A temporomandibularis ízület kezelése gyulladásos ízületi gyulladásban: Sebészeti beavatkozások bevonása

Rory C O’Connor

1 Száj- és szájsebészeti osztály, Derby Hospitals NHS Foundation Trust, Derby, Egyesült Királyság

Fiona Fawthrop

2 Reumatológiai Osztály, Rotherham NHS Foundation Trust, Rotherham, Egyesült Királyság

Rami Salha

3 Száj- és szájsebészeti osztály, Leicesteri Egyetem Kórházak NHS Trust, Leicester, Egyesült Királyság

Andrew J Sidebottom

4 Száj- és szájsebészeti osztály, Nottingham University Hospitals NHS Trust, Queen's Medical Center, Nottingham, Egyesült Királyság

Absztrakt

Bevezetés

A temporomandibularis ízület (TMJ) gyulladásos ízületi gyulladásban való előfordulásának gyakoriságát gyakran alábecsülik, és a reumatológusok körében korlátozott a tapasztalat a kezelésről. Három betegségnek van affinitása a TMJ iránt: Rheumatoid arthritis (RA), psoriaticus arthritis (PA) és ankylopoetikus spondylitis (AS). A prevalencia a RA-ban a legmagasabb, ezt követi a PA (1–5).

A betegség folyamata eltér az osteoarthritisben vagy a traumát követő folyamatoktól, amelyeket degeneráció vagy ankylosis jellemez, mivel az ízületek pusztulása következik be. Ezenkívül a gyulladásos arthropathiák olyan szisztémás betegségek, amelyek a kezdetben sikeres kezelés ellenére a tünetek visszaeséséhez vezethetnek, mivel a TMJ gyulladás folytatódik. A szisztémás gyulladás enyhítésére alkalmazott immunszuppresszív terápiák szintén bonyolíthatják a kezelési reakciókat, különösen ha műtéti kezelésre van szükség, mivel elméletileg megnő a fertőzés kockázata. Ezzel szemben az osteoarthritis tünetei stabilizálódhatnak, a korábbi ízületi trauma általában nem romlik, hacsak nem következik be TMJ ankylosis, és nincs szükség immunszuppresszióra. Ezért más kezelési megközelítésre van szükség gyulladásos arthropathiában szenvedő betegeknél, amely mind a szisztémás betegséggel, mind a lokalizált TMJ betegséggel foglalkozik.

A fájdalom, a szájnyílás csökkenése, az ízületi zajok, a reteszelés és az étkezési nehézség a domináns tünetek, és kezeletlenül gyengülhetnek. A fájdalom magából a TMJ-ből, a kapcsolódó rágóizmokból vagy mindkét területből származik, és a megfelelő anatómiai terület tapintása esetén jelentkező érzékenység nyilvánul meg. A szájnyílást a felső és az alsó metszőfog csúcsa közötti résként mérjük a maximális nyitásnál (interinciszális távolság), 35 mm-nél kisebbnek tekinthető rendellenesnek (6). Az ízületi zajok és a reteszelés az ízületi mechanizmus belső rendellenességéből adódik, amely a mandibuláris condylusból, az intraartikuláris lemezből és a glenoid fossa-ból áll, vagy a betegség folyamatának részeként lerakódott gyulladásos törmelékből. Fájdalommal és korlátozott nyitással együtt ezek hozzájárulnak az étkezési problémákhoz.

A kezelésnek a tüneteken kell alapulnia, és gyakran önmagában az orvosi terápia is elegendő. Emellett a gyulladásos arthropathia diagnózisa ellenére sok betegnél a TMJ egyszerű mechanikai problémái vannak, amelyek általában nem műtéti kezelésekkel kezelhetők. Jelen áttekintés célja további kezelések ismertetése, amikor a betegség előrehaladása a farmakológiai beavatkozás ellenére bekövetkezik, az ízület minimálisan invazív és műtéti kezelésére összpontosítva. A cél az, hogy gyakorlati útmutatót kínáljon az orvosok számára, ahelyett, hogy átfogó áttekintést adna a TMJ orvosi kezeléséről és a kínált műtéti eljárásokról.

A temporomandibularis ízület reumás ízületi gyulladása

Szinoviális ízületként az RA-ban szenvedő betegeknél fennáll a TMJ érintettség kockázata, és a betegek 67–71% -ánál legalább egy tünet jelentkezik; a valódi prevalencia azonban a vizsgált populációtól, diagnosztikai kritériumoktól és a TMJ értékelés módszereitől függ (1, 2, 7). A TMJ érintettségének valószínűsége korrelál a szisztémás betegség súlyosságával és időtartamával, mivel a perifériás ízületek többségének érzékenységét gyakran fájdalmas TMJ kíséri (2, 8, 9). A tipikus klinikai eredmények közé tartozik az ízületi fájdalom, merevség, hangok és a mozgás korlátozása (2, 8). A TMJ fájdalom és a rágóizmok érzékenysége aktív betegségre utal (1).

A rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél gyakoribb és súlyosabb tünetek, jelek és radiográfiai változások vannak a PA-val és az AS-szel összehasonlítva (1, 7, 10). Különösen a Crepitus-t tartják az ízületi pusztulás fontos jelének (1, 7). A tipikus radiográfiai változások magukban foglalják a kortikális eróziókat, a subcorticalis cisztákat, a condylaris fej és az ízületi eminenciák ellaposodását, a subcorticalis sclerosisot és az ízületi tér szűkülését, de ezek egyike sem RA patognomonikus (8, 10, 11).

A RA-ban a szájnyílás nehézsége gyakori a fájdalom, a rostos tapadások, az elülső lemez elmozdulása, az izom kontraktúrája, a gyulladás vagy a TMJ súlyosabb degenerációja miatt. Objektíven mérve azonban nincs statisztikailag szignifikáns különbség az RA-ban szenvedő betegek szájnyílása és az általános populáció között, így ez a megállapítás önmagában még nem ad végleges diagnózist (1).

Az ankilózis késői és ritka lelet; egyes esetekben mindkét oldalt érinti (12, 13). Súlyos esetekben a mandibuláris condylaris támasz elvesztése az eredő retrognathiával, a hátsó mandibula magasságának elvesztésével és az elülső nyitott harapással (a metszőfogak találkozásának hiánya), ami a legrosszabb esetben időszakos légúti elzáródást okozhat, különösen hanyatt fekvő (1, 14). Egy vizsgálatban a TMJ RA-ban szenvedő betegek 66% -ánál súlyos volt a nyaki gerinc ízületi gyulladása, és 50% -ánál a nyaki gerincet érintő RA-nál súlyos volt a TMJ ízületi gyulladása (15).

A temporomandibularis ízület psoriasisos arthropathiája

Hagyományosan úgy gondolják, hogy a TMJ-ben a PA-ban való részvétel ritka, az elmúlt 50 évben kevesebb mint 40 esetet jelentettek. Néhány tanulmány azonban azt sugallta, hogy a diszfunkció a PA-ban szenvedő betegek 90% -ában fordul elő (4, 5). Újabban Dervis és Dervis (3) a TMJ-t tüneti tüneteknek találták a pikkelysömörben és PA-ban szenvedő betegek 29, illetve 35% -ában. Ez az előfordulás nem magasabb, mint az általános populációban tapasztalható pikkelysömör nélkül (a TMJ diszfunkció körülbelül egyharmadában fordul elő); ezért a PA nem feltétlenül növeli a TMJ diszfunkció kockázatát. Amikor azonban előfordul, a tünetek általában rosszabbak. A PA a monoterapia formájában is befolyásolhatja a TMJ-t, a polyarthritis helyett, a népesség 0,01–0,2% -ában (16).

A PA időtartama és súlyossága, valamint az érintett szomatikus ízületek száma a TMJ tüneteinek és tüneteinek fő kockázati tényezője, de a bőr érintettségének mértéke nem (3, 4). A tipikus megállapítások közé tartozik a kattintás, a krepitus vagy más ízületi hangok; TMJ fájdalom a száj megnyitásakor és rágásakor; reggeli merevség; és izomérzékenység (3, 4, 17). A betegség előrehaladtával a fájdalmat a mozgás korlátozása váltja fel a fibrózis kialakulása miatt. Az RA-hoz hasonlóan a crepitus is az utóbbi szakaszokban található meg, és strukturális ízületi változásokkal társul, amelyek ízületi összeomlássá vagy ankilózissá válhatnak.

Lundberg és Ericsson (18) először a PA által érintett TMJ radiográfiai megjelenését írták le, és a leggyakoribb megnyilvánulás a subchondralis csont osteolízise miatt másodlagos condylaris fejerózió. A csontritkulás elváltozásokat ritkábban látják radiográfiásan, miközben osteophyták képződéséről, az ízületi tér szűküléséről, a condylaris fej ellapulásáról és a subchondralis sclerosisról is beszámoltak (16, 17, 19). Bár szoros összefüggés van a TMJ tünetek kialakulása és a kondiláris eróziók között PA-ban, ez és a többi röntgen megállapítás nem specifikus; ezért nem lehet megkülönböztetni más ízületi betegségektől vagy degenerációtól (16, 17). Ezenkívül a radiográfiai jellemzők gyakran elmaradnak a tünetektől; ezért a normál röntgenfelvétel nem zárja ki a PA-t, és néha ennek az ellenkezője is igaz, mivel a fejlett röntgenelváltozások tünetmentesek lehetnek (17).

A temporomandibularis ízület ankylopoetikus spondylitis

A temporomandibularis ízületi érintettség az AS-ben szenvedő betegek 22% -ában fordul elő, de tünetei nem specifikusak, és a legtöbb betegnek nincs fájdalma, ezért ez valószínűleg alábecsülendő (20). A leggyakoribb klinikai jellemzők a TMJ hangok, a rágóizmok (különösen az oldalirányú pterygoid izmok) érzékenysége, a masszírozók hipertrófiája és a mozgás korlátozása, amely korlátozott szájnyílásként nyilvánul meg. Ezeket a tüneteket és tüneteket ritkábban látják, és nem olyan súlyosak, mint az RA és a PA esetében (7). 12 esetet jelentettek TMJ ankylosisról AS-ben szenvedő betegeknél, amelyek közül 5 kétoldalú volt (21).

Menedzsment

Orvosi terápia

A kezelés első célja a fájdalom enyhítése, kezdetben konzervatív intézkedésekkel, amelyek a betegek több mint 80% -ában oldják meg a tüneteket (22). Ide tartozik a megnyugtatás; állkapocs pihentetés puha étrenddel; a széles szájnyílás elkerülése; fizikoterápia; nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok), amelyeket helyileg fel lehet írni; és a fogorvos által készített puha okklúziós sínt (23). A betegség aktivitásának hatékony kezelése a betegséget módosító reumaellenes gyógyszerekkel (DMARD) és az alapbetegségnek megfelelő biológiai anyagokkal létfontosságú.

Bár nincs bizonyíték a fizioterápia alkalmazásának hosszú távú előnyeire, ez nem káros és felhasználható a nyitás korlátozásának rövid távú kezelésében az állapot súlyosbodása, az artroszkópia vagy a nyílt műtét után. Az ízületre és a rágóizmokra alkalmazott helyi nem szteroid gyulladáscsökkentők ugyanolyan előnyökkel járhatnak, mint a szájon át alkalmazott készítmények, de a felszíni ízületekben kevesebb mellékhatás jelentkezik, és ezeket 4 héten át (4–24) naponta négyszer kell alkalmazni. Bár ezeknek a vizsgálatoknak az adatai a klinikai gyakorlatban az NSAID osteoarthritisben történő alkalmazására vonatkoznak, ezeket a TMJ-t érintő gyulladásos arthropathiák kezelésére is alapul vették. Az alacsony dózisú triciklusos antidepresszánsok jótékony hatással vannak a TMJ-hez kapcsolódó myofascialis fájdalomra, de használatuk bizonyítékát extrapolálták olyan tanulmányokból, amelyek ezeket a gyógyszereket a test más részein alkalmazzák krónikus fájdalom esetén (25).

A betegséget módosító reumás gyógyszerek (beleértve a biológiai anyagokat is) az összes megvitatott gyulladásos artritid gyulladásának elnyomásával csillapíthatják az ízületi károsodást, és a reumatológus célja lehetőleg a remisszió elérése kell legyen (1, 26–30). Ezeknek a terápiáknak az az előnye, hogy a TMJ-t más ízületekkel egyidejűleg kezelik, mivel a betegség szisztémás patofiziológiája a cél. Alkalmazásuk teljes terjedelme meghaladja a felülvizsgálat kereteit, és máshol is jól beszámoltak róla.

Az éjszaka viselt harapósín lehetővé teszi a rágóizmok pihentetését, csökkenti a myofascialis fájdalmat és csökkenti a TMJ terhelését, különösen azoknál a betegeknél, akik hajlamosak összeszorítani vagy összeszorítani a fogukat. Cochrane-elemzés kimutatta, hogy egyetlen típusú harapósín sem eredményez jobb eredményt, ezért elegendő a fogorvos által készített olcsó, egyszerű, alacsonyabb okklúziós puha sín (31).

