Felülvizsgálat

1. RÉSZ A szájüreg, a garat és a nyelőcső

A szájüreg és a garat nyelését befolyásoló izomrendellenességek

Safwan Jaradeh, M.D.

A cikkhez kapcsolódó tartalom megtekintése

Főbb pontok

A diszfágia gyakran alulbecsülhető neuromuszkuláris rendellenességekben. Kiemelkedő lehet dystrophiák, gyulladásos myopathia, mitokondriális myopathia, myasthenia, motoros neuron betegségek és perifériás neuropathia esetén.

Az izomdisztrófiák közül az okulopharyngealis izomsorvadás és a myotonikus dystrophia társul leggyakrabban dysphagiához.

A gyulladásos myopathiák közül a kötőszöveti megbetegedésekkel járó polimiozitisz és az inklúziós test myositisa valószínűleg diszfágia.

A myasthenia dysphagia kialakulásához vezet, jelentős orális, rágó és garat komponensekkel.

A motoros idegsejtek rendellenességei közül az amyotróf laterális szklerózis (ALS) a nyelés károsodásának vezető oka, még nyilvánvaló bulbar tünetek hiányában is.

A nyelés általában sértetlen perifériás idegrendszeri rendellenességek esetén, kivéve a polyradiculoneuropathiákat.

Bevezetés

A progresszív nyelési nehézségekkel küzdő betegek kihívást jelentenek a gasztroenterológus, fül-orr-gégész és neurológus számára. A fogyatékosság jelentős szintje mellett bizonyos diszfágia kialakulásához vezető neuromuszkuláris állapotok, például az amiotróf laterális szklerózis (ALS), halálos kimenetelűek lehetnek, és a bulbar bemutatás lehet a domináns jellemző, szorgalmas munkára és beavatkozásra van szükség a nemkívánatos szövődmények, például az aspirációs tüdőgyulladás megelőzéséhez. A táplálkozási problémákat a neuromuszkuláris rendellenességekben gyakran alábecsülik. Egy 451 beteg 409 válaszadóval végzett felmérésében az etetési fogyatékosság (orális vagy garat) általános prevalenciája 35% volt. 1 Az ezekhez a rendellenességekhez kapcsolódó nyelési problémák jobb megértése segíthet a kezelés irányításában, a technikai segédeszközök megválasztásában, az ételek konzisztenciájának módosításában, a nyelés rehabilitációjában és a táplálkozás támogatásában nonoral módon. Fontos értékelni a légzési funkciót a diszfágia kialakulásához vezető neuromuszkuláris betegségeknél, mivel ezek közül a deglutíciót megzavaró rendellenességek közül sok megzavarhatja a rekeszizom vagy a bordaközi izmok működését.

Amikor a diagnosztikusok a diszfágia kialakulásához vezető neuromuszkuláris rendellenességekhez közelítenek, hasznos az idegrendszer izomvégétől kezdeni, mert nagyobb számú etiológia tartozik ebbe a kategóriába.

Elsődleges izombetegségek

Bár elméletileg bármely izomzavar a nyelés károsodásával járhat, a deglutíció rendellenességei általában az izombetegségek bizonyos típusaiban dominálnak. Ide tartoznak bizonyos izomdisztrófiák, mint például az okulopharyngealis izomdisztrófia (OPMD), a myotonikus dystrophia (MD), és a ritka betegek a Duchenne-i izomdisztrófia (DMD) előrehaladott stádiumában. A gyulladásos rendellenességek, például a polimiozitisz (PM), a dermatomiozitisz (DM) és az inklúziós test myositisa (IBM) a deglutíció izmait érinthetik. Bizonyos metabolikus myopathiák, különösen a mitokondriális myopathiák, a nyelés károsodásával járhatnak.

A myopathiában és dysphagia-ban szenvedő betegeknél szubjektív panaszok jelentkeznek, amelyek vagy a szilárd anyagok fojtása, vagy az élelmiszer lenyelésének képtelensége miatt. Esetenként a betegek megjegyzik, hogy gyakran köhögnek, különösen folyadékfogyasztáskor. A felső nyaki régióra vagy a középső szegycsontra utalhatnak, attól függően, hogy a nyelőcső érintett-e vagy sem.

