A vastagbél reszekció utáni gyógyulás felgyorsításának klinikai útja

Absztrakt

Célkitűzés

A vastagbél reszekcióját követő 48 órás posztoperatív tartózkodási program megvalósíthatóságának vizsgálata.

Összefoglaló háttéradatok

A műtét utáni kórházi tartózkodás a vastagbél reszekciója után általában 6–12 nap, a szövődmények aránya 10% –20%. A korai felépülés korlátozó tényezői közé tartozik a stressz okozta szervi diszfunkció, paralitikus ileus, fájdalom és fáradtság. Feltételezik, hogy egy gyorsított multimodális rehabilitációs program optimális fájdalomcsillapítással, stresszcsökkentéssel regionális érzéstelenítéssel, korai enterális táplálkozással és korai mobilizációval fokozhatja a gyógyulást és csökkentheti a szövődmények arányát.

Mód

Hatvan egymást követő, választható vastagbél-reszekción átesett beteget prospektív módon tanulmányoztak egy jól definiált posztoperatív ellátási program alkalmazásával, amely magában foglalja a folyamatos mellkasi epidurális fájdalomcsillapítást, a korai mozgósítást és az enterális táplálást, valamint a tervezett 48 órás posztoperatív kórházi tartózkodást. A műtét utáni nyomon követést 8. és 30. napra tervezték.

Eredmények

A medián életkor 74 év volt, 20 betegnél az ASA III-IV csoportban. A normál emésztőrendszeri működés (székletürítés) 48 órán belül jelentkezett 57 betegnél, és a medián kórházi tartózkodás 2 nap volt, 32 beteg a műtét után 2 nappal tartózkodott. Nem voltak kardiopulmonalis szövődmények. A visszafogadási arány 15% volt, beleértve két anasztomotikus dehiscenciában szenvedő beteget (egyet konzervatívan, egyet kolosztómiában); más visszafogadás csak rövid távú megfigyelést igényelt.

Következtetés

A multimodális rehabilitációs program jelentősen csökkentheti a posztoperatív kórházi tartózkodást vastagbél-reszekción átesett, magas kockázatú betegeknél. Egy ilyen program csökkentheti a posztoperatív ileust és a kardiopulmonáris szövődményeket is. Ezek az eredmények fontos következményekkel járhatnak a vastagbél műtét utáni betegek ellátásában és a nyitott versus laparoszkópos vastagbél reszekció jövőbeli értékelésében.

A vastagbél-reszekciót követő posztoperatív kórházi tartózkodás általában 6–12 nap, 1–6, 10–20% -os szövődményességgel, mert sok beteg idős és magas kockázatú. A multimodális posztoperatív rehabilitációs kezelések közelmúltbeli bevezetése, ideértve az epidurális fájdalomcsillapítást, a korai enterális táplálkozást, valamint a sebészeti ellátási program korai mobilizálását és felülvizsgálatát, a kórházi tartózkodást körülbelül 5 napra csökkentette. 7–9 A laparoszkópos asszisztált vastagbélműtétek bevezetése a kórházi tartózkodást is körülbelül 4–6 napra csökkentette. 6,10,11 A laparoszkópos asszisztált vastagbél-reszekció hatására vonatkozó vizsgálatok során azonban ritkán fordítottak figyelmet a perioperatív gondozási programok felülvizsgálatára, valamint az optimális fájdalomcsillapítás, a korai mobilizáció és a korai enterális táplálkozás bevonására. A laparoszkópos asszisztált vastagbél reszekció kombinációja nagy kockázatú, epidurális fájdalomcsillapítással, korai enterális táplálkozással és korai mobilizációval járó betegeknél a posztoperatív kórházi tartózkodás 2-3 napot eredményezett. 12.

A posztoperatív tanfolyam, a kórházi tartózkodás időtartamának és a szövődmények arányának további javításának lehetőségét a nyílt vastagbél reszekciója után nem értékelték, kivéve a 16 szigmoidektómián átesett beteg előzetes megállapításait, ahol a korai felépülés és a medián 2 kórházi tartózkodás napokat értek el. Ezen kezdeti és hipotézist generáló megállapítások után 1998. január 1-jétől gyorsított multimodális ellátási programot vezettünk be sebészeti gasztroenterológiai osztályunk rutinjául. Itt beszámolunk az első 60 egymást követő betegben felhalmozott eredményeinkről.

MÓD

Tárgyak

Ez a tanulmány 60 egymást követő, elektív vastagbél-reszekcióra tervezett beteg prospektív vizsgálata volt (kivéve a tervezett alacsony elülső reszekciót és a végbél extirpációját, valamint a gyulladásos bélbetegség miatt műtéten áteső betegeket). Az eredmények tartalmazzák a kezdeti 16 beteget 13 és a következő 44 beteget 1998 januárjától októberig. A tanulmányt a helyi etikai bizottság jóváhagyta.

Dizájnt tanulni

A műtét indikációjának megállapításakor a kutatócsoport tájékoztatta a beteget a felgyorsított rehabilitációs programról, amely egy tervezett 48 órás posztoperatív kórházi tartózkodást tartalmaz, feltételezve, hogy minden szervfunkció normalizálódott. A betegeket a műtét előtt értékelték az egyidejűleg előforduló betegségek részletes leírásával (1. táblázat) és az American Society of Anesthesiologists (ASA) osztályozásával. Az A csoportba olyan betegek tartoztak, akiknek olyan speciális tényezői voltak, amelyek kizárták a 2 napos kórházi tartózkodást, és amelyeket a műtét előtt azonosítottak (2. táblázat). A B csoportba azok a betegek tartoztak, akiket kizáró tényezőket azonosítottak a műtét során. A fennmaradó betegeknél (C csoport) a súlyos szövődményes betegségek ellenére sem volt kizáró tényező.

1. táblázat: PREOPERATÍV DEMOGRÁFIA

2. táblázat. MEGÁLLAPÍTÁSOK, AMELYEK KÖTELEZETTEK A KÉT NAPOS KÓRHÁZI SZABADLÁST

Érzéstelenítés és fájdalomcsillapítás

Sebészeti eljárás

Jobb oldali hemicolectomiát hajtottak végre a köldök felett 2–3 cm-es vízszintes bemetszéssel, a keresztirányú vastagbél reszekcióját keresztirányú metszéssel a köldök felé, a bal oldali hemicolectomiát és sigmoid reszekciót pedig meghajlított bemetszéssel a bal csípőcsontban. szükség esetén felfelé a görbület felé. Minden anasztomóz kézzel varrott.

Műtét utáni kezelés

Az emésztőrendszeri csöveket nem használták. A műtét utáni mozgósítás és a szájon át történő bevitel jól meghatározott ápolási programot követett (3. táblázat). A műtét napjának estjétől 12 óránként további ciszapridot (20 mg) adtak, 12 óránként pedig 1 g magnézium-oxidot. A hólyagkatétert a műtét után 24 órával rutinszerűen eltávolították; az epidurális katétert rutinszerűen eltávolították a második nap reggelén (kb. 44 órával a műtét után). A terv ebéd után kb. 4-6 órával az epidurális katéter eltávolítása után történt, feltéve, hogy minden szervfunkció normalizálódott, és a fájdalmat orális fájdalomcsillapítókkal lehet kezelni. A kivezetéskor a betegeknek acetaminofent (12 g óránként 2 g) és ibuprofent (8 óránként 600 mg) láttak el fájdalomcsillapításra, és néhány morfin tablettát (10 mg) fájdalomcsillapításra. A betegeket az ambulancián látták öltések eltávolításával és a szövettanra vonatkozó információkkal a 8. napon, a végső műtét utáni ellenőrzést a 30. napra tűzték ki.

3. táblázat: ÁLTALÁNOS ÁPOLÁSI PROGRAM ÉS CÉLOK A VÁLASZTOTT KOLÓRIAI REZEKCIÓ UTÁN

EREDMÉNYEK

A beteg jellemzői és műtéti megállapításai

A betegek egy magas kockázatú csoportból álltak, medián életkoruk 74 év volt, 20 beteg az ASA III-IV csoportjába tartozott. Tizennyolc betegnél preoperatív károsodott mobilizáció volt tapasztalható, többségüknél komplikált extrakolonikus betegségek voltak. Csak 18 betegnél nem volt komplikációs betegség, és a preoperatív mobilitása normális volt.

Négy beteget a műtét előtt a műtét után 2 nappal a kórházból való kizárás lehetetlenné minősítettek (A csoport): egy betegnél két korábbi agyi infarktus és egy szívinfarktus volt, és felvették az idegosztályra; egy beteget súlyos depresszió miatt vettek fel a pszichiátriai osztályra, és jelzései voltak a további fekvőbeteg-ellátásra; egy beteget 3 hónapos tartózkodás után súlyosan romlott állapotban (kerekes széktől függő) szállítottak át a reumatológiai osztályról; és egy betegnél 10 nappal a műtét előtt femorális vénás trombózis volt, amelyet antikoagulánsokkal kezeltek, szoros posztoperatív monitorozást igényelve.

