A súlyos akut alultápláltság miatt kezelt gyermekek történelmi kohorszjának nyomon követése 1988 és 2007 között a Kongói Demokratikus Köztársaságban

Pacifique Mwene-Batu

1 Ecole Régionale de Santé Publique, Université Catholique de Bukavu, Bukavu, Kongói Demokratikus Köztársaság

2 Ecole de Santé Publique, Université Libre de Bruxelles, Brüsszel, Belgium

3 Táplálkozási osztály, Centre de Recherche en Sciences Naturelles, Lwiro, Kinshasa, Kongói Demokratikus Köztársaság

4 Bukavu Hôpital tartományi tábornok, Bukavu Université Catholique de Bukavu, Kongói Demokratikus Köztársaság

Ghislain Bisimwa

1 Ecole Régionale de Santé Publique, Université Catholique de Bukavu, Bukavu, Kongói Demokratikus Köztársaság

3 Táplálkozási osztály, Centre de Recherche en Sciences Naturelles, Lwiro, Kinshasa, Kongói Demokratikus Köztársaság

Gaylord Ngaboyeka

1 Ecole Régionale de Santé Publique, Université Catholique de Bukavu, Bukavu, Kongói Demokratikus Köztársaság

4 Bukavu Hôpital tartományi tábornok, Bukavu Université Catholique de Bukavu, Kongói Demokratikus Köztársaság

Michelle Dramaix

2 Ecole de Santé Publique, Université Libre de Bruxelles, Brüsszel, Belgium

Jean Macq

5 Egészségügyi és Társadalom Intézet, Université Catholique de Louvain, Brüsszel, Belgium

Daniel Lemogoum

6 Hôpital ULB-Erasme, Université Libre de Bruxelles, Brüsszel, Belgium

Philippe Donnen

2 Ecole de Santé Publique, Université Libre de Bruxelles, Brüsszel, Belgium

Társított adatok

Minden lényeges adat a cikkben található.

Absztrakt

Háttér

Jól dokumentálták, hogy a súlyos akut alultápláltság (SAM) kezelése hatékony. Az SAM-val kezelt gyermekek hosszú távú eredményeiről azonban keveset tudunk. Arra törekedtünk, hogy a volt SAM-betegeket 11-30 évvel a kórházból való kivonulásuk után kövessük, és leírjuk hosszabb távú túlélésüket és felnőtté válásuk.

Mód

Az SAM-ba 1988 és 2007 között felvett alanyokról 1981 nyilvántartást vittek el a Lwiro kórház archívumából, a KDK Dél-Kivuban. A felvétel medián életkora 41 hónap volt. 2017 decembere és 2018 júniusa között nekiláttunk ezeknek az alanyoknak (eseteknek) azonosítására Miti-Murhesa és Katana egészségügyi zónákban. Az elhunyt alanyok esetében összegyűjtötték a halál okát és évét. A halálhoz kapcsolódó tényezők azonosításához Cox-arányos veszélyek többváltozós regressziós elemzését használtuk. A látott esetekhez az életkornak és a nemnek megfelelő közösségi kontrollokat választottuk ki az antropometriai mutatók összehasonlítására.

Eredmények

Összesen 600 alany nyomon követése, 201 alany elhunyt. Az elhunyt személyek 65-6% -a 10 év alatti volt halálakor. A halálesetek 59,2% -a a kórházból való kilépéstől számított 5 éven belül következett be. A halálozás fő okai a malária (14,9%), a kwashiorkor (13,9%), a légúti fertőzések (10,4%) és a hasmenéses megbetegedések (8,9%) voltak. A halálozás kockázata magasabb volt azoknál az egyéneknél, akiknél SAM, MAM kombinálva volt CM, és olyan férfiaknál, akiknek HR-je 1 · 83 (p = 0 · 043), 2,35 (p = 0 · 030) és 1,44 (p = 0). · 013). A kontrollokhoz képest az esetek kis súlyúak voltak (-1,7 kg, p = 0,001), rövid magasságúak [ülve (-1,3 cm, p = 0,006) és állva (-1,7 cm)., p = 0,003)], rövid lábak (-1,6 cm, p = 0,002) és egy kis középső karkerület (-3,2 mm, p = 0,051). A két csoport között nem volt különbség a BMI, a mellkasi hosszúság, valamint a fej és a mellkasi kerület között.

