Elhízott és tüdőembóliában szenvedő beteg táplálkozási kezelése: esettanulmány

  • A cikk hibáját a Nutrition Journal 2017 16: 8-ban tették közzé

Absztrakt

Háttér

Ezen esettanulmány célja a warfarint szedő betegek táplálkozási terápiájának megvitatása. A betegeknek gyakran K-vitamin-mentes étrendet írnak fel táplálkozási tanácsadás nélkül, ami lehetséges egészségügyi következményekkel jár.

Eset bemutatása

Az elhízással és magas vérnyomással rendelkező 52 éves nőnek alacsony kalóriatartalmú étrendet írt fel háziorvosa a fogyás elősegítése érdekében. Tüdőembólia után antikoaguláns terápiára helyezték, és kórházi mentesítéskor K-vitamin-mentes étrendet írtak elő az interakciók elkerülése érdekében. Mivel antikoaguláns terápiája gyengén ellenőrizhető, táplálkozási egységünk járóbeteg-ellátásába irányították.

Következtetések

Ez az eset szemlélteti az alapos orvosi táplálkozási értékelés fontosságát az elhízott betegek kezelésében, valamint a táplálkozási terápia étrendi megközelítésének megváltoztatásának szükségességét a K-vitamin antikoaguláns terápia kezelésében. A warfarint szedő betegeknél a bizonyítékok arra utalnak, hogy a táplálkozási terápia célja a K-vitamin étrendi bevitelének állandó szinten tartása.

Háttér

Számos tanulmány megállapította, hogy elhízott embereknél jelentősen megnő a mélyvénás thromboembolia (VTE) és/vagy a tüdőembólia kockázata [1–6]. Az Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) és a Cardiovascular Health Study (CHS) 2,7 kockázati arányt jelent a 40-nél nagyobb testtömeg-index esetén [2].

Az elhízás mellett számos más tényező járul hozzá a VTE kockázatának növeléséhez: dohányzás, az életkor növekedése, V faktor Leiden- vagy pro-trombin génmutációval rendelkező betegek [7] és orális fogamzásgátló terápia [8].

A VTE-epizódban szenvedő betegeket általában orális antikoagulánsokkal kezelik. Használatuk kihívást jelent, mivel a terápiás tartomány szűk, és az adagolást számos tényező befolyásolja, beleértve a genetikai variációt, a gyógyszerkölcsönhatásokat és az étrendet [9]. Sőt, a normál testsúlyhoz képest az elhízott és a kórosan elhízott betegeknél csökkent a warfarinra adott kezdeti válasz [10, 11].

A protrombin idő a koaguláció külső útját értékelő vizsgálat. A protrombin idő standardizálására a nemzetközi normalizált arányt (INR) használják, és az antikoaguláns terápia optimális intenzitása megfelel a cél INR értékének 2,5 (tartomány, 2,0 és 3,0) között [12].

A VTE és a tüdőembólia (PE) antikoagulánsokkal történő megelőzése és kezelése a súlyos és végzetes vérzések jelentős kockázatával jár. Mind az antikoaguláns kezelést, mind az életmódbeli változásokat egyedivé kell tenni a további szövődmények megelőzése érdekében [9, 12].

Két fő tényező, amely gyenge INR-kontrollhoz vezethet, a warfarin megfelelő szedésének elmulasztása és nagyon alacsony étrendi K-vitamin-bevitel/K-vitamin-hiány. E betegek táplálkozási kezelése ezért rendkívül bonyolult.

Leírjuk egy tüdőembólia esetét elhízott páciensnél, amely kulcsfontosságú betekintést nyújt az orvosi táplálkozási terápiával és antikoagulánsokkal történő kezelésbe.

Eset bemutatása

Betegek diagnózisa és kezelése

2015 januárjában egy 52 éves, elhízásban és magas vérnyomásban szenvedő nőt vettek fel egy észak-olaszországi kórház szív intenzív osztályára akut nehézlégzés és mellkasi fájdalom miatt. A komputertomográfiás angiográfia a tüdőartéria jobb és bal ágát érintő, tüdőembóliára (PE) utaló kitöltési hibákat tárt fel. Kezdetben intravénás heparin-nátriummal kezelték, és hosszú távú antikoagulánsként warfarinnal áthidalták. A kórházi mentesítés előtt K-vitamin-mentes étrendet írtak elő neki, amely az 1. táblázat b) pontjában szerepel. Bár az általános ajánlás a K-vitamin stabil és következetes bevitelének fenntartása, a klinikai gyakorlatban azt javasolják a betegeknek, hogy kerüljék a magas K-vitamin-tartalmú ételeket, és általános diétás irányelveket kapnak.