Három beteget a műtét során a műtét után 2 nappal a kórházból való kizárás lehetetlenné minősítettek (B csoport): egy betegnél daganat támadt a nyombélbe, ami gasztroenterialis anastomosisra szorult; az egyik betegnél korábban volt ileotranszverzális sönt, és a jelenlegi művelet magában foglalta a normális bélfolytonosság helyreállítását, beleértve az atrófiás szegmenst is; és egy betegnél tumor invázió volt a húgyhólyag falában, ami részleges húgyhólyag-reszekciót és posztoperatív húgyhólyag-elvezetést igényelt.

A fennmaradó 53 betegnél (C csoport), bár a legtöbb komplikált betegségben szenvedett, egyetlen pre- és intraoperatív eredmény sem zárta ki a posztoperatív 2 napos kórházi tartózkodást. Ebbe a csoportba például egy súlyos tüdőbetegségben (FEV1 = 0,56 L/perc) és egy akut urémiában és súlyos hypoalbuminémiában (396 mmol/L) szenvedő beteg vett részt. Ebbe a csoportba azok a betegek is beletartoztak, akik a vastagbél reszekciója mellett a következő eljárásokon estek át: egy ureter – ureter anastomosisban szenvedő beteg intraoperatív ureter transzkció miatt nagy retroperitoneális gyulladásos tömeg disszekciója során; az omentum egy reszekciója súlyos carcinosis és rosszindulatú ascites miatt; két vékonybél reszekció a daganat inváziója miatt; egy salpingo-oophorectomia; és egy kolecisztektómia.

A vastagbél reszekciói 23 jobboldali hemikolektómiát, 2 vastagbél transzversum reszekciót és 34 sigmoid reszekciót vagy bal hemicolectomiát és 1 részösszeg kolektómiát tartalmaztak. A műtét medián időtartama 120 perc volt (70–360 tartomány). A medián intraoperatív vérveszteség 100 ml volt (50–2 450). A vastagbélbetegség hátterében 42 rák állt (Dukes A, 4; Dukes B, 22; Dukes C, 11; Dukes D, 5), 1 betegnél lymphoma és 17 benignus vastagbélbetegség, többnyire krónikus diverticulitis betegek.

Műtét utáni kórházi tartózkodás

1. ábra: Operatív kórházi tartózkodás, beleértve a műtét napját is, 60 betegnél választható vastagbél reszekció, multimodális rehabilitációval.

Emésztőrendszeri funkció

Klinikailag a betegek tolerálták a korai enterális táplálkozást, és az első 48 órában 57 betegnek volt defekációja (2. ábra). A megmaradt betegeknél a székletürítés a 3., 4. és 5. napon történt. Négy beteget több mint 2 napig kórházban tartottak hányinger vagy kis mennyiségű, időszakos hányás miatt a székletürítés ellenére.

2. ábra A gasztrointesztinális funkció helyreállítása (székletürítés) 60 betegnél, akik multimodális rehabilitációval választanak elektív vastagbél reszekciót.

Műtét utáni szövődmények

Két haláleset következett be (3,3%), és további öt betegnek volt egy komplikációja (4. és 5. táblázat). Hét betegnél volt vizelet-visszatartás, amely egyszeri hólyagkatéterezést igényelt az 1. és 2. nap között. Súlyos szövődmények (anasztomotikus szivárgás, vékonybél infarktus, seb dehiszcenciája vagy halál) csak öt betegnél fordultak elő (8,3%). Az 58 túlélőnél nem tapasztaltunk kardiopulmonáris szövődményeket, annak ellenére, hogy az együttesen fennálló kardiopulmonáris betegség magas volt. A visszafogadás okait és a kórházi tartózkodás időtartamát az 5. táblázat részletezi. Az ismételt felvétel napjainak összesített száma 56 nap volt, elsősorban a két anasztomotikus szivárgással rendelkező betegnél. A tartózkodás rövidebb időtartama nem okozhat komplikációt vagy visszafogadást.

4. táblázat: HALÁL ÉS KOMPLIKÁCIÓK 60 VÁLASZTOTT KOLÓRIAI REZEKCIÓN ALAPULÓ BETEGBEN

5. táblázat: VÁLASZTÓ ELEKTROMOS REZEKCIÓBAN MEGFELELŐ 60 BETEG KÖZÖTT

Összefoglalva: a kórházi tartózkodás 193 nap volt az elsődleges műtétnél és 56 nap a visszafogadásnál - összesen 249 nap volt. Így a teljes 60 betegből álló összes populációban, beleértve az összes magas kockázatú csoportot és a speciális intraoperatív lelettel rendelkező betegeket, a posztoperatív kórházi tartózkodás mediánja 3 nap volt (2–62 tartomány).