Következtetés

A gyermekkori SAM tartósan negatív hatással van a felnőttkorú növekedésre. Ezenkívül ezek a felnőttek olyan jellemzőkkel rendelkeznek, amelyek későbbi életük során a krónikus, nem fertőző betegségek kockázatát jelenthetik.

Háttér

Az alultápláltság minden formájában globális közegészségügyi probléma. Az alacsony és közepes jövedelmű országokban (LMIC) a felnőttek túlsúlya és elhízása gyorsan növekszik. Elterjedtségük meghaladja az alultápláltságét. Azonban az alultápláltság továbbra is nagyrészt érvényesül ezekben a régiókban a gyermekek körében [1–4].

2015-ben a Millenniumi Fejlesztési Célok (MDG) jelentése kimutatta, hogy az egész világon alulsúlyozott gyermekek aránya az 1990-es 25% -ról 2015-re 15% -ra csökkent [5,6]. Ez a csökkenés azonban nem volt egyenlő a világ összes régiójában [7]. A Szaharától délre fekvő Afrikában csak minimális előrelépés történt. Míg Délkelet-Ázsiában annak ellenére, hogy az alsósúlyú gyermekek aránya 1990 óta a legnagyobb mértékben csökkent, 2015-ben volt a legnagyobb az alsúlyú prevalencia [6,7].

Világszerte a szubszaharai Afrikában volt az éhségindex legkisebb csökkenése 1990 és 2012 között [6]. 2018-ban azonban az ENSZ Élelmezési és Mezőgazdasági Szervezete (FAO) kimutatta, hogy az elmúlt három évben nőtt az alultáplált emberek száma a világon, visszatérve a csaknem tíz évvel ezelőtt regisztrált szintre. Továbbá az alultápláltság arányának csökkenő tendenciája Ázsiában jelentősen lassulni látszik [8].

Jelentős előrelépés történt az akut alultápláltság (AM) kezelésében. A tisztán orvosi modellből kiindulva 2001-ben bevezették az akut alultápláltság közösségi kezelésének (CMAM) nevű bevált megközelítést, amelynek célja a terápiás ellátás decentralizálása a közösség számára [9–11]. Ezt a megközelítést vészhelyzetben és rutinszerű helyzetekben alkalmazták különböző országokban, és most sok adat bizonyítja ennek a modellnek a sikerét [9,10,12,13].

Tanulmányok azt is kimutatták, hogy a súlyos akut alultápláltságban szenvedő alanyok rövid távon a táplálkozási rehabilitáció után is mindig ki voltak téve a relapszus vagy a halálozás nagy kockázatának, mivel az esetek többségében ezek az alanyok ugyanolyan bizonytalan életkörülményekbe kerülnének vissza ].

A súlyos akut alultápláltság (SAM) rövid távú sikeres kimenetele ellenére hosszú távú értékelése nehezen mérhető. A mai napig kevés tanulmány foglalkozott a volt SAM-alanyok hosszú távú eredményeivel az LMIC-ben végzett táplálkozási rehabilitációjuk után. Az a néhány tanulmány, amely ezt a kérdést megvizsgálta, többnyire régi és érintett személyekről szól, akik pubertás előtti állapotban voltak a követés idején [9,17,18]. Ez nagy hiányosság a tudomány számára.

Ezenkívül ezeknek az alanyoknak van kitéve a felnőttkori nem fertőző betegségek (NCD) kockázatának, amint azt a Barker-hipotézis javasolja [20,21]. E hipotézis szerint a méhen belüli magzati adaptációk a terhesség alatt korlátozott fehérje által az anyában kiváltott magzati alultápláltságra reagálva (patkányokban figyelhetők meg) vezetnek metabolikus és strukturális változásokhoz, amelyek rövid távú előnyökkel járnak, de növelik a felnőttkori megjelenés kockázatát NCD-k [20].

Az állatokon végzett bizonyítékok ellenére ezt emberben nehezebb kimutatni, tekintettel az ilyen beavatkozási vizsgálat etikátlan aspektusára. Ezt követően olyan éhínség időszakai, mint Hollandiában a második világháború alatt (holland éhínség), valamint Kínában 1959 és 1960 között, egyedülálló lehetőséget kínáltak ennek a kapcsolatnak a vizsgálatára a magas és közepes jövedelmű országokban (HMIC) [19]., 21–25].

A HMIC-ben kimutatták, hogy az alacsony születési súlyú, korai gyermekkorban alacsony súlygyarapodás, majd a pubertás alatti gyors súlygyarapodás alatt álló személyek jobban ki voltak téve a metabolikus szindrómának [26–27], a cukorbetegségnek [28,29] és felnőttkori magas zsigeri zsírszintig [29]. Ezenkívül hajlamosak voltak kisebbek és kevésbé produktívak, alacsony iskolai végzettséggel, alacsony társadalmi-gazdasági státusszal felnőttkorban, és alsósúlyú gyermekeket születtek [30,31].

Annak ellenére, hogy egyre növekszik a gyermekkori alultápláltság negatív hosszú távú hatásainak növekvő bizonyítéka a HMIC-ben, keveset tudunk arról, hogy az alacsony jövedelmű országokban (LIC) a SAM-ot kezelt gyermekek hosszú távú eredményei [9,18].

Ennek oka, hogy a gyermekkorban SAM-ban szenvedő felnőttek kohorszainak újrateremtése a LIC-ben nagy kihívást jelent, mivel az archiválás problémát jelent, csakúgy, mint a gyakori népességmozgások. Ezenkívül kérdéses a HMIC eredményeinek extrapolálása a LIC-re, mert a HMIC sok szempontból különbözik a LIC-től (életmód, az alacsony születési súly oka, étkezési szokások stb.). Az ebből adódó probléma tehát a gyermekkori SAM lehetséges hosszú távú egészségügyi és gazdasági termelékenységi következményeinek hiánya az LIC-ben.

A Kongói Demokratikus Köztársaságban (KDK) az alultápláltság továbbra is jelentős közegészségügyi probléma, az öt évesnél fiatalabb gyermekek körében 43% -ban krónikus az alultápláltság [32]. 2017-ben az UNICEF (az ENSZ Nemzetközi Gyermek Sürgősségi Alapja) 1,9 millióra becsülte a SAM-ban szenvedő és a közepesen akut alultápláltsággal (MAM) rendelkező gyermekek számát 1,5 millióra [5].

Dél-Kivuban, a KDK 26 tartományának egyikében (az ország keleti részén található) az alultápláltság az 1960-as évektől kezdve endémiás volt [33]. Minden második 5 év alatti gyermek krónikus alultápláltsággal (CM), 7,9% -uk pedig akut alultápláltsággal (AM) rendelkezik [5,32]. Az elmúlt húsz év folyamatos fegyveres konfliktusai, a minőségi egészségügyi ellátás korlátozott hozzáférhetősége a lakosság többsége számára, a mezőgazdasági területekhez való nehéz hozzáférés és a nem megfelelő táplálkozás (monoton, diverzifikálatlan és rossz minőségű) ennek a legfőbb oka [34–36].

A Lwiro gyermekkórház (HPL) volt az egyik első intézmény, amely részt vett az alultápláltság kezelésében a KDK-ban. A Center Scientifique et Médical de l'Université Libre de Bruxelles pour ses Activités de Coopération (CEMUBAC) által támogatott kutatócsoport az 1980-as években kifejlesztett egy SAM kezelési modellt, és 1986-ban elkezdte digitalizálni a klinikai adatokat. Az elektronikus nyilvántartások szociodemográfiai, antropometrikus, klinikai és biológiai adatok, amelyeket a fekvőbetegektől gyűjtöttek 1988 és 2007 között, a befogadástól a kórházi kivezetésig.

Annak ellenére, hogy a kezelési program a legtöbb gyermek gyógyulásához (táplálkozási rehabilitációjához) vezetett, közép- és hosszú távú táplálkozási és egészségügyi eredményeik továbbra sem ismertek.

Célunk tehát az volt, hogy nyomon kövessük ezeket a pácienseket, akiket 11-30 évvel a táplálkozási rehabilitáció után a Lwiro kórházban kezeltek a Lwiro kórházban, hogy leírják hosszabb távú túlélésüket és felnőtté válásuk növekedését.

Mód

A tanulmány megtervezése és népessége

Abban az időben a SAM diagnózisa a HPL-ben a DeMaeyer által 1959-ben megállapított és publikálatlan helyi gyermeknövekedési görbén ábrázolt súly/magasság arányon alapult [37], a táplálkozási ödéma jelenlétén és a szérum albumin szintjén ( zóna elektroforézissel).

