Vessen egy pillantást a legújabb cikkekre

Elhízás vesetranszplantált donorokban és recipiensekben: az előny meghaladja-e a kockázatot?

Nefrológiai és Transzplantációs Osztály, Athén Nemzeti és Kapodistrian Egyetem, Orvostudományi Kar, Laiko Általános Kórház, Görögország

vesetranszplantált

Nefrológiai Tanszék, Democritus Thrákiai Egyetem, Egyetemi Kórház, Görögország

Nefrológiai és Transzplantációs Osztály, Athén Nemzeti és Kapodistrian Egyetem, Orvostudományi Kar, Laiko Általános Kórház, Görögország

Nefrológiai és Transzplantációs Osztály, Athén Nemzeti és Kapodistrian Egyetem, Orvostudományi Kar, Laiko Általános Kórház, Görögország

Absztrakt

Kulcsszavak

Testtömeg-index, vese-recipiens túlélése, vese-transzplantációs túlélés, elhízott vese-donor, elhízott vese-átültetés-vevő, elhízás, elhízással kapcsolatos glomerulopathia

Bevezetés

A betegek és az általános populáció tápláltsági állapotának értékelése fontos, mivel az alultápláltság és az elhízás egyaránt összefügg a túlélés csökkenésével. A testtömeg-index (ΒΜΙ) megbízhatóbb mutatója a táplálkozási állapotnak, mint a testtömeg egyszerű mérése. Ez egy hasznos marker, könnyen kiszámítható, és a kilogrammban kifejezett tömeg osztva a magasság négyzetméterével (kg/m 2). Túlértékelheti a súlyt izmos egyéneknél, és alábecsülheti idős embereknél vagy cachexiában és csökkent izomtömegben szenvedő betegeknél [1].

Az ideális BMI-t a nagy populációs vizsgálatokban hosszú távú monitorozással állapították meg a szív- és érrendszeri mortalitás alapján [2]. A megnövekedett testtömeg-index független kockázati tényező az ischaemiás szívbetegség, agyvérzés, a vastagbél, az endometrium és a posztmenopauzás emlőrák miatti mortalitás szempontjából.

Összesen 900 ezer ember 57 57 prospektív vizsgálatának áttekintése azt mutatta, hogy mindkét nemnél a legalacsonyabb a halálozás 22,5-25 kg/m 2 közötti BMI mellett. Ezen határ felett a BMI 5 kg/m 2-rel történő növekedése 30% -kal növelte az összes korú halálozást minden korosztály és nemcsoport esetében. Különösen a kardiovaszkuláris halálozás 40% -kal, a rák okozta halálozás 10% -kal és a halálozás légzési és egyéb okok miatt 20% -kal. A 30-35 kg/m 2 közötti BMI a túlélés medián csökkenését eredményezte 2-4 évvel, míg a 40-45 kg/m 2 közötti BMI 8-10 évvel csökkentette a medián túlélést [2]. Meg kell jegyezni, hogy alacsony BMI 2-vel rendelkező betegeknél, különösen azoknál, akiknek értéke 2, a mortalitás is főleg a légzőszervi megbetegedések és a dohányzással összefüggő rák bizonyos típusai miatt nőtt [2].

A kardiovaszkuláris mortalitási adatok alapján az Országos Egészségügyi Intézet (NIH) és az Egészségügyi Világszervezet (WHO) kidolgozta az elhízás BMI szerinti osztályozási rendszerét. A kaukázusi, spanyol és afrikai amerikaiak szerint alulsúlyos, 2-es BMI-vel rendelkező emberek, normál testsúlyúak 18,5–24,9 Kg/m 2 közötti BMI-vel és túlsúlyos egyének, akiknek a BMI értéke meghaladja a 25–29,9 Kg/m 2 értéket. Az elhízás a BMI> 30 Kg/m 2, és további osztályozásra kerül: I. osztályú elhízás: BMI 30-34,9 Kg/m 2, II. Osztályú súlyos elhízás: BMI 35-39,9 Kg/m 2, III. Osztály vagy morbid elhízás: BMI ≥ 40 Kg/m 2. Ez a meghatározás az ázsiai populációban eltér, mivel a BMI negatív hatása az általános és a kardiovaszkuláris mortalitásra alacsonyabb BMI-szintnél figyelhető meg ebben a populációban. Az ázsiaiak túlsúlyosnak minősülnek 23 és 24,9 Kg/m 2 közötti BMI-nél, és elhízottak 25 Kg/m 2 feletti BMI-nél [2].

