A teljes parenterális táplálás sikeresen kezeli a hipovolémiás sokkkal szekunder fekete nyelőcsövet

1 Belgyógyászati ​​Klinika, Floridai Egyetem, Gainesville, FL, USA

sikeresen

Absztrakt

Bemutatunk egy olyan beteget, akinek a hipovolémiás sokk miatt másodlagos fekete nyelőcsője lett, és a kórházi elbocsátást követően három hétig teljes parenterális táplálékon részesült. Az érdeklődés területe a multimodális megközelítés, amelyet ennek a nem megfelelő betegnek a kezelésében alkalmaznak. Magas mortalitási arány mellett is ez az eset egy olyan beteg sikeres kimenetelét szemlélteti, aki megfelelő azonnali terápiára reagálva a nekrózis teljes megszűnését eredményezte, komplikációk további fejlődése nélkül.

1. Bemutatkozás

Az akut nyelőcső nekrózis (AEN), más néven nekrotizáló nyelőcsőgyulladás vagy fekete nyelőcső, a disztális nyelőcsövet érintő ritka szindróma, amely a gasztroezofagealis csomópont (GEJ) közelében ér véget [1, 2]. Bár a biopszia általában ajánlott, a diagnózis felállításához nem szükséges. Boncolási sorozatban a fekete nyelőcső becsült prevalenciája 0,2 százalék volt, míg az endoszkópos sorozatokban a prevalencia mindössze 0,001 százalék volt [3, 4]. A pontos etiológia nem nagyon világos, de létezik egy hipotézis, miszerint egy kezdeti esemény, amely csökkenti a vaszkuláris áramlást, olyan iszkémiát eredményez, amely a nyelőcső nyálkahártyáját hajlamosítja a pepszin és sav refluxjára, ami helyi sérülést eredményez, ami végül nekrózishoz vezet [5]. Még a szupportív kezelés és az alapbetegség kezelése mellett is, a halálozási arány még mindig közel 35 százalék [3]. Bemutatunk egy nagyon érdekes esetet, amikor a gasztrointesztinális (GI) szekunder hipovolémiás sokkban szenvedő beteg fekete nyelőcsővel vérzik, amely az ellenjavallatok miatt teljes parenterális táplálást igényel (TPN), ami a nyelőcső nyálkahártya nekrózisának teljes feloldódását eredményezi.

2. Esetismertetés

A sürgősségi orvosi szolgálatok (EMS) kórházba vittek egy 59 éves nőt, akinek kórtörténetében alkoholfogyasztás és depresszió volt, miután otthonában megtalálták. A páciens jelentősen megváltozott, és nem tudott pontos anamnézist biztosítani; ezért a történelmet az EMS és házastársa szerezte. A saját hányás, ürülék és vizelet borította. Hipovolémiás sokkban volt, tachycardikus, hipotenzív és nem tudta betartani a parancsokat. Az alkoholmérgezés miatt valószínűleg hipoventiláló volt, akut krónikus GI-vérzése volt, ami jelentős térfogatvesztést eredményezett. Első bemutatásakor acidotikus volt, pH-ja 7, pCO2 32 Hgmm, pO2 33 Hgmm és bikarbonát 8 mmol/l. Azonnal intubálták a légutak védelme érdekében, és széles spektrumú antibiotikumokra helyezték. A folyadék újraélesztésére adott elégtelen válasz miatt vazopresszorokkal szívtámogatást igényelt.

Enyhe transaminitisben szenvedett, AST 50 U/L és ALT 22 U/L. Lúgos foszfatáza 145 U/L volt, az összes bilirubin 2,3 mg/dl és a közvetlen bilirubin 1,2 mg/dL volt. A mellkas, a has és a fej CT-vizsgálata máj steatózist mutatott ki, de nem volt akut folyamat a mellkasban, a hasban vagy a medencében, és nem volt akut koponyaűri rendellenesség. A vizelet-gyógyszer szűrése negatív volt, az etilszint pedig pozitív. Kezdeti hemoglobinszintje 7,3 g/dl, hematokritja 24,8% volt, és guaikus pozitív volt. Pantoprazol és oktreotid infúzióval kezdték. Felső endoszkópiát (EGD) hajtottak végre, amely súlyos nyálkahártya-változásokat mutatott, amelyet a nyelőcső középső és alsó harmadában nekrózis jellemzett (1. ábra). Ez összhangban volt a fekete nyelőcsővel. A teljes gyomorban diffúz, közepesen eritemás nyálkahártya volt. Csak egy nem vérző gyomorfekélyt találtak a gyomor antrumában. Felvették az intenzív osztályra (ICU), a klinikai intézet alkohol-visszavonási értékelésére (CIWA) vezették be, és szorosan figyelték.