A myopathiás betegek egy részénél a dysphagia a cricopharyngealis izomfunkció károsodásával és relaxációs képességével jár, ami megakadályozza, hogy az étel elhagyja a hypopharynxet a nyelőcsőbe. Ezt cricopharyngealis achalasia-nak nevezik. A beteg leírhatja a torok feszességét, és panaszkodhat a váladék összegyűjtéséről, valamint alattomos fogyásról. A garat radiológiai értékelése a bárium lenyelése során gyakran a cricopharyngealis achalasia ilyen megjelenését mutatja. Ezt a problémát alkalmanként cricopharyngealis myotomiával lehet kezelni, és a cricopharyngeus izombiopsziás mintája néha szemlélteti a diagnózist, különösen gyulladásos myopathia, zárványtest myositis vagy oculopharyngealis izomdisztrófia esetén (1. és 2. ábra).

1. ábra: Kriosztát metszet a peremezett vakuolákat mutatja.

Gomori Trichrome 200.

2. ábra: Kriosztát metszetek.

a: Granulomatózus képződés (hematoxilin és eozin, 200). b: Gyulladásos sejtek (savas foszfatáz, 200). c: Lobulált rostok (nikotinamid-adenin-dinukleotid-foszfát oxidatív festék, 200). d: Rostcsoportosítás (adenozin-trifoszfatáz, 200).

Az OPMD-ben a betegeknél általában a negyedik és az ötödik évtized között jelentkeznek tünetek. A kezdet gyakran ptosis, de a dysphagia gyakori, és ez lehet a tünet. Általában progresszív. Az extraokuláris izmok gyengesége később jelentkezik, de a diplopia vagy a teljes oftalmoplegia ritka. A dysphagia elsősorban garat, de a nyelvi és az orális fázist is érinti. A proximális izomgyengeség következik be, és az alsó végtagokban gyakran rosszabb. Éveken át tartó progresszió után a betegeknél dysphonia és aspiráció alakul ki. Hacsak nem történik ismételt aspiráció, az élettartama általában normális, bár ritka betegeknél szívvezetési blokk alakulhat ki. A kreatin-kináz (CK) szintje megemelkedhet, de ritkán haladja meg az 500 U/L-t. A gyenge izomból nyert izombiopszia a peremű vakuolákat tárja fel a rutin hisztokémiai vizsgálatok során. Az elektronmikroszkópia 8,5 nm átmérőjű csőszerű szálakból készült intranukleáris zárványokat mutat be. 2

Genetikailag az OPMD-t egy GCG triplett ismétlődő szekvencia terjeszkedése okozza, amely a poliadenilát-kötő fehérje 2-es nukleáris génben található (PABP2) a 14q11.2-13 kromoszómán. Normális esetben hat GCG ismétlést expresszálnak, amelyek alanint kódolnak. Ennek a szekvenciának a nyolc ismétlést meghaladó kiterjesztése autoszomális domináns OPMD-t eredményez. Az e terjeszkedésre homozigóta betegeknél van a legsúlyosabb fenotípus, a dysphagia egy vagy két évtizeddel korábban jelentkezik, mint a heterozigótáknál. 3 Egy másik súlyos fenotípus olyan betegeknél fordul elő, akiknél az egyik kromoszómán az ismétlődő szekvencia kitágul, a másikon hét ismétlődésű polimorfizmus fordul elő. Másrészt a polimorf allél két példányával rendelkező betegek jóindulatúbb fenotípust mutatnak, és ezeknél a betegeknél a végtaggyengeség általában enyhe, és a dysphagia lehet az egyetlen megnyilvánulás. A PABP2 fehérje a vázizomzat magjában expresszálódik. A GCG ismétlődő szekvencia tágulása a PABP polialanin farok rendellenes meghosszabbodását és hibás hajtogatását okozza, ami az intranukleáris zárványokban történő felhalmozódásához vezet. 4 Mivel ezek az aggregátumok ellenállnak a lebomlásnak, felhalmozódásuk toxicitást okoz az izomsejtekre.