A derék kerülete (WC) egy további marker, amely összefüggésben van a kardiovaszkuláris mortalitással. A 102 cm-nél nagyobb derékbőségű férfiaknál és a 88 cm-nél nagyobb derékbőségű nőknél fokozott a kardiovaszkuláris kockázat. A centrális vagy zsigeri elhízásban szenvedő betegeknél fokozott a cukorbetegség, a szívkoszorúér-betegség, a magas vérnyomás, a dyslipidaemia és a zsírmáj kialakulásának kockázata [2].

Több országban a túlsúly és az elhízás növekvő elterjedését „globális járványnak” nevezik. 1980 és 2013 között az elhízás gyakorisága drámai módon növekedett. A 25 kg/m 2 vagy nagyobb testtömeg-indexű (BMI) felnőttek aránya 1980 és 2013 között a férfiaknál 28,8% -ról 36,9% -ra, a nőknél 29,8% -ról 38,0% -ra nőtt [3].

Az Egészségügyi Világszervezet már riadót keltett az elhízás növekvő arányának a lakosság egészségére gyakorolt ​​kedvezőtlen hatásairól, és arra kényszerítette az összes országot, hogy szisztematikusan rögzítsék és hatékonyabban lépjenek fel annak érdekében, hogy 2025-ig legalább gátolják a növekedési ütemet.

Ez az elhízás növekedés mind a fejlődő, mind a fejlett országokban megfigyelhető, de eltérő nemi szokásokkal. A fejlett országokban a túlsúly és az elhízás (BMI> 25Kg/m 2) általános előfordulása magasabb a férfiaknál, mint a nőknél, bár a fejlődő országokban több nő, mint férfi, túlsúlyos és elhízott. Az elhízás (BMI> 30 Kg/m 2) előfordulása szintén növekszik mind a fejlett, mind a fejlődő országokban, és magasabb a nőknél, mint a férfiaknál. Az árak 1992-2002 között növekedtek, de a növekedés üteme 2002 után lelassult [3].

Ami a krónikus vesebetegségben szenvedő betegek elhízás prevalenciáját illeti, annak ellenére, hogy egy speciális, fokozott kardiovaszkuláris rizikóval rendelkező betegcsoportot képviselnek, nem állnak rendelkezésre adatok, csak azok, amelyeket az általános populációból extrapolálnak. Éppen ellenkezőleg, számos tanulmány végezhető végstádiumú vesebetegségben (ESRD) szenvedő betegeknél. Az USA Renal Data System (USRDS) 2000. évi jelentésében Kasiske és mtsai. [4] elemezte a BMI hatását hemodializált betegeknél. A vesepótló terápiát kezdő 30,614 beteg közül az átlagos BMI 26,0 kg/m 2 volt. Alacsonyabb elhízási incidenciát figyeltek meg a hemodializált betegeknél az általános populációhoz képest.

2000 óta ezeknél a betegeknél is növekvő tendencia mutatkozik a magasabb BMI-szint felé.

Egy újabb tanulmányban Friedman et al. [5] 85 000 leendő vesetranszplantált beteg adatait elemezte, és az elhízás előfordulásának növekedéséről számolt be ebben a betegcsoportban is. A betegek többsége (60%) túlsúlyos vagy elhízott volt a transzplantáció idején. 1987 és 2001 között az elhízott transzplantáltak aránya az általános populációval párhuzamosan 116% -kal nőtt. Az elhízást a legmagasabb arányban az 50-70 évesek, a II. Típusú diabetes mellitusban szenvedők és a nők körében figyelték meg.

Érdemes megemlíteni a hemodializált betegeknél megfigyelt elhízási paradoxont ​​is. Ez az elhízás „fordított epidemiológiája” a hemodializált ESRD-s betegek populációjában. Az általános populációval ellentétben a hemodialízisben szenvedő betegeknél a magasabb BMI nemcsak hogy összefügg a megnövekedett halálozással, ellenkezőleg, ebben a betegcsoportban a mortalitás csökken a magasabb BMI-szinteknél.

