A szívtamponád, mint a reumatikus carditis ritka formája

Ebben a cikkben a szerzők az akut reumás láz klinikai esetét írják le (a felülvizsgált Jones kritériumok szerint, American Heart Association [AHA], 1992) szívtamponáddal, hangsúlyozva ezt a nem mindennapi megjelenést. A sürgősségi osztályon egy serdülő beteget láttak, akinek a szívtamponád klinikai képe volt. Klinikai progresszió és tesztek igazolták a reumás carditis-t, a pericarditis kezdeti megnyilvánulásával, a szív tamponádjával. A jelentés célja, hogy figyelmeztesse az orvosokat a reumatikus carditis diagnózisának szokatlan klinikai bemutatásakor, szívtamponád esetén, különösen iskoláskorú gyermekeknél és serdülőknél azokban az országokban, ahol a reumatikus láz magas. A szakirodalom csak két dokumentált, akut reumás lázzal kapcsolatos szívtamponád esetet tartalmaz, és ez az eset egy harmadik.

Egy 11 éves, korábban egészséges nőstény nőt felvettek a sürgősségi osztályra, ahol súlyos tachypnea és nehézlégzés, sápadt bőr és nyálkahártya, tachycardia, enyhén tompa szívhangok, enyhe mitrális regurgitációs zörej, normál vérnyomás és hepatomegalia.

A mellkasröntgen (lásd az 1. ábrát) szignifikáns kardiomegáliát mutatott, az elektrokardiogram (EKG) normális volt, a Doppler-echokardiográfia (lásd 1. ábra) nagy perikardiális effúziót mutatott szívtamponád jeleivel, normál méretű szívkamrákkal, mitrális és aorta szelepekkel normál morfológiával, enyhe mitrális elégtelenséggel és vegetáció nélkül a szelepekben.

Perikardiocentézist hajtottunk végre, és 1200 ml exudátumot ürítettünk; ennek a folyadéknak a tenyésztése negatív volt a gombák, baktériumok és mycobacterium szempontjából. A vérkultúrák negatívak voltak. A HIV, a citomegalovírus (CMV), a rubeola, a toxoplazmózis és a mononukleózis szerológiai tesztjei szintén negatívak voltak. A tuberkulózis, a neoplazma és a kollagén betegségek klinikai és laboratóriumi vizsgálata negatív volt. A laboratóriumi vizsgálatok 105,1 mg/dl C-reaktív fehérjét (CPR), 200 NE/ml antistreptolizin O (ASO) és 55 mm/óra eritrocita ülepedési sebességet (ESR) tártak fel.

A beteget kezdetben antibiotikumokkal (oxacillinnel és gentamicinnel) kezelték. A láz 12 napos antibiotikum-kezelés után is fennmaradt, és intenzívebb mitrális regurgitációs zörej, az aorta regurgitációs zöreje és a szívelégtelenség jeleinek súlyosbodása figyelhető meg. A Doppler-echokardiográfia enyhe perikardiális effúziót, súlyos mitrális elégtelenséget, enyhe vagy közepes aorta elégtelenséget és megnagyobbodott bal szívkamrákat mutatott. A CRP 82,6 mg/l, ASO 600 NE/ml és ESR 45 mm/óra volt, és a PR intervallum meghosszabbodott az EKG-n.

A szívelégtelenség kezelését fokozták, és a beteget prednizonnal kezdték (napi 50 mg). Jelentős javulást mutatott az általános állapotban, és kevesebb mint 72 órán belül afebrile volt, a CRP és az ESR normalizálódott. A beteget egy hét múlva a következő recept alapján bocsátották ki: penicillin G-benzathint (PGB) kell bevenni 21 naponta, prednizont, kaptoprilt és furoszemidet.

Az utólátogatáson tünetmentes volt, jó általános állapottal, mérsékelt mitrális regurgitációs zörejjel, és a PGB kivételével a gyógyszereket visszavonták. A 45 nap elteltével prednizon alkalmazásával végzett tesztek normál CRP és ESR, valamint ASI értéke 400 NE/ml volt, a Doppler echokardiográfia pedig a bal szívkamrák mérsékelt megnagyobbodását, megvastagodott mitrális és aorta szelepeket, közepes vagy súlyos mitralis elégtelenséget és enyhe aorta elégtelenséget mutatott ki.

A 2. ábra a mitrális szelepet megvastagodott röpcédulákkal, mérsékelt mitrális elégtelenséggel és enyhe aorta elégtelenséggel mutatja be két év után elvégzett Doppler-echokardiográfián.

Vita

A jelentett eset megfelelt a heveny reumás láz (ARF) 1 diagnosztizálására szolgáló Jones kritériumoknak a következő megnyilvánulások miatt: karditis, láz, megnövekedett ESR és CRP, elhúzódó PR intervallum az EKG-n, valamint a közelmúltban bizonyított streptococcus fertőzés. Az ARF diagnózisát későn vezették be, és csak a mitralis elégtelenség morajának intenzívebbé válásakor, az aorta elégtelenség morajának fellépésekor, a láz fenntartásában, a valvitis progresszív súlyosbodásában, az emelkedett CRP és ERS, valamint az ASO-titerekben határozták meg. Az ARF késleltetett diagnózisa akut pericarditisben, nagy pericardialis effúzióval, szívtamponád jeleivel és 1200 ml exudátum elvezetésével a ritka előadáson alapult.

Az irodalomban kevés olyan jelentés áll rendelkezésre az ARF-ről, amely pericarditishez kapcsolódik, nagy pericardialis effúzióval, amely pericardiocentesis szükséges. 2,3 Reumás carditis esetén a szívburok izolált érintettségét nem írják le, és ha nincs valvitis, a pericarditis egyéb etiológiáit meg kell vizsgálni. 4,5

A pericarditis a reumatikus carditisnél ritkábban előforduló lelet. 6–8 A szívburokgyulladást gyakrabban diagnosztizálják a boncolásnál és a Doppler-echokardiográfiánál, mint klinikailag, mivel általában enyhe perikardiális folyadékgyülemként jelentkezik, klinikai tünetek nélkül. 9,10 A pericarditis a reumás carditisben klasszikusan egy fibrinos és steril váladékot jelent, amelyet „kenyér és vaj” pericarditisnek neveznek, és amely gyakran szerveződik, és nem hagy fontos funkcionális következményeket. Az ARF-ben a szívburokgyulladás általában súlyos karditisszel társul, és a szívburokgyulladás megszűnik gyulladáscsökkentő kezelés esetén. 2

A szokásos képpel ellentétben a szívburokgyulladás korai szívtamponáddal jelentkezett, és hasonló volt a bakteriális szívburokgyulladáshoz, de a leeresztett perikardiális folyadék nem volt gennyes, és a beteg jelentős javulást szenvedett, miután prednizonnal kezelték. A szakirodalom csak két dokumentált esetet tartalmaz az ARF-hez kapcsolódó szívtamponádról. 9,10

Az ARF diagnózisát figyelembe kell venni a pericardialis effúzióval járó pericarditis lehetséges etiológiái között, még akkor is, ha jelentős és szívtamponáddal jár, különösen azoknál az öt és 15 év közötti gyermekeknél és serdülőknél, akik magas reumás lázzal rendelkeznek és mitralis és az aorta elégtelenség mormogása. A Valvitis kevés klinikai tünetet mutat, vagy egyáltalán nem mutat, és a kezdeti szakaszban alul diagnosztizálható.