E kritériumok alapján különbséget tettek az alultápláltság következő formái között [38,39]:

Kwashiorkor: testtömeg-magasság> 5. percentilis, táplálkozási ödéma és/vagy szérumalbumin 30 g/l

A táplálkozási terápia az évek során megváltozott, három különböző időszakkal. Az első időszakban (1987–1994) a kezelést a MASOSO zúzalékra alapozták, amely kukorica, szója és cirok keveréke. A második időszak (1994–1996) egyik legfontosabb jellemzője a helyben előállított nagy energiájú tej (HEM) beadása volt, amely tej, olaj és cukor keveréke volt, és amelynek energiasűrűsége közel 90 kcal/liter volt. A harmadik időszakban (1996. augusztus – 2007. december) a HEM-et az F-75 (a kezelés első szakaszában) és az F-100 (a második szakaszban) terápiás tej váltotta fel [39].

Tanulmányi keret

A vizsgálatot a Centre de Recherche en Science Naturelle de Lwiro-ban (CRSN-Lwiro) végezték, Katana és Miti-Murhesa egészségügyi zónákban (Dél-Kivun). A Miti-Murhesa és Katana HZ-k Bukavu városától (Dél-Kivu tartomány fővárosa) 33, illetve 40 km-re találhatók.

A CRSN-t 1947-ben hozták létre, és tevékenységei négy kutatási osztályba sorolhatók: biológia, geofizika, táplálkozás és dokumentáció. A Táplálkozási Osztály gyermekkórházzal és számos integrált egészségügyi központtal rendelkezik, amelyek figyelemmel kísérik a gyermekek egészségi állapotát és táplálkozását a közösségben.

A HPL, amely egy 70 ágyas kórház, 50 km-re található Bukavu városától. Az 1970-es években táplálkozási rehabilitációs központként működött, amelybe csak olyan gyermekeket engedtek be, akiknek SAM-betegségük volt. Az 1980-as évektől kezdve azonban az összes gyermekbetegségre utaló kórháznak tekintik. A kórházban kutatási tevékenységet is folytattak. Öt és hét orvos között volt. A konzultációkat háziorvos adta gyermekorvos felügyelete alatt [39].

A Miti-Murhesa és Katana HZ-ben a lakosság fő gazdasági tevékenysége a mezőgazdaság, az állattenyésztés, a halászat és a kiskereskedelem.

A mezőgazdaságot és az állattenyésztést, amelyet egykor a lakosság közel 70% -ának tekintették elsődleges jövedelemforrásnak, a bizonytalanság és annak következményei (fosztogatások és kitelepítések) erősen megzavarták [33]. A zóna alapélelmiszere a manióka levelekből álló manióka fufu. A zónában a lakosság általában naponta kétszer eszik, kivéve a sovány időszakban, július és augusztus között, amikor az étkezések száma napi egyre csökken [33]. Az állattenyésztés teheneket, kecskéket és sertéseket érint.

A horgászat hagyományos stílusú halászat a Kivu-tavon, de a fejlődéséhez megfelelő felszerelés nélkül [33]. Végül a kiskereskedelem szembesül az „átszállítási adók” kihívásával, amelyet a zóna főutain számos útlezárásnak vetnek ki, ami az élelmiszerek árának emelkedéséhez vezet [33].

Eredmények

Érdekes eredményeink a hosszú távú túlélés (és ennek következményes halálozása és okai), valamint a gyermekkorban SAM-ban szenvedő alanyok hosszú távú növekedése volt.

A túlélést olyan alanyként határozták meg, akit felkutattak és láttak, vagy akinek rokonai megbízhatóan jelentették, hogy életben van. A mortalitás szempontjából a figyelembe vett paraméterek a halál oka és a halál kora voltak. A hosszú távú növekedés szempontjából felnőttkorban antropometriát vettünk figyelembe.

A halál okai miatt, mivel a halálozások többsége és a tanulmány között eltelt idő a memória jelentős torzulása miatt lehetetlenné tette a WHO (Egészségügyi Világszervezet) verbális boncolását, a közeli rokonok által említett valószínű okokat vettük figyelembe. Ezután összehasonlítottuk ezeket a halotti anyakönyvekből és a zóna egészségügyi intézményeiben rendelkezésre álló orvosi nyilvántartásokból gyűjtött információkkal. A halálesetet a legközelebbi hozzátartozó által megadott halálozási évből és a HPL nyilvántartásában szereplő születési dátumból vonták le.

A hosszú távú növekedést felnőttkorban antropometriával értékelték mind az eset, mind a kontroll alanyok esetében.