Ez a megállapítás következetes, és számos ESRD kohorszban számoltak be róla. A magas BMI minden szintjén megfigyelhető, még súlyos elhízás esetén is, és független a HD technikák közelmúltbeli fejlődésével kapcsolatos tényezőktől, például a dialízis membránok jobb biokompatibilitásától vagy a gyógyszeres kezelés fejlődésétől. Független a regionális és faji különbségektől vagy a társbetegségektől is [6-11].

Johansen és mtsai. [12] 415 000, 1995 és 2000 között dialízis alatt álló páciens USRDS-adatait elemezte. A megnövekedett BMI a minden okból bekövetkezett halálozás csökkenésével járt együtt, még az ázsiaiak kivételével minden faj esetében nagyon magas BMI-szintnél (> 37 Kg/m 2). Ezek az adatok akkor sem változtak, ha más táplálkozási értékelési markereket használtak, például a sovány testtömeg-indexet (LBMI) vagy a Benn-indexet [12].

Valószínű magyarázatok vannak erre a látszólag „paradoxonra”. Jól megalapozott, hogy a hemodialízis krónikus gyulladás és hiperkatabolizmus állapotát képviseli (fehérje-energia-derék (PEW). A krónikus gyulladás és az alultápláltság egyaránt független rizikófaktor a kardiovaszkuláris mortalitás szempontjából. Ugyanakkor a megnövekedett testtömeg, legalábbis a dialízis kezdetekor, úgy tűnik, hogy protektív módon működik [ 6].

A túlsúlyos és elhízott vesetranszplantált betegek százalékos növekedését Segev és munkatársai 2008-ban publikált tanulmányában rögzítették [13]. Az Egyesült Államokban 1995 és 2006 között veseátültetés céljából nyilvántartásba vett 132 353 betegből álló leendő kohorszban a BMI szerint elemezték a különböző kategóriákat. A teljes kohorszból a betegek 34,3% -a volt túlsúlyos, 19,3% -a elhízott, míg 7,2% -a súlyosan elhízott (II. Osztály - BMI 35–40 kg/m 2) és 2,7% -a kórosan elhízott (III. Osztályú BMI> 40 kg)/m 2). A tanulmány érdekes pontja, hogy az elhízás fokozódása a transzplantáció valószínűségének csökkenésével járt együtt: az elhízott jelöltek esetében 2,7%, a súlyos elhízásban szenvedőknél 24–28% -ra, míg az elhízottaknál 42–44% -ra. kóros elhízással rendelkező jelöltek. A cikk szerzői rámutatnak, hogy bár a transzplantáció végleges döntése minden egyes donor és recipiens esetében a klinikai megítéléstől függ, korlátozott politika érvényesülhet az elhízott vesetranszplantált jelöltek vonatkozásában. Ez azt jelenti, hogy a magas BMI-t általában előszóként használják az egyébként egészséges egyének kizárására a transzplantációból.

Tekintettel az elhízás prevalenciájának folyamatos növekedésére az általános populációban, valamint a hemodialízisben szenvedő betegeknél és tekintettel a transzplantáció egyértelmű túlélési előnyére a hemodialízissel szemben, a transzplantációs közösség új, folyamatos problémával néz szembe: az elhízott transzplantált jelöltek növekvő száma a várólistán, gyakran egyéb társbetegségek nélkül.

Kevés adat áll rendelkezésre, ha van olyan, amely arra utalna, hogy van-e olyan BMI-szint, amely felett a betegeket meg kell tagadni a transzplantációtól. Az elhízás kezelésének irányelvei ebben a speciális betegcsoportban szintén ritkák.

Az amerikai Transzplantációs Társaság felügyelt súlycsökkenést javasol az elhízott jelöltek számára, akiknek a BMI 2 célpontjuk életmód-módosítással és a táplálkozási állapot szoros orvosi ellenőrzésével történik. Azt is kijelentik, hogy önmagában az elhízás miatt egyetlen beteget sem szabad kizárni a transzplantációