A szkleroderma gyomor-bélrendszeri érintettségének kezelése

Vivek Nagaraja

1 Reumatológiai osztály, Toledói Egyetem, Toledo, Ohio

H. McMahan Zsuzsanna

2 Reumatológiai osztály, John Hopkins Egyetem, Baltimore, Maryland

Dinesh Khanna

4 Reumatológiai osztály, Michigani Egyetem, Ann Arbor, Michigan

Vivek Nagaraja, egyetemi adjunktus, Reumatológiai Osztály Reumatológiai Osztály/Belgyógyászati Klinika Toledói Egyetem Orvosi központ 3000 Arlington Ave, mailstop 1186 Toledo, OH 43614 [email protected] Telefon: 419 383 4271 Fax 419 383 6197

Zsuzsanna H. McMahan, MD, MHS orvos-egyetemi adjunktus Johns Hopkins Egyetem Reumatológiai Osztálya 5501 Hopkins Bayview Circle Baltimore, MD 21224 ude.imhj@1ahamcmz Telefon: 410-550-7715 Fax: 410-550-1363

Terri Getzug, MD Az emésztési betegségek orvostudományának klinikai professzora David Geffen Orvostudományi Kar, UCLA 100 UCLA Medical Plaza Ste 303 Los Angeles, CA 90095 ude.alcu.tendem@guztegt Telefon: 310-206-6279

Absztrakt

Az emésztőrendszer (GIT) általában a szisztémás szklerózisban (SSc) szenvedő betegeket érinti. A GI érintettsége meglehetősen heterogén, a tünetmentes betegségtől a jelentős diszmotilitásig változik, ami komplikációkat okoz, mint felszívódási zavar, súlycsökkenés és súlyos alultápláltság. Ez az áttekintés a GI SSc-ben való részvételének kezelésére összpontosít, és az érintett GIT szegmens alapján kategorizálták. Rövid megbeszélést vezettek be a betegek által jelentett eredménymérők szerepéről az SSc-GI bevonásában.

Bevezetés

Az emésztőrendszeri betegség (GI) a morbiditás és a mortalitás fő oka a szisztémás szklerózisban (SSc) [1-3]. A gasztrointesztinális érintettség korán jelentkezik az SSc-ben, és a legtöbb beteg (legfeljebb 90%) érintett [4-6]. Az SSc-ben a gyomor-bélrendszeri betegség heterogén, klinikailag a tünetmentes betegségtől a jelentős diszmotilitásig terjed, és az idő lefutása indolentől gyorsan progresszívig változhat. Míg az egész GI traktus (GIT) érintett lehet, a GIT-ben a diszmotilitás túlnyomórészt érintett régiója gyakran változik a betegek között, ami tovább hozzájárul a kezelés bonyolultságához [5, 7].

A terápiák optimalizálása az emésztőrendszer működésének javítása érdekében SSc-ben szenvedő betegeknél kritikus fontosságú, mivel a diszmotilitás tünetei jelentősen befolyásolják az életminőséget. Hányinger, hányás, hasmenés, fogyás, súlyos székrekedés és széklet inkontinencia mind súlyos alultápláltsághoz vezethet [8-10]. Ez az áttekintés az emésztőrendszeri betegségek kezelésének megközelítését tárgyalja az SSc-ben, és szakaszokra tagolódik, amelyek a különböző GI-szövődmények célzott terápiáival foglalkoznak. Az SSc-ben a GI kezelésének összefoglalója az 1. táblázatban található, az alkalmazott gyógyszerek felsorolása pedig a 2. táblázatban található. .

Asztal 1

A szkleroderma gyomor-bélrendszeri érintettségének kezelésének összefoglalása

Gasztrointesztinális szövődmények Kezdeti beavatkozás/tesztelés Későbbi beavatkozások További módosítások