Az elsődleges gyulladásos izombetegségek a megszerzett és potenciálisan kezelhető myopathiák legnagyobb csoportját képezik. Három fő részhalmazra különböztetik meg őket: PM, DM és IBM. A dermatomiozitisz a bőrt és az izmokat érintő mikroangiopathia; vannak perivaszkuláris B és CD4 limfocita infiltrátumok, valamint aktiválódik és komplement lerakódik, ami az endomysialis kapillárisok lízisét és izomiskémiát okoz. A PM-ben és az IBM-ben a CD8 + citotoxikus T-sejtek behatolnak az izomrostokba, amelyek a fő hisztokompatibilitási komplex (MHC) I. osztályú antigéneket expresszálják, ami főként a perforin útvonalon keresztül vezet rostos nekrózishoz. Az IBM-ben vakuolok képződnek amiloid lerakódásokkal is. A felelős autoantigént (-eket) még nem sikerült meghatározni. A különféle sejtadhéziós molekulák és citokinek szabályozása hozzájárul az immunopatológiai folyamathoz. A korai diagnózis és a kezelés megkezdése elengedhetetlen, mivel a PM és a DM egyaránt reagál az immunszuppresszív szerekre. Az inklúziós test myositis általában kevésbé reagál a kezelésre. 9.

Gyulladásos myopathiákban a dysphagia elsősorban a harántcsíkolt izmok részvételéből következik be, de egyes esetekben a nyelőcső felső harmada érintett lehet. Ez különösen igaz a PM szisztémás szklerózis vagy kevert kötőszöveti rendellenességek esetén tapasztalható átfedésekre. A szisztémás szklerózisban vagy a kapcsolódó rendellenességekben szenvedő 62 beteg egyik vizsgálatában, amelyet a felső GI tüneteinek értékelésére utaltak, a betegek 61% -ában volt diszfágia. További GI tünetek voltak a gyomorégés (77%), hányinger/hányás (58%), hasmenés (53%), székrekedés (31%) és a széklet inkontinencia (13%). 36 betegnél végzett manometriai vizsgálatok antrális hipomotilitást, valamint a bélösszehúzódások amplitúdójának és gyakoriságának csökkenését mutatták. 11 A dysphagia mellett a betegeknek deglutitív garat- és gégefájdalmai lehetnek, és étkezésük aspirációja is kialakulhat.

A dysphagia az IBM-ben szenvedő idősebb betegek korai jellemzője lehet. 12 Valóban, a dysphagia lehet a tünet a gyulladásos myopathiában szenvedő idős embereknél. Elkülöníthető. A fiberoptikus laryngoszkópiával kiderül, hogy a nyál összegyűlik a garat mélyedéseiben. A nyelő videofluoroszkópián egy kiemelkedő cricopharyngeus izom látható, és egyes betegeknél az alsó szűkítő izom proximálisabb részénél van hangsúly. A cricopharyngeus izom biopsziája megmutatja a gyulladásos változásokat. 13.

Korábbi retrospektív sorozatok azt sugallták, hogy a PM a myositis leggyakoribb típusa, ezt követi a DM és az átfedéses szindrómák, amelyekben a PM vagy a DM kötőszöveti rendellenességgel társul. Az idiopátiás PM azonban valószínűleg kevésbé gyakori, mint más típusú gyulladásos myopathia, például az IBM, a DM vagy az PM átfedés, különösen akkor, ha a dysphagia kiemelkedő. 14 Egy nemrégiben készített 100 longitudinális vizsgálatban, amely 100 egymást követő felnőtt francia-kanadai gyulladásos myopathiában szenvedő beteget kapott, klinikai, laboratóriumi (autoantitestek) és biopsziás adatok alapján osztályozták át a betegeket. A bemutatón a PM volt a leggyakoribb diagnózis, amely a kohorsz 45% -át tette ki. A teljes feldolgozás után a gyakorisága 14% -ra csökkent. Ezzel szemben a kötőszöveti megbetegedésekkel járó myositis gyakorisága 24% -ról 60% -ra nőtt. 15 Ebben a sorozatban a szisztémás szklerózis volt a leggyakoribb kötőszöveti betegség, amely a PM-hez társult, a kohorsz 29% -át tette ki. Ez hasznos az immunszuppresszív terápia irányításában, mivel a DM és az átfedésben lévő PM jobban reagál a terápiára, mint a PM vagy az IBM.

Bizonyos mitokondriális myopathiákban, például Kearns-Sayre, krónikus progresszív külső oftalmoplegia és MNGIE szindróma (mitokondriális miopátia, perifériás neuropátia, gyomor-bélrendszeri betegségek és encephalopathia) esetén a betegeknél a garat-összehúzó izmok elsődleges érintettsége miatt dysphagia fordul elő, de az oropharyngealis izomzatának gyengeségével is. Egy 12 betegből álló vizsgálatban kilencnél jelentkezett cricopharyngealis achalasia, egy betegnél pedig deglutitív koordináció volt tapasztalható. Az MNGIE-szindrómában további simaizom-érintettség lép fel, amely a zsigeri neuropathia miatt bél ál-elzáródást eredményezhet. 16.

A dysphagia meglehetősen ritka a veleszületett myopathiákban. Ezek közül valószínűleg a nemalin rúd miopátia társul leginkább a károsodott deglutícióhoz. A betegek általában súlyos újszülöttkori hypotoniában jelentkeznek. Légzési nehézség esetén az élet első évében halál léphet fel. Gyermekkorban késnek a motoros mérföldkövek. A betegek jelentős arcgyengeséggel, magas ívű szájpadlással, mikrognátiával, gyenge masszírozó és pterygoid izmokkal rendelkeznek. A garat és a gége izmai érintettek lehetnek, de a ptosis és az extraocularis izmok érintettsége nem fordul elő. Az izmok nyújtásának reflexei hiányoznak. Gyakori a csontváz anomáliák, például a gerincferdülés, a pectus excavatum, a lúdtalp és a pes cavus. A dysphagia felnőttkori formában nem fordul elő, amely végtag-öv fenotípust mutat. A CK szint normális, de az EMG myopathiás változásokat mutat. Az izombiopsziában rudak (vörös fürtök) jelennek meg a subarcolemmal zónában. Ultrastrukturálisan a rudak a Z lemezről származnak. Az öröklődés általában autoszomális domináns, ritkán autoszomális recesszív. A mai napig a mutációk hatással voltak a különböző csontvázfehérjék, például a tropomiozin-3, az aktin és a nebulin kódoló génekre. 17.

Neuromuszkuláris csatlakozási rendellenességek

A garatizmok bevonását a Lambert-Eaton szindrómába leírták, de ez nem gyakori. A betegek csak 7% -ánál alakul ki dysphagia. 25 A neuromuszkuláris transzmissziós hiba további feldolgozása gyakran immunológiai változásokat tár fel, például a kalciumfeszültségtől függő csatornák jelenlétét diszimmun rendellenesség vagy látens kissejtes tüdőrák miatt. 26 A kezelés magában foglalja a mögöttes etiológia kezelését, szükség esetén 3,4-diaminopiridin és plazmaferezis felírását.

A botulizmus szelektíven jelentkezik a nyelés gyengeségével, amely más izomcsoportokra terjed. A hagyományos esetek rosszul konzervált ételekkel társulnak, de az újabb esetek a botulinum toxin A vagy B injekció komplikációjának tekinthetők a különböző méhnyak- és bulbaris disztóniák kezelésére.

Perifériás ideg és motoros neuron rendellenességek

A motoros neuron rendellenességekben szenvedő betegek dysphagia jelentkezhetnek. Az örökletes krónikus motoros neuron betegségek közül a dysphagia hajlamos a bulbospinalis izomsorvadás korai szakaszában jelentkezni (Kennedy-kór). Ez egy X-hez kapcsolódó rendellenesség, amelyben az X kromoszóma hosszú karján háromszoros CAG ismétlődés történik, ami a bulbar motoros neuronok degenerációjához és a szövetek androgénre adott reakciójának csökkenéséhez vezet. Ezeknek a betegeknek kis hányada enyhe polineuropátiát, valamint glükóz-intoleranciát is kialakít. A szindrómát egy középkorú férfinak kell gyanítani, aki dysphagia és gynecomastia esetén jelentkezik. Miután a diagnózist genetikai vizsgálatokkal megerősítették, konzervatív támogatásra van szükség. Fontolóra kell venni az első fokú rokonok genetikai tanácsadását is. 29.

Egyéb krónikus motoros idegsejtek rendellenességei, például a gerinc izom atrófiája, néha befolyásolják a nyelés izmait, kivéve a Werdnig-Hoffman-betegségként ismert infantilis változatot (1. típus). Ezek a gyerekek gyakran hipotonikusan és floppyként születnek, gyenge szívó- és végtagmozgással. A legtöbb gyermek az élet első 3 évében hal meg. 32