A 30 napos követés során a betegek 73% -a elégedett volt a posztoperatív ellátással, de 27% úgy vélte, hogy túl korán bocsátották ki őket, mert bizonytalannak érezték magukat vagy „fáradtak” voltak. A 8 és 30 napos szűréseknél azonban a betegek szomatikusan és szociálisan normálisan vagy gyorsan gyógyultak. Egy beteg állapota sem romlott a kirakás után, a fentiek kivételével (szövődmények vagy visszafogadás).

VITA

A tanulmány célja annak megvizsgálása volt, hogy egy multimodális rehabilitációs program elősegítheti-e a szervi funkció helyreállítását az elektív vastagbél reszekció után. A prospektív, hipotézist generáló vizsgálat kezdeti eredményei szerint a gasztrointesztinális funkció visszatérése 2-3 nap múlva lehetségesnek tűnik a betegek több mint 90% -ánál, korai enterális táplálkozás és folyamatos mellkasi epidurális fájdalomcsillapítás kombinációjával, beleértve a helyi érzéstelenítőket 48 órán keresztül. A hagyományos posztoperatív paralyticus ileus válasz csökkenése klinikailag releváns eredmény, mivel az enterális táplálkozás korai intézményesítése csökkentheti a posztoperatív fertőző szövődményeket és a műtétre adott katabolikus választ. Az eredmények azt a megalapozott megállapítást is alátámasztják, hogy helyi érzéstelenítőkkel folytonos epidurális fájdalomcsillapítás szükséges az ileus csökkentéséhez, különösen az opioid fájdalomcsillapító technikákkal összehasonlítva. 8,15

A műtét utáni medián 2 napos kórházi tartózkodás megállapítása arra utal, hogy egy korai rehabilitációs program végrehajtása csökkentheti vagy megakadályozhatja a választható vastagbélműtétet követő különböző szervfunkciók hagyományos károsodását. Betegeink nagyon magas kockázatú jellege azt sugallja, hogy elkerülhetők a szokásos orvosi szövődmények, például a kardiopulmonáris szövődmények. A megállapítás fontos tényezői lehetnek a korai mozgósítás és az optimális fájdalomcsillapítás. Vizsgálatunkban a betegek átlagosan körülbelül 10 évvel idősebbek voltak, mint más vizsgálatokban. 6,8,9,11 A 60 vizsgált beteg közül 16 volt 80 éves vagy annál idősebb, de a medián posztoperatív kórházi tartózkodásuk mediánja 3 nap volt, annak ellenére, hogy 5 fő magas kockázatú A vagy B csoportba tartozott. éles ellentétben az oktogenes betegeknél korábban a vastagbél reszekciója után jelentett magasabb szövődményességi rátával. 14

Ebben a kezdeti vizsgálatban kizártuk az alacsony elülső reszekciót a protokollból, mivel az anasztomotikus dehiszcencia (és ezáltal a potenciális bruttó szennyeződés) jól ismert magasabb kockázata miatt nagyon korai etetéssel kombinálható. A jövőbeni vizsgálatoknak tisztázniuk kell az alacsony elülső reszekció optimális rendjét.

A húgyhólyag-katéter rutinszerű használata 24 óra elteltével eltávolítással nem okozott komplikációt, annak ellenére, hogy 11% -uknak egyszeri ismételt katéterezésre volt szükségük. Egyik betegnek sem volt hólyaghurutja vagy hólyagműködési zavara, amely miatt a műtét után 48 óránál hosszabb kórházi tartózkodás szükséges.

A műtéti szövődmények ebben a nagy kockázatú betegcsoportban egy járóbeteg-rendelőintézetben kezelt felületes sebfertőzést, helyi varrással kezelt incíziós sebvérzést, valamint egy hasi falban daganatellenes invázióval járó sebmegszakadást jelentettek. Két anasztomotikus szivárgás történt a kibocsátás után, de mindkettőt korán diagnosztizálták és kezelték a fájdalom előfordulása miatt (az egyiket konzervatívan kezelték, a másikat kolostómiával kezelték). A vizsgálat nem randomizált jellege miatt nem válaszolható meg a multimodális rehabilitációs program lehetősége a műtéti szövődmények kockázatának csökkentésére vagy növelésére, de az eredmények azt sugallják, hogy a teljes szövődményszám csökkenthető, figyelembe véve a betegek demográfiáját.