Az első járóbeteg-hónapja alatt nagyon nehéz volt INR-jét terápiás tartományba juttatni. Háziorvosa felismerte, hogy a rossz táplálkozás fontos tényező a terápiás szint megállapításában, és táplálkozási értékelésre és speciális orvosi táplálkozási terápiára hívták a Táplálkozási Egység ambuláns szolgálatába. Az 1. ábra a jelenlegi betegség, a beavatkozás és a nyomon követés idővonalát mutatja.

táplálkozási

Ambuláns tápegység

Kórtörténet

Az elhízás és a magas vérnyomás hosszú távú kórtörténetéről számolt be. Tagadta az allergiát és a cigarettázást, és mozgásszegény életmódról számolt be, fizikai aktivitás nélkül. A beteg semmitmondó volt, és 25 éves kora óta orális fogamzásgátlót kapott. A terápiát orvosai a PE-je után abbahagyták. A vizsgálat idején nebivololt, alprazolamot és warfarint kapott az INR-hez igazítva, valamint a B12-vitamint és a folát-kiegészítést (400 μg). Családtörténete negatív volt a trombózis és a szív- és érrendszeri betegségek szempontjából.

Súlytörténet

A beteg arról számolt be, hogy gyermekkorában elhízással küzdött. Felnőttkorát 90 kg-os súlynál kezdte (BMI 35,0 kg/m 2). A páciens által jelentett maximális és minimális súly 117,5 kg (BMI 45,9 kg/m 2) és 69 kg (BMI 27,0 kg/m 2) volt 51, illetve 26 éves korban. A csúcssúly elérése után hamarosan hipokalorikus étrendbe kezdett, amint azt a háziorvosa javasolta, 1. táblázat (a).

Táplálkozási értékelés

A fizikai vizsgálat során végzett antropometriai, bioelektromos és klinikai eredményeket a 2. táblázat mutatja be biokémiai elemzésekkel. A páciens BMI-je nagyobb volt, mint 34,99 Kg/m 2, a WHO besorolása szerint II. Osztályú elhízás [13]. A zsírtömeget bioelektromos impedancia-analízissel (BIA) becsültük meg BIA 101 Akern s.r.l. (Olaszország). A standardizált körülmények között végzett vizsga [14] a zsírtömeg jelentős növekedését mutatta ki, bár normál hidratációs állapotban volt. A derék-csípő arány android zsíreloszlást jelez. A megnövekedett zsigeri zsírraktár bizonyítékát a derék kerülete mérése mutatja.

A nyugalmi energiafelhasználást (REE) Mifflin prediktív egyenleteivel [15] becsülték meg, amely a többi ismert egyenletnél valószínűbb, hogy a REE-t 10% -ra becsüli [16].

A PE előtt a beteg az 1. táblázat a) pontjában közölt étrendet követte, amelyet háziorvosa írt fel. Az összes energia- és tápanyagbevitelt képzett dietetikusok elemezték táplálkozási egységünk által kifejlesztett dedikált szoftver segítségével, amely Gnagnarella P, Salvini S, Parpinel M. (1.2015-ös verzió http: //www.bda -ieo.it/).

A páciens által a PE előtt követett étrend alacsony kalóriatartalmú étrend volt, amely nem felelt meg a fehérje- és mikroelem-bevitelre vonatkozó étrendi ajánlásoknak (LARN 2014) [17].

A kórházi mentesítés után a beteg számára előírt étrend tápanyag-összetételét az 1. táblázat b).

A K-vitamin-mentes étrend általában hiányzik a zöldségfélékből, ennek következtében nem elegendő az étkezési rost és a folát. A betegnek előírt fehérjebevitel jóval alacsonyabb volt, mint bármelyik szokásos ajánlás (kevesebb, mint 0,33 g/testtömeg-kg), míg az összes zsír és különösen a telítettek magasabbak voltak, mint a szokásos ajánlások (LARN 2014 és ESC 2012 [18]).

A beteg laboratóriumi értékeit a NU-ban végzett első vizsgálata idején a 2. táblázat mutatja. Magas homociszteinszintje és alacsony prealbuminszintje volt. D-vitamin-hiánya is volt, amint az elhízott betegeknél is megfigyelhető [19].

A folát- és a B12-vitamin koncentrációja az elfogadott normál tartományon belül volt, valószínűleg a pótlása és nem az étrendi bevitele miatt.

Terápiás beavatkozás

A táplálkozási értékelés után kiegyensúlyozott, alacsony kalóriatartalmú étrendet írtak elő, különös figyelmet fordítva a nátrium és az oldható szénhidrátok bevitelére. Az előírt fehérjebevitel 0,8 g/kg tényleges testtömegnek felelt meg. A NU-nál előírt étrend tápanyag-összetételét az 1. táblázat c).

A K-vitamin bevitelének éles változásának elkerülése érdekében az előírt K-vitamin bevitel alacsony volt (napi 57,88 μg). A K-vitamin bevitel fokozatosan napi 150 μg-ra nőtt. Folátpótlást írtak elő (napi 400 μg), valamint D-vitamin-pótlást (3 hónaponként 300 000 NE 9 hónapon keresztül) [20].

A NU-ban való megjelenésének előnye az volt, hogy munkatársaink megfelelő időt tudtak szánni a beteg tanácsadására és annak biztosítására, hogy megértsék az étrendi irányelveket és a szövődmények kockázatát annak érdekében, hogy a megszerzett tudást viselkedésváltássá alakítsák, és nagyobb betartást elérni.

Utókövetés és eredmények

A beteg INR értékeit rendszeresen teszteltük. Amint a 3. táblázat mutatja, az INR értékek terápiásak voltak, és az előírt étrend megkezdését követően állandóak maradtak.

Következtetés

Ez az esettanulmány bemutatja az antikoagulánsok táplálkozási kérdéseit az elhízás hátterében. Bemutatunk egy olyan esetet, amikor egy 52 éves, elhízással és magas vérnyomással küzdő nőbeteg antikoagulánsokat szed a NU járóbeteg-ellátásunkban nemrégiben kezelt PE miatt.

Nem volt sem örökletes trombofíliája, sem korábbi kórházi kezelés, mozdulatlanság, trauma, műtét, rosszindulatú daganat vagy fertőzés a PE előtt, és feltételezzük, hogy ezt a nemkívánatos eseményt valószínűleg az elhízás, az orális fogamzásgátló terápia és a mozgásszegény életmód kombinációja okozhatta. Megalapozott bizonyíték van arra, hogy az orális fogamzásgátlók statisztikailag szignifikáns kockázatot jelentenek a VTE-re, amely különösen magas a magas testtömeg-indexű nőknél és korábban cigarettázott [21, 22]. Korábbi tanulmányok azt mutatják, hogy az orális fogamzásgátlók módosítják az elhízás hatását a vénás trombózis kockázatára, 10-szeresére növelve a kockázatot az olyan orális fogamzásgátlóknál, akiknél a testtömeg-index> 25 kg/m 2, a normál testsúlyú nőknél, akik nem használnak orális fogamzásgátlókat [8, 23].

Az elhízást a VTE és a PE rizikófaktorának tekintik, és a prokoaguláns faktorok (VII. Faktor, VIII. Faktor, XII. Faktor és fibrinogén) növekedésével jár együtt [24–26], valamint vénás pangással [2], ami viszont növeli a trombotikus kockázatot ( Virchow triádja). Az Országos Kórházi Mentési Felmérés adatainak elemzése az elhízott személyeknél a VTE (RR 2,50, 95 CI 2,492,51) és a PE (RR 2,21, 95% CI 2,202,23) megnövekedett relatív kockázatát mutatta [27].

Betegünk az elhízás hosszú múltjáról számolt be, és 7 hónappal a PE-epizód előtt alacsony kalóriatartalmú étrendet folytatott, anélkül, hogy hivatalos táplálkozási értékelést adott volna a sajátos táplálkozási igényeiről.

Amint az az 1. táblázatból kiderül, a PE előtti étrend nem kielégítette a rost-, fehérje- és mikrotápanyag-szükségleteket e beteg számára, valószínűleg az alacsony gyümölcs- és zöldségbevitel miatt.

Ezenkívül a PE előtti és utáni mindkét étrend nagyon magas volt a nátrium bevitelben, ami nem lenne helyénvaló magas vérnyomásban szenvedő betegeknél. Betegünk hyperhomocysteinémiában szenvedett, a B12-vitamin és a folátpótlás ellenére. A homocisztein magas plazmakoncentrációja a homocisztein anyagcserében részt vevő enzimek genetikai hibáinak (azaz a metilén-tetrahidrofolát-reduktáz, az MTHFR -TT genotípus termolábilis variánsának homozigozitása), a vitamin-kofaktorok (folát, B6-vitamin és B12-vitamin) táplálkozási hiányainak tudható be. [29–32]), vagy más tényezők, köztük egyes gyógyszerek, például orális fogamzásgátlók. Tekintettel arra, hogy hiányzik az MTHFR mutáció, valószínűleg hiperhomociszteinémiája mind a hosszú távú orális fogamzásgátló terápia, mind az alacsony foláttartalmú étrend miatt következett be. Mivel a homocisztein protrombotikus hatásait bebizonyították [33–36], fontos, hogy ezt a paramétert beépítsük a táplálkozási értékelésbe. Valójában az elhízott betegek megfelelő felmérése magában foglalja a vitamin státuszt, különösen azoknál, akiknél fennáll a szubklinikai hiányosságok kockázata.

Ez az eset szemlélteti az elhízott betegek kezelésének alapos orvosi táplálkozási értékelésének szükségességét. A súlycsökkentő terápia nem lehet csak a kalória csökkentésére összpontosítani, de tartalmaznia kell a makro- és mikrotápanyagok ajánlásainak való megfelelés szükségességét, szükség esetén akár kiegészítés útján is.

K-vitamin-mentes étrendet, például az 1. táblázat b) pontját, gyakran írnak fel olyan betegek számára, akiknek PE-je volt és warfarint kapnak. A warfarint szedő egyének általában érzékenyek a K-vitamin bevitelének ingadozására, és a megfelelő INR-ellenőrzés fokozott figyelmet igényel az étrendi és egyéb forrásokból bevitt K-vitamin mennyiségére [37]. Ez az esettanulmány kiemeli a warfarint szedő betegek klinikai megközelítésének megváltoztatásának szükségességét. A táplálkozási terápia célja a K-vitamin étrendi bevitelének állandó szinten tartása, nem pedig annak teljes kizárása az étrendből, ami a klinikai gyakorlatban nem ritka. Számos tanulmány kimutatta a K-vitamin bevitel és az INR-kontroll kapcsolatát [38–40], és különösen azt javasolja, hogy a betegeket egészséges étrend fogyasztására kell tanácsolni, és az INR megváltozásától tartva nem szabad kerülniük a gyümölcsöket és zöldségeket.

A bizonyítékok ellenére bevett gyakorlat K-vitamin-mentes étrendet javasolni minden orális antikoaguláns terápiában részesülő betegnek. Ennek az ajánlásnak a legfőbb következménye a zöldségek és gyümölcsök étrendből való kizárása, ami tápanyaghiányt és romlott egészségi állapotot eredményez. Nem szabad megfeledkeznünk arról, hogy e nagyon fontos élelmiszercsoportok kiküszöbölése további kockázatot jelent a betegeink számára.

A szív- és érrendszeri kockázatok és betegségek területén az orvosi táplálkozási terápia döntő szerepet játszik mind a megelőzés, mind a terápia biztosításában. A hatékony és teljes táplálkozási értékelés elengedhetetlen a hatékony terápia érdekében. A táplálkozási beavatkozást az egyes betegekhez kell igazítani, és megfelelő mennyiségű makrotápanyagot, mikrotápanyagot és szükség esetén vitamin- vagy ásványianyag-kiegészítést kell biztosítania.