Gastroesophagealis reflux betegség (GERD)	Étrend és életmód módosítása; Napi PPI	Győződjön meg arról, hogy a PPI (ha hagyományos) az étkezés előtt 30 perctől egy óráig megtörténik; mérlegelje az alternatív PPI-vel való kísérletet, és/vagy napi kétszeri adagolásra növelheti; ha még mindig nem ellenőrzik, éjszaka adhat H2-blokkolót; ha még mindig nem kontrollált nagy dózissal vagy kombinált terápiával, fontolja meg a GI referenciáját a pH monitorozásához, az impedancia teszteléshez és az endoszkópiához	Kis étkezések egész nap, több étel a nap elején, étkezés utáni séta, lejtőn/éken alvás, a súlyosbító ételek elkerülése
Barrett nyelőcsője	Optimalizálja a GERD rendszert, és folytassa a szoros monitorozást gasztroenterológusokkal rendszeres felső endoszkópiával	A rádiófrekvenciás ablációnak (RFA) előnye lehet alacsony-közepes fokú dysplasia esetén, és magas fokú dysplasia esetén javallt
Szigorú	Optimalizálja a GERD terápiát	Ha a dysphagia tartós, szükség lehet endoszkópos tágulásra
Gasztroparézis	A kezelés magában foglalhat prokinetikát vagy gyomorürítési vizsgálatot a késleltetett gyomorürülés megerősítésére	Módosítsa az étrendet és optimalizálja a folyadékbevitelt; ha a tünetek továbbra is fennállnak, ellenőrizze az EKG-t hosszan tartó QT-n; Adjunk hozzá promóciós ágenst (például metoklopramidot); ha normális QT és nincs gyógyszerkölcsönhatás, domperidont vagy eritromicint használhat; hányinger kezelésére	Kis étkezés, séta evés után
Gyomor antrális vaszkuláris ectasia (GAVE)	Endoszkópia a diagnózis megerősítésére; Argon plazma terápia aktív vérzésben szenvedő betegeknél; szupportív ellátás akut körülmények között	Szükség lehet ismételt argon plazma terápiára; alternatív megközelítés a lézeres terápia. Az immunszuppresszió szerepet játszhat azokban a betegeknél, akiknek egyéb indikációi vannak, amelyek ilyen gyógyszereket igényelnek
Vékonybél baktériumok elszaporodása (SIBO)	A légzési tesztek rossz érzékenységűek; malabszorpciós tesztek. Antibiotikumok terápiás vizsgálata (metronidazol, ciprofloxacin, neomicin, rifaximin, amoxicillin, doxiciklin)	Ismétlődő esetekben ciklikus antibiotikum-terápia; a probiotikumok együttesen használhatók; malabszorpció esetén egyidejű orális vagy parenterális táplálkozási támogatás. A FODMAP diéta is szóba jöhet.
Bél ál-elzáródás	Klinikai értékelés; képalkotás az obstrukció mechanikai okának kizárására (hasi röntgenfelvétel, a has CT-vizsgálata); a betegeket kórházba kell helyezni és meg kell kezdeni a szupportív kezelést	Táplálkozási támogatás, prokinetikus szerek (például szubkután oktreotid) és széles spektrumú antibiotikumok; súlyos esetekben, amelyek nem jártak konzervatív terápiával, a műtét fontolóra vehető a dekompresszió érdekében
Alultápláltság	A szűrés és a korai felismerés létfontosságú; A BMI-t minden látogatás alkalmával értékelni kell. Szűrőeszközök, például MUST és laboratóriumi teszt a táplálkozási hiányosságok azonosítására	Súlyos esetekben teljes parenterális táplálásra van szükség; a betegek egy kiválasztott csoportjának szüksége van perkután etetőcsövekre
Székrekedés	Jó bélhigiéné, valamint stimuláns hashajtók és székletlágyítók kipróbálása	Ozmotikus hashajtók	Liberális folyadékfogyasztás és a megfelelő rostbevitel biztosítása a napi étrendben
Hasmenés	Az okot azonosították, mivel az ok multifaktoriális	Fontos az etiológia azonosítása és kezelése (diszmotilitás, SIBO, zsír felszívódási zavar)
Széklet inkontinencia	Optimalizálja a hasmenés és a SIBO kezelését; biofeedback, medencefenék gyakorlatok	Szakrális idegstimuláció rezisztens eseteknél.

2. táblázat

Gyógyszerek a szisztémás szklerózis gyomor-bélrendszeri megnyilvánulásainak kezelésére

Protonpumpa-gátlók
• 20-40 mg omeprazol naponta 1-2 alkalommal
• 15-30 mg lanszoprazol naponta 1-2 alkalommal
• 40 mg pantorazol naponta 1-2 alkalommal
• 20-40 mg ezomeprazol naponta 1-2 alkalommal
• Dexlansoprazole 30-60 mg naponta egyszer

Hisztamin-2 receptor blokkolók
• Famotidin, Cimetidin, Ranitidin, Nizatidin éjjel (vagy naponta kétszer), és szükség szerint, ha maximális adagban adják a protonpumpa inhibitorokat

Mozgásgátló szerek
• 10 mg metoklopramid naponta 3-4 alkalommal
• 250 mg eritromicin naponta 3-4 alkalommal
• Domperidon 10-20 mg naponta 3-4 alkalommal
• Oktreotid 50-200 mcg, naponta 1-2 alkalommal, szubkután injekció

Antibiotikumok a vékonybél baktériumok elszaporodásához
• 500 mg amoxicillin naponta háromszor
• Amoxicillin/Clavulanate 500/125 vagy 875/125 mg naponta kétszer
• 500 mg ciprofloxacin naponta kétszer
• Metronidazol 500 mg naponta háromszor
• Doxiciklin 100 mg naponta kétszer
• Bactrim® Double Strength 1 tabletta naponta kétszer (trimetoprim-szulfametoxazol)
• 400 mg rifaximin naponta legfeljebb háromszor
• 500 mg neomicin naponta 2–4 alkalommal

Hashajtók
• 100 mg dokuzát-nátrium naponta 1-2 alkalommal
• Laktulóz 15-30 ml naponta 1-2 alkalommal (figyelje a gáz/duzzadás növekedését)
• Magnéziumtej naponta egyszer 30-60 ml vagy magnézium tabletta (magnézium-oxid)
• Sennosides 1 kapszula naponta 1-2 alkalommal
• 17 gramm polietilén-glikol, naponta 1-2 alkalommal
• Linaklotid 145 - 290 mikrogramm naponta egyszer, 30 perccel reggeli után
• Lubiprostone 8 - 24 mikrogramm, naponta kétszer

A szisztémás szklerózis nyelőcső-szövődményeinek kezelésének megközelítése

A nyelőcső az SSc korai szakaszában vesz részt, és ez a GIT leggyakrabban érintett része, amely a betegek körülbelül 80% -át érinti [6, 11]. Míg a betegek többsége tüneti, a tünetek hiánya nem zárja ki a nyelőcső diszfunkcióját [11-13].

Gastroesophagealis reflux betegség (GERD)

A gasztro -ophophealis reflux betegség (GERD) az SSc-ben gyakran multifaktoriális, és összefügg a nyelőcső és/vagy a gyomor diszmotilitásának, valamint a normális, gyenge vagy inkompetens LES kombinációjával [14, 15].

A GERD kezelés célja a tünetek enyhítése és az erózió, a szűkület és a malignus állapot előtti transzformáció (pl. Barrett's) megelőzése [15-17]. Számos tanulmány azt sugallja, hogy az ellenőrizetlen GERD összefüggésben van a mikro-aspirációval, ami hozzájárulhat az interstitialis tüdőbetegség jelenlétéhez és progressziójához [18–21], bár az ok-okozati összefüggést nem sikerült meghatározni.

Az életmód módosítása és a vény nélkül kapható gyógyszerek

A GERD kezelése több szempontú megközelítést foglal magában. Az életmód módosítása fontos kezdeti lépés, amely magában foglalja az (1) súlyosbító ételek (2) az ágy elõtt 3 óránál hosszabb elfogyasztásának elkerülését, és (3) az alkohol és a dohányzási dohánytermékek elkerülését [22, 23]. Az ágy fejének éjszakai 6 hüvelykes emelése ékpárnával vagy salaktömbökkel szintén segíthet a tünetek enyhítésében. Három nagy étkezés helyett egész nap több kis étkezés elfogyasztása ajánlott [24, 25]. A vény nélkül kapható savcsökkentők szükség esetén alkalmazhatók enyhe betegség esetén, bár általában nem elégségesek a GERD szövődményeinek megelőzésére.

Protonpumpa-gátlók

Ha a GERD tünetei a napi kétszeri PPI ellenére is fennállnak, éjszaka H2 receptor antagonistákat (H2RA) írhatnak fel, vagy kipróbálható a nyelőcső pH-vizsgálatának további értékelése. A vizsgálat elvégezhető a terápia során, pH-impedancia teszteléssel kombinálva ilyen betegeknél. Ez a megközelítés segít tisztázni az előírt PPI-kezelés hatékonyságát azáltal, hogy meghatározza a kóros sav és a nem savas expozíciót [23]. A nyelőcső manometriája a refrakter GERD-ben korlátozott értékű és nem ajánlott. Használata elsősorban a transznazális pH-impedancia szondák pontos elhelyezésére és az anti-reflux műtét előtti súlyos hypomotility (pl. Súlyos scleroderma nyelőcső diszfunkció) vagy achalasia kizárására szolgál [23].

H2 receptor antagonisták és kombinált terápia

A H2RA (nizatidin, famotidin, cimetidin, ranitidin) a PPI-ktől függetlenül vagy azokkal együtt is alkalmazható a GERD szabályozására [32]. Mivel az éjszakai sav szekréciója nagymértékben függ a hisztamin szekréciójától, ez jobban ellenáll a PPI-nek. Ennek eredményeként a H2RA-kat gyakran hozzáadják esténként az éjszakai tünetek kezelésére [33, 34].

A baklofen, a B típusú gamma-amino-vajsav receptor (GABA-B) agonista, szintén elnyomja a savas refluxot. Gátolja az átmeneti LES relaxációkat, növeli a LES nyomását és hosszát, és elnyomhatja a refluxot egy „fedélszelepes” mechanizmus révén [35]. A GERD tünetek kezelésében alkalmazzák, bár hivatalosan egyetlen vizsgálat sem értékelte formálisan a scleroderma kezelését. A szukralfát alternatív szer eróziós nyelőcsőgyulladás esetén, bár súlyosbíthatja a székrekedést a betegeknél, és az előnyöket alátámasztó adatok korlátozottak.