Helyi érzéstelenítő és szteroid injekciók

A TMJ-ből származó fájdalom megerősíthető és ideiglenesen enyhíthető a helyi érzéstelenítő (1% vagy 2% lignokain) beszivárgásával az ízületi térbe. A fájdalom 10 perc múlva történő megszűnése intraartikuláris etiológiát hoz létre, nem pedig izomforrást. Az injekció helye 10 mm, és 2 mm-rel alacsonyabb, mint a tragustól a szem oldalsó kantuszáig tartó egyenes vonal (1. ábra).

A TMJ ízületének anatómiai elhelyezkedése a helyi érzéstelenítő vagy szteroid injekciójához (piros kör)

TMJ: temporomandibularis ízület

Az intraartikuláris szteroid injekciók modulálhatják a TMJ synovitist. A vezető szerző nem javasolja ezt rutinszerűen, kivéve, ha a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) vizsgálatánál vagy az artroszkópiánál bizonyítottan ízületi gyulladás van, mivel a válogatás nélküli alkalmazás visszafordíthatatlan ízületi veszteséget okozhat a porc elvékonyodásából, amely különösen érzékeny a hatásokra. szteroidok száma ebben a régióban.

A myofascialis fájdalom és görcs átmenetileg enyhíthető egy hosszú hatású helyi érzéstelenítő, például 0,5% -os bupivacain vagy botulinum toxin injekciójával a masszírozó és temporalis izmokba. Ez utóbbi akár 6 hónapig lokalizált izombénulást okoz, és a vizuális analóg skála alapján mért fájdalmat a betegek 79% -ában legalább 25% -kal csökkenti (32).

Arthroscopy és arthrocentesis

Ahol az ízület helyi érzéstelenítővel történő beszivárgása enyhíti a fájdalmat, az orvosi kezelésre visszatetsző betegeknél diagnosztikai és terápiás segítségként jelzik a TMJ artroszkópiát artrocentézissel, amelyet Ohnishi írt le először 1975-ben (33). Az artroszkópia tisztázza az ízület bármely sajátos patológiáját és sóoldatos mosását nyomás alatt, kiöblíti a törmeléket és lebontja a normális mozgást megakadályozó adhéziókat (34). A tapadások tompa felszabadulása, amely rögzítheti az intraartikuláris lemezt, amelyet „horgonyzott korongjelenségnek” neveznek, artroszkópiával is lehetséges.

Az eljárás minimálisan invazív, jól tolerálható, alacsony költségű, és nappali környezetben is elvégezhető (akár helyi érzéstelenítés alatt is). Marginális a degeneratív változásokhoz vezető hosszú távú ízületi károsodás kockázata, de csak a felső ízülethez lehet teljes mértékben hozzáférni. A korlátozott szájnyitás azonban általában másodlagos a felső ízületi térproblémáktól, különösen a lehorgonyzott korongjelenségtől és a szinovitistől, ahol az arthrocentesis a legelőnyösebb (22, 35). A háromdimenziós számítógépes tomográfia (CT) kiegészíti az ízület teljes felületének értékelését, és az MRI kimutatja az effúziót vagy az ízületi gyulladást, de egyik sem tudja pontosan kimutatni a korong patológiáját; ez csak artroszkópiával lehetséges.

Az alsó ízületi teret általában a degeneratív betegségek befolyásolják, de ezekhez a feltételekhez való hozzáféréshez nyílt operatív eljárás szükséges. Az artroszkópia nehéz, ha nem is lehetetlen ankilózisos körülmények között, mert az ízületi tér nem érhető el az ankylotikus tömeg ízületi fúziója miatt.

A TMJ klinikán bemutatott betegek kevesebb mint 10% -a halad át artroszkópiába és arthrocentesisbe, de a tünetek ezen alcsoport 70–86% -ában telepednek le, amikor ezeket a technikákat alkalmazzák, míg 10% -uk későbbi nyílt ízületi műtétet igényel (22, 36, 37). Egy Cochrane-vizsgálat azt találta, hogy mind az arthroscopy, mind az arthrocentesis csökkentette a fájdalmat, de az arthroscopy 12 hónap után nagyobb javulást mutatott a szájnyílásban (38). Gyulladásos ízületi gyulladás esetén hasznos kombinálni a két technikát, mivel az artroszkópia segíti a diagnózist és a kezelés megtervezését, míg az arthrocentesis lehetővé teszi a törmelék öblítését az ízületi térből.