Pár nap múlva javult a mentáltsága, és ki tudta magát pusztítani és leszoktatni vazopresszorairól. Levették széles spektrumú antibiotikumairól, mivel a tenyészetei nem mutattak növekedést, és hemodinamikailag stabil volt. Mindazonáltal továbbra is magas az aspirációs kockázata, és nehezen tudott lenyelni minimális folyadékot. A nyelőcső nekrózisának mértékét figyelembe véve a nasogastricus cső (NGT) ellenjavallt volt. Az intervenciós radiológiát konzultálták, és kijelentették, hogy nem tudnak gyomorcsövet (G-csövet) elhelyezni táplálkozás céljából, mivel NGT szükséges a megfelelő elhelyezéshez. Az általános műtétet konzultálták, és elhalasztották a G-cső elhelyezését, mivel úgy érezték, hogy a betegnél nagy a perforáció kockázata. Mivel a páciens továbbra is javult, a táplálkozás kiemelt fontosságúvá vált.

Ezután egy perifériásan behelyezett központi katétert (PICC) helyeztünk el, és elindítottuk a TPN-t. Nem volt hajlandó rehabilitációra menni, és végül otthoni gondozásban tudták otthagyni a TPN-t, és 3-4 hét múlva az EGD utánkövetését tervezték. Ismételt EGD-je normális nyelőcsövet és duodenumot mutatott (2. ábra). Egy hétre átállították a lágy étrendre, és elvékonyodott a TPN-jétől. Az orális pantoprazolon maradt, és végül teljesen felépült a fekete nyelőcső epizódjából.


3. Megbeszélés

Ez egy érdekes eset az irodalomban egy olyan páciens esetében, akinek a hipovolémiás sokk miatt másodlagos fekete nyelőcsője lett, és a kórházi elbocsátás után összesen három hétig TPN-be helyezték. Szerencsére ez a nekrózis teljes feloldódását eredményezte. Ismeretes, hogy a beteg időben történő stabilizálása és a folyadék újraélesztése kulcsfontosságú szerepet játszik e nehéz betegek megfelelő kezelésében [6]. Továbbá, amint az a témában megjelent más publikált esetekből kiderül, azonnal meg kell kezdeni a savszuppressziót nagy dózisú intravénás protonpumpa inhibitorokkal, a nil-per-os (NPO) korlátozást és a glikémiás kontrollt [7]. A betegek megfelelő táplálkozását tekintve azonban a kezelés általában a klinikai szolgáltató belátása szerint dönt.

Szerencsére betegünknek nem voltak olyan közvetlen helyi szövődményei, amelyek általában a szindrómához kapcsolódtak, beleértve a perforációt és a mediastinitist [8]. Betegünknél a dekompenzáció magas kockázata miatt azonban a G-cső elhelyezését elhalasztották. A dextróz, multivitaminok, nyomelemek, aminosavak és elektrolitok megfelelő hozzáadásával a beteg elegendő TPN-t kapott, amely időt biztosított a nyálkahártya gyógyulásához. Ez az eset szemlélteti a bonyolult állapot kezeléséhez szükséges multimodális megközelítést. Anamnézisében nem volt megfelelő, és nehéz volt otthoni TPN-terápiát folytatni; azonban sikeresnek bizonyult. Minden beteg különbözik, de fontos figyelembe venni az egész helyzetet, és néha a legjobbat remélni, mivel nem minden esetben eredményez pozitív eredményt.

Összeférhetetlenség

A szerzők kijelentik, hogy a cikk megjelenésével kapcsolatban nincsenek összeférhetetlenségek.

Hivatkozások

  1. G. E. Gurvits, K. Cherian, M. N. Shami és munkatársai: „Fekete nyelőcső: új felismerések és multicentrikus nemzetközi tapasztalatok 2014-ben” Emésztőrendszeri betegségek és tudományok, köt. 60. sz. 2, 2015. 444–453. Oldal. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  2. A. Geller, H. Aguilar, L. Burgart és C. J. Gostout: „A fekete nyelőcső” Az American Journal of Gastroenterology, köt. 90. sz. 12, 2210–2212, 1995. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  3. E. Ben Soussan, G. Savoye, P. Hochain et al., „Akut nyelőcső-nekrózis: 1 éves prospektív tanulmány” Emésztőrendszeri endoszkópia, köt. 56. sz. 2, 2002. 213–217. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  4. R. W. Postlethwait és A. Wendell Musser: „A nyelőcső változásai 1000 boncolási példányban” Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, köt. 68. sz. 6, 953–956, 1974. Megtekintés: Google Scholar
  5. Y. S. Haviv, C. Reinus és J. Zimmerman: „Fekete nyelőcső”: a sokk ritka szövődménye ” American Journal of Gastroenterology, köt. 91. sz. 11, 2432–2434, 1996. Megtekintés: Google Scholar
  6. G. E. Gurvits: „Fekete nyelőcső: akut nyelőcső-nekrózis szindróma” World Journal of Gastroenterology, köt. 16. sz. 26, p. 3219–3225, 2010. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  7. S. Shafa, N. Sharma, J. Keshishian és E. S. Dellon: „A fekete nyelőcső: ritka, de halálos betegség” ACG Case Reports Journal, köt. 3. szám 2, 2016. 88–91. Oldal. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  8. A. B. M. Grudell, P. S. Mueller és T. R. Viggiano: „Fekete nyelőcső: jelentés hat esetről és az irodalom áttekintése, 1963–2003” A nyelőcső betegségei, köt. 19. szám 2, 105–110., 2006. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas