A vesefunkció helyreállítása egyéves dialízis után: Esettanulmány és nyilvántartási adatok
1 dialízis egység, Sophiahemmet, Karolinska Egyetemi Kórház, P.O. Box 5605, 114 86 Stockholm, Svédország
2 Veseorvosi Osztály, Karolinska Egyetemi Kórház, P.O. Box 5605, 141 86 Stockholm, Svédország
3 svéd vese-nyilvántartás (SRR), Medicinexp, 5. terv, Länssjukhuset Ryhov, 551 85 Jönköping, Svédország
Absztrakt
Célkitűzés. Bizonytalanság merült fel abban a tekintetben, hogy helyreállítható-e a vesefunkció a hosszú távú rendszeres dialízis után. Ezért elemzést végeztünk és egy betegjelentést megvizsgáltunk. Anyag és módszerek. Vesebetegek svéd nyilvántartása és egy beteges eset. Eredmények. A svéd nyilvántartásból származó 39 beteg (0,2%) 17590 betegből állt, akik 1991 és 2008 között kezdték meg az RRT-t (vesepótló terápia), és több mint 365 napos rendszeres dialízis után gyógyult meg a vesefunkcióból. A leggyakoribb diagnózis a hipertóniával járó renovaszkuláris betegség volt, de nagy csoportban ismeretlen okú urémia volt. HUS-t, kortikális/tubuláris nekrózist és autoimmun betegségeket is találtak. Az elvonás előtti átlagos kezelési idő 2 év volt. Következtetések. A betegek egy része hosszú ideig tartó rendszeres dialízis után gyógyul meg. Meg lehet vitatni, hogy nehéz-e azonosítani azokat a betegeket, akik rendszeres dialízis-kezelés alatt gyógyultak meg. Fontos lehet a vesefunkció rendszeres ellenőrzése.
1. Bemutatkozás
A vesefunkció helyreállítását végstádiumú vesebetegségben vesepótló kezelést kapó betegeknél 0,3% –8% -ban [1–3] írták le. Egy nemrégiben végzett ausztrál tanulmányból kiderült, hogy a dialízis populáció 1% -ában gyógyulás történt, és nem volt különbség a PD vagy a HD között [4]. Az irodalomban a gyógyulás esetei különféle diagnózisokat tartalmaztak: teljes veseartéria arteriosclerosis utáni műtét, koleszterin kristályembólia, a HIV által másodlagos FSGS, másodlagos oxalózis és felgyorsult magas vérnyomás.
Miután tapasztaltunk egy olyan beteget, akit 15 hónap elteltével vettek le a dialízis kezelésről, és aki 18 hónappal a folyamat után még mindig nincs szüksége rendszeres dialízisre, arra ösztönzött minket, hogy bemutassuk az esetet, és alaposan megvizsgáljuk a svéd nyilvántartást, hogy hasonló eseteket találjunk több mint dialízis kezelés esetén. egy év, majd visszavonás. Fontosnak tartottuk megállapítani a diagnózisokat azoknak a betegségeknek a hátterében, amelyek enyhülhetnek ilyen hosszú kezelési időszak után.
2. Eredmények
Bemutatjuk esetjelentésünket.
2.1. Esetleírás
Egy egészséges, 49 éves férfinak akut problémái voltak fejfájással és hányással. 2006 novemberében került kórházba. Megállapították, hogy a vérnyomása magas volt: a bal kar 228/138 Hgmm és a jobb kar 205/145 Hg volt, a vesefunkció gyenge a kreatininnal 997
mol/l, vérszegénység Hb 90 g/l-vel és thrombocytopenia vérlemezkékkel
. További vizsgálatok feltárták, hogy a laktát-dehidrogenáz (LD) 38,2 kat/l-re emelkedett (
cat/L) és aszpartaminotranszferák (ASAT) - 1,67 cat/L (
macska/L). A perifériás vér kenetén schistocyták és spherocyták, valamint több retikulocita volt látható. A klinikai diagnózis HUS volt, és plazmaferezist adtak be. A helyettesítő folyadék plazma volt. A beteg azonban nem tolerálta a kezelést, tüdőödémával anurizálódott. Kreatininszintje 1247 mol/l-re emelkedett. A hemodialízist akutan november 12-én kezdték el, és ezt követően rendszeresen hetente háromszor biztosították. November 23-án vese biopsziát végeztek. Súlyos vaszkuláris változásokat és több összeomlott glomerulust mutatott, amelyek kompatibilisek a trombotikus mikroangiopátia és a rosszindulatú magas vérnyomás diagnózisával. Az immunfluoreszcencia negatív volt.
A dialízis folytatódott, és a vérnyomás-kezelés 4 gyógyszert (enalaprilt, kandezartánt, felodipint és metoprololt) tartalmazott. A diurézis újból megjelent, és 2007 januárjában két dialízis között 1700 ml-re mértük. November 15-én kapott egy központi dialízis katétert, és január végén AV fisztula jött létre, amely azonban trombotizált. A vesék méretét ebben az időpontban nem mérték. 2007 februárjában AV fisztula épült a felkaron, amely tökéletesen működött és még mindig jól működik.
