappenden KA. Bél adaptáció a reszekció után. J szülő Ent Nutr. 2014; 38 (1. kiegészítés): 23S – 31S.

Mahan LK, Escott Stump S. Krause étkezési és táplálkozási terápiája. 12. kiadás Kanada: Elsevier; 2008: 692.

Frolkis A, Kaplan GG, Patel AB, Faris P, Quan H, Jette N. Posztoperatív szövődmények és kialakuló visszafogadás gyulladásos bélbetegségben szenvedő gyermekeknél és felnőtteknél, akik bélrezekción esnek át: populációalapú vizsgálat. Bélgyulladás Dis. 2014; 20 (8): 1316–23.

Abunnaja S, Cuviello A, Sanchez JA. Enterális és parenterális táplálás a perioperatív periódusban: a legkorszerűbb. Tápanyagok. 2013; 5 (2): 608–23.

Vitin AA, Metzner JI. Az akut mesenterialis ischaemia érzéstelenítése idős betegeknél. Anesth Clin. 2009; 27 (3): 551–67.

Karayiannakis AJ, Bolanaki H, Kouklakis G, Dimakis K, Memet I, Simopoulos C. A bal vastagbél ischaemiás vastagbélgyulladása egy cukorbeteg betegben. Esettanulmányok Gastroen. 2011; 5 (1): 239–45.

Acosta S, Björck M. Az akut mesenterialis ischaemia modern kezelése. Brit J Sur. 2014; 101 (1): e100–8.

Hoste EA, Bagshaw SM, Bellomo R, Cely CM, Colman R, Cruz DN, Edipidis K, Forni LG, Gomersall CD, Govil D, Honoré PM. Akut vesekárosodás epidemiológiája kritikus állapotú betegeknél: multinacionális AKI-EPI vizsgálat. Int Care Med. 2015; 41 (8): 1411–23.

Messaris E, Sehgal R, Deiling S, Koltun WA, Stewart D, McKenna K, Poritz LS. A dehidráció a visszafogadás leggyakoribb javallata az ileostomia létrehozásának elterelése után. Dis Col Rec. 2012; 55 (2): 175–80.

Lameire NH, Bagga A, Cruz D, De Maeseneer J, Z Endre, Kellum JA, Liu KD, Mehta RL, Pannu N, Van Biesen W, Vanholder R. Akut vesekárosodás: növekvő globális aggodalom. Gerely. 2013; 382 (9887): 170–9.

Hua Z, Turner JM, Mager DR, Sigalet DL, Wizzard PR, Nation PN, Ball RO, Pencharz PB, Wales PW. A polimer tápszer és az elemi képlet hatása rövid bél szindrómás újszülött malacokban. J szülő Ent Nutr. 2014; 38 (4): 498–506.

Chung C, Buchman AL. Műtét utáni sárgaság és teljes parenterális táplálkozással összefüggő májműködési zavar. Clin in Liv Dis. 2002; 6 (4): 1067–84.

Lee AM, Gabe SM, Nightingale JM, Burke M. Bélelégtelenség és otthoni parenterális táplálás: következmények a száj egészségére és a fogápolásra. Clin Nutr. 2013; 32 (1): 77–82.

Olczak-Kowalczyk D, Danko M, Banaś E, Gozdowski D, Popińska K, Krasuska-Sławińska E, Książyk J. Parenterális táplálkozás gyermekkorban, valamint a fogazat és az íny következményei. Eur J Paed Dent. 2017; 18 (1): 69–76.

Sriram K, Ramasubramanian V, Meguid MM. A posztoperatív étrend speciális rendje: irracionális, elavult és körültekintő. Táplálás. 2016; 32 (4): 498–502.