Prokinetika

Akut körülmények között a nyelőcső diszmotilitása GERD-vel és eróziós nyelőcsőgyulladással tetőzhet, kezeletlenül pedig szűkületeket okozhat, és Barrett-nyelőcső [7, 16]. A prokinetikus szerekről beszámoltak arról, hogy a gyomorürülés javításával javítják az SSc-ben a GERD tüneteit, javítva a gyomorürülést [13, 36], bár a klinikai vizsgálatokban korlátozott hasznot bizonyítottak [37]. A prokinetikus szerekkel és sav blokkolókkal kombinált terápia javíthatja a tüneteket és csökkentheti a szövetkárosodás kockázatát a korai betegségben, de a későbbi szakaszokban, ahol a simaizom atrófiája kiemelkedő, csekély vagy semmilyen hatása nincs [13, 38]. A metoklopramid és az eritromicin egyaránt hozzájárul a GERD szabályozásához a LES tónusának emelésével és a gyomor kiürülésével [39-41]. Egyéb szerek (pl. Ciszaprid és domperidon) a jelentések szerint javítják a tüneteket, de a kapcsolódó toxicitások szigorú szabályozást eredményeztek [36, 42, 43].

Endoszkópos anti-reflux eljárások

A tünetekkel küzdő betegeknél a szűkületek megzavarására szolgáló felső endoszkópiát alkalmaznak, bár SSc-vel kapcsolatban nem állnak rendelkezésre ellenőrzött vizsgálatok. Más invazívabb sebészeti beavatkozások az SSc GERD potenciális beavatkozásai, és magukban foglalják a fundoplikációt, valamint a Roux-en-Y anastomosisos antrektómiát [44]. Míg ezek a beavatkozások némelyiknek kedvezhetnek [45], az SSc-ben szenvedő betegeknél fokozott a kockázata a társuló szövődményeknek, különösen a diszfágia súlyosbodásának, ezért kiválasztott betegek számára vannak fenntartva [7, 46]. Ha feltétlenül szükséges, tapasztalt kardiotorakális sebésznek kell elvégeznie a műtétet.

Újszerű terápiák

Az akupunktúrát egy nem SSc populációban értékelték a GERD kontrollra. A dupla dózisú PPI-t összehasonlították az akupunktúra hozzáadásával a szokásos dózisú PPI-hez, és megállapították, hogy hatékonyabb a GERD szabályozásában [47]; azonban nem világos, hogy az akupunktúra SSc bőrre gyakorolt hatása hasonló eredményeket hozna-e. A TENS alkalmazását a diszmotilitásra hatékonyan javasolták SSc populációban, bár további adatokra van szükség [48]. Számos új farmakológiai célpontot vizsgálnak a GERD kezelésében, beleértve a dinitrogén-oxid szintetázt, a CCK receptorokat, a kannabinoid receptorokat, a gherlin, a muszkarin receptorokat és az opioid receptorokat, amelyek célja a GERD kezelése az átmeneti alsó nyelőcső záróizom relaxáció (TLESR) csökkentésével. Ezen szerek hatékonyságát és biztonságosságát még mindig meghatározzák.

Kulcsfontosságú ajánlások a gyomor-nyelőcső reflux betegségének kezelésére

Szigorítások

A nyelőcső szűkületei a krónikus, rosszul kontrollált GERD szövődményei. Ezek az erozív nyelőcsőgyulladás gyógyulása során keletkeznek, és a felesleges kollagén lerakódás és a fibrózis következtében beszűkült nyelőcső lumenhez vezetnek. Szigorúság gyanúja merül fel a szilárd ételek nyelőcsövön történő átjutásának nehézségei miatt. A szkleroderma betegek legfeljebb 29% -ánál jelentkezik a szűkület képződése, és [15]. Az értékeléshez bárium-oesophagogram vagy endoszkópia használható [15]. Az SSc nyelőcső szűkületeinek kezelése magában foglalja a GERD terápia optimalizálását a szűkület megismétlődésének kockázatának csökkentése érdekében [49]. Ha a beteg dysphagia-t tapasztal, endoszkópos dilatációt jeleznek [50]. Bonyolult szűkületek (aszimmetria, átmérő Al-Dhaher FF, JE pápa, Ouimet JM. A szisztémás szklerózis morbiditásának és mortalitásának meghatározó tényezői Kanadában. Szemináriumok ízületi gyulladásban és reumában. 2010; 39 (4): 269–77. [PubMed] [Google Tudós]