Az eljárást követő eredmények kevésbé tűnnek kedvezőnek a TMJ-t érintő gyulladásos ízületi gyulladásban szenvedő betegeknél, de nem végeztek elegendő számú végleges vizsgálatot. A funkcionális ízületben végzett egyszerű ismételt arthrocentézis gyakran elegendő a páciens kényelmének megőrzéséhez, intraartikuláris szteroid megfontolt alkalmazásával, amint azt artroszkóposan diagnosztizált synovitis jelzi.

Nyílt ízületi műtét

Az artroszkópia és az arthrocentesis széles körű alkalmazása előtt a TMJ-problémák egyszerű kezelésre nem reagáló kezelése nyílt műtét alkalmazásával történt. A szinovektómia nagy kockázattal járó eljárás, mivel a mediális ízületi kapszula a trigeminalis idegágak, a terminális carotis erek és a belső jugularis véna közelében van, ami megnehezíti a teljes szinoviális eltávolítást. Több mint 20 évvel ezelőtti betegsorozatban kiderült, hogy sikeresen kezelte a fájdalmat és korlátozta a nyitást a TMJ-t érintő RA, PA és AS betegeknél, de általában olyan diszkektómiával kombinálták, amely valószínűleg a tüneti enyhülés legnagyobb részét tette ki (39–41).

Az eminoplasztika, az eminectomia, a diszkplikáció, a discectomia és az adhesiolysis az ízület megközelítéséhez szükséges preauricularis bemetszéssel közvetlenül kezelhetik az intraartikuláris patológiát. Noha önmagukban sikeresek, nagyobb eséllyel vezetnek iatrogén degeneratív változásokhoz, ezért másodlagos választásnak kell lenniük. Ezekről a technikákról számoltak be, hogy kis sorozatban javítják a fájdalmat és a szájnyílást, de nem szabad őket kipróbálni artroszkópia és arthrocentesis előtt, különösen korábban nem operált ízületekben (42–44).

Súlyosabb esetekben nagyon magas kezdeti fájdalom pontszám és nagyon korlátozott nyitás vagy ízületi összeomlás gyengébb prognózissal rendelkezik a nyílt ízületi műtétek miatt, mivel valószínűleg teljes ízületi pótlást igényelnek (45). Végső soron szükség lehet teljes ízületi pótlásra, de az e véget megelőző ismételt nyílt műtéteket el kell kerülni, mivel a műtét kockázata nő, és az artroplasztika kimenetele veszélybe kerül. Mint ilyen, a műtéti beavatkozások számát minimalizálni kell, és lehetőleg a TMJ-re szakosodott orális és maxillofacialis sebésznek kell biztosítania.

Teljes temporomandibularis ízületpótló műtét

Amikor a tünetek a konzervatív és minimálisan invazív kezelések ellenére visszatérnek, az összes destruktív, degeneratív és ankylotikus TMJ-betegség végső közös útja az ízületek teljes pótlása. A 19. század folyamán fejlesztették ki, a jelenlegi protézisekkel módosították azokat, amelyeket Christensen az 1960-as években gyártott. A kezdeti Christensen-ízületcsere egy fém-akril protézis volt, amelyet 10-15 év után megfigyelt kopás miatt fém-fémre cseréltek. A későbbi fém-fém kobalt-króm ötvözetet kivonták a piacról a korai kopás veszélye miatt, amely bonyolulttá tette a többi csukló fémcseréjét. Ezenkívül a betegek körülbelül 10% -ánál idegen test reakció alakult ki, valószínűleg anyagi allergia miatt (46).

Jelenleg két, 20 éves nyomon követési rendszer van, amelyek széles körben elterjedtek (47, 48). Az első a TMJ Concepts (TMJ Concepts; Ventura, CA, USA) páciensre illesztett teljes TMJ pótlása, amelyet minden beteg számára egyedi tervezésű, a számítógépből épített ízület számítógépes tervezésű és gyártási (CAD-CAM) modellje alapján. háromdimenziós CT-vizsgálat. A megbetegedett ízületi felületeket reszekcióval végzik, és a csontokat csavarokkal rögzítik a mandibuláris ramusra és a koponya aljára (2., 3. ábra). 3). A protézis nagy molekulatömegű polietilénből és kobalt-króm ötvözetből készül, amely összehasonlítható a teljes térdprotézishez használtéval, és a költségek hasonlóak, ha a kórházi tartózkodást is figyelembe veszik (posztoperatív 2 nap). A kobalt-króm ötvözetre allergiás betegeknél a kondiláris komponens fejéhez edzett titánt lehet használni.