2007 májusában megvitatták a vesetranszplantációt, és húgát donorként vizsgálták. Kiderült azonban, hogy több DVT-je volt, ezért alkalmatlannak ítélték adományozásra. Betegünk koagulációs vizsgálata azt mutatta, hogy heterozigóta az APC-rezisztencia szempontjából. A beteg elmondta nekünk, hogy jó diurézisa van, ezért elvégezték a vesefunkció mérését. A 48 órás iohexol-clearance mérése 9,7 ml/perc/1,73 m 2 testfelület értéket mutatott. A transzplantációs terveket megváltoztatták. A dialízis ütemtervét ehelyett hetente kétszer csökkentették. A páciens vérnyomása stabil volt, és a négy gyógyszer és diuretikum jól szabályozta őket (1. táblázat).
2007 szeptemberében lehetővé vált az EPO-kezelés visszavonása a körülbelül 129 g/l körüli stabil hemoglobinérték miatt. 2008 januárjában egy új 48 órás iohexol-tisztaságmérés 13 ml/perc/1,73 m 2 testfelület értéket adott. A dialízis kezelést tovább csökkentették hetente egyszer. Március 13-án, azaz 514 nappal a vesepótlás megkezdése után, a dialízis kezelést teljesen visszavonták. A beteget minden héten ellenőrizték. Nagyon jól érezte magát. 2008 májusában az iohexol-clearance 16 ml/perc/1,73 m 2 testfelület volt. Az ellenőrzések közötti idő most 2-3 hétre meghosszabbodott. Az S-kreatinin 320 és 410 mol/l között változott. Augusztusban a beteg Thaiföldre ment 4 hetes nyaralásra. Visszatérve hipotóniás és acidotikus volt, urémiás tünetekkel. S-kreatinin értéke 509, karbamidja pedig 33,4 volt. Néhány dialízis és folyadék után felépült a tüneteiből. 2009 februárjában hosszan tartó hörghurut-fertőzése volt. A karbamid 40,5 mmol/l-re, a kreatinin pedig 386 mol/l-re emelkedett. A CRP 71 mg/l volt. Egy dialízis kezelést és antibiotikumot kapott, és gyorsan felépült. 2009 márciusában, tehát egy évvel a dialízis megvonása után, vesefunkciója 21 ml/perc/1,73 m 2 volt. Vérnyomása (BP) jól szabályozható volt a 120/60 BP-vel. Az s-kreatinin 288 mol/l volt, az elektrolitok pedig jók. A cisztatin C-ra becsült GFR 22 ml/perc/1,73 m 2 volt. 2009 októberében, tehát 18 hónappal a megvonás után, az iohexol-clearance-szel mért vesefunkció 23 ml/perc/1,73 m 2, a Cystatin C-ra becsült GFR 24 ml/perc/1,73 m 2, az s-kreatinin 212 mol/L, és a beteg egészségi állapota nagyon jó volt, és teljes munkaidőben dolgozott. Vérnyomása 123/73 volt, a vizelet albumin/kreatinin aránya 6,3 mg/mmol. Az egyetlen zavaró tényező a kissé megnövekedett LD volt, amely 4,6 kat/l és az emelkedett ASAT 2,76 kat/l volt. A CRP normális volt, és a hemoglobin értékek 128 g/l körül voltak, hemolízis jelei nélkül. A máj szakembere kijelentette, hogy az enzimek valószínűleg az izmokból származnak, és egészen biztosan nem a májból. 3. Svéd vese-nyilvántartási (SRR) adatok39 olyan beteget találtunk, akik felépültek vesefunkciójukból, amelyet több mint 365 napos dialízisként határoztak meg, majd gyógyulás következett be (SRR, http://www.snronline.se/). Az adatokat a 2. táblázatban mutatjuk be, amelyekből kiderül, hogy 383–2081 napos dialízis után 14 nőnél és 25 férfinál következett be gyógyulás. Az átlagos dialízis idő 726 (SD 360) nap volt. Összesen 29 beteget kezeltek HD-vel, hatot PD-vel, négyet pedig PD-vel és HD-vel különböző ideig. A legnagyobb csoportok azok voltak, akik renovaszkuláris betegségben szenvedtek magas vérnyomásban (nyolc) és krónikus veseelégtelenségben, ismeretlen okok miatt (hét). Az ismert diagnózisok közül a leggyakoribb a hemolitikus urémiás szindróma (négy) és a kérgi/tubuláris nekrózis (négy) volt. További diagnózisok voltak a koleszterinembólia (kettő), a polyarteritis nodosa (kettő), a szklerodermia (kettő), a félhold glomerulonephritis (kettő) és az SLE (kettő). Minden beteg életben volt 3 hónappal a megvonás után, ezért nem történt meg az ESRD-kezelés leállítása a közelgő halál előtt. A megvonást követő dialízis nélküli idő 84-6431 nap volt, az átlagérték 1415 nap, azaz 3,9 év. 4. MegbeszélésA svéd nyilvántartásból kiderült, hogy a betegek 0,2% -a gyógyult meg a veseműködésből egy évnél hosszabb rendszeres dialízis után. Alacsonynak tűnhet. A svéd vese-nyilvántartás (SRR) 1991 óta dolgozik. Minden svédországi dialízist és/vagy vesetranszplantációt végző egység jelentést tesz a nyilvántartásnak. A nyilvántartás validálása nagy pontosságot mutatott, és kevés beteget hiányoltak. Állítólag a helyi nephrológus (nyilvántartó kulcsos) azonnal jelzi a betegeket, amint belépnek a vesepótló kezelésbe. A jelentendő beteg alapvető kritériuma, hogy a veseelégtelenséget krónikusnak tekintik, és krónikus vesebetegségen alapul. Amikor/ha a betegnek helyreáll a veseműködése, a kulcstartó ezt a lehető leghamarabb be is jelenti a nyilvántartásba. A nyilvántartás minőségét a kulcstartóknak szóló ismételt visszajelzések, a dialízis populáció éves keresztmetszeti vizsgálata és az ismeretlen esetek számának becslése (validálás) tartotta fenn. Az SRR az ERA-EDTA kódolási rendszert használja. A betegek kiléte ismeretes számunkra, de az orvosi nyilvántartást nem vizsgálták. Ha a svéd nyilvántartásban az ESRD-ből való kilábalás arányát alacsonynak tekintik, ennek oka lehet a krónikus betegségre vonatkozó külön kritériumok a nyilvántartásba való belépéskor. Az akut veseelégtelenségnek tekintett betegek adatait törlik a nyilvántartásból. Az adatok azt mutatták, hogy a hypertoniás renovaskuláris betegség volt a leggyakoribb diagnózis, és nyilvánvalóan a vesék helyreállhatnak a vérnyomás jó szabályozásával a dialízis során. A betegek többségének azonban nem volt egyértelmű diagnózisa, amely megmagyarázta volna a veseelégtelenség okát. A legszembetűnőbb megállapítás a hosszú vesepótló kezelés ideje volt, a leghosszabb 5,7 év volt, az átlagos kezelési idő pedig 2,0 év volt a vesepótló kezelés visszavonása előtt. Nehéz abbahagyni a dialízis kezelést, különösen hosszú idő után? Felépültek-e a vesék anélkül, hogy kimutatták volna? Agraharkar et al. azt is mutatja, hogy a kreatinin-clearance-adatok alapján a GFR a megvonáskor magas volt, átlagosan 29 ml/perc, 9 és 51 ml/perc közötti tartományban [1]. Esetünkben a diagnózis trombotikus mikroangiopathia (TMA) volt, súlyos hipertóniával. A beteget a hypertoniás renovascularis betegségek csoportjába sorolták, amely a legnagyobb csoport. Miután a vérnyomása stabilizálódott, megindult a vizeletképződés, és a helyreállítási folyamat előrehaladni látszott. Hat hónapnál hosszabb felépülési fázist írtak le akut hipertóniás betegségek esetén Yaqoob et al. [5]. A gyógyulás egy harmadik csoportja az autoimmun betegségek voltak, és itt valószínűleg az immunszuppresszív kezelésnek volt jelentősége a helyreállítási eljárás szempontjából. Spontán remissziók találhatók a HUS-ban és a membrános glomerulonephritisben, amelyeket szintén a helyreállítási csoportban azonosítottak. Azt a tényt, hogy a HUS hosszú időt vehet igénybe a gyógyulás előtt, Brunner és munkatársai írták le, akik két gyermekről számoltak be, ahol a gyógyulás 5 és 7 év után következett be, és óvatosságra intettek a transzplantáció előtt ebben a csoportban [7]. Üzenetünk az, hogy a vesefunkció helyreállása viszonylag hosszú dialízis után is megtörténhet. Különösen azokra a betegekre kell számítani, akiknek viszonylag nagy vagy növekvő vizeletmennyiségük van. Szoros monitorozás és az akut dialízishez való könnyű hozzáférés megkönnyíti a rendszeres dialízis-kezelés visszavonását. Azoknál a betegeknél, akik azt kérdezik, hogy a dialízis kezelés életen át tartó-e, a válasz az, hogy néhányan felépülhetnek a veseműködésből, és abbahagyhatják a dialízist, még viszonylag hosszú idő után is a dialízis során. KöszönetnyilvánításA szerzők meg akarják köszönni a Sophiahemmet Alapítvány pénzügyi támogatását. Hivatkozások
|