A multimodális rehabilitációs program egyes komponenseinek relatív jelentőségét a gyógyulás javítása érdekében nem értékelték egyértelműen. Így a randomizált vizsgálatokban a fájdalomcsillapítással, a 17 enterális táplálkozással, a 15 és a ciszaprid 18 kezeléssel csak korlátozottan volt hatása az eredményre. A mobilizáció 15 és a perioperatív ellátás változásainak (pl. Csövek, lefolyók, etetési korlátozások) 15,16,19 egyéni hatásait az eredményre sem sikerült megállapítani, bár számos tanulmány kimutatta, hogy a csövek, lefolyók és etetési korlátozások szükségtelenek és a helyreállítás korlátozására. 15,16,19 Ezért a multimodális hatás ésszerűnek tűnik, és valószínűleg szükséges a főbb kimeneti hatások eléréséhez, amint azt az előzetes nem elrendelt vizsgálatokban megfigyelték. 7–9,12,13

Fontos kérdés, hogy biztonságos-e az idős, nagy kockázatú betegek 2 nappal a nyílt vastagbél reszekció után történő kirakása. Jelen tanulmányban azonban egyetlen betegnél sem voltak akut életveszélyes szövődmények a kirakás után, és azt a néhány szövődményt, amely bekövetkezett, beleértve a két anasztomotikus szivárgást, néhány órán belül diagnosztizálták, és az általános állapot romlása vagy a specifikus szervi szövődmények megelőzése előtt kezelték. fejlett. Valamennyi beteg részletes pre- és posztoperatív információt kapott a műtéti osztály hívásáról, ha bármilyen szövődmény jele jelentkezett, és a tünetek megjelenésekor megengedték, hogy a járóbeteg-szakrendelőben láthassák őket. Eredményeink nem támasztják alá az anasztomotikus szivárgás vagy más szövődmények fokozott kockázatának félelmét a korai enterális táplálkozás és a korai váladékozás miatt. Bár nyilvánvalóan szükség van a nagyobb esetsorozatok tapasztalatára, előzetes eredményeink nem utalnak arra, hogy a korai kirendelés orvosilag nem megfelelő és nem biztonságos, feltéve, hogy a kórház közelsége néhány órán belül lehetővé teszi a visszafogadást, ha szövődmények jelei jelentkeznek.

A betegek elégedettsége elfogadható volt, bár körülbelül 25% említette, hogy fáradtnak és bizonytalannak érzi magát. Ez valószínűleg még néhány napos kórházi tartózkodás mellett nem javulna. 15 A posztoperatív 8. napon végzett nyomon követésünkből az a benyomásunk, hogy a multimodális rehabilitációs programba bevont betegek sokkal korábban térnek vissza a napi funkciók normális szintjéhez, és kevesebb fáradtsággal, mint a korábbi vizsgálatokban. 13,15 Nyilvánvalóan részletesebb vizsgálatokra van szükség, különös tekintettel a betegek és rokonok oktatásának fontosságára, akik általában 5-10 napos tartózkodásra számítanak az ilyen eljárások után, és ezért a korai elengedéssel társadalmilag bizonytalannak érezhetik magukat.

Összefoglalva, eredményeink azt sugallják, hogy egy multimodális beavatkozás a hagyományos sebészeti ellátási programok (pl. Csövek, lefolyók, hólyagkatéter) felülvizsgálatával kombinálva optimális fájdalomcsillapítással, folyamatos mellkasi epidurális fájdalomcsillapítással helyi érzéstelenítőkkel és opioidokkal, korai enterális táplálkozással és kényszerített mobilizációval fokozhatja a gyógyulást a választható vastagbél reszekció után. Az eredmények megkérdőjelezik a laparoszkópos asszisztált vastagbél-reszekciók javasolt előnyeit, és a laparoszkópos és a nyílt vastagbél-reszekció jól megtervezett, álarcos értékelését teszik szükségessé, amelyben mindkét csoport multimodális rehabilitációs kezelést kap. További vizsgálatokra van szükség a korai rehabilitációs program biztonságának dokumentálásához és annak megállapításához, hogy csökkenthető-e az orvosi szövődmények előfordulása.

Lábjegyzetek

Levelezés: Linda Basse, MD, Sebészeti Gasztroenterológiai Osztály 435, Hvidovre Egyetemi Kórház, DK-2650 Hvidovre, Dánia.

Dr. Basse-t és Jakobsen asszonyt az Apotekerfonden 1991 támogatása, Dr. Kehlet pedig részben a Dán Kutatási Tanács 28809 támogatása támogatja.

Újranyomtatás nem lesz elérhető a szerzőktől.

Elfogadásra elfogadva 1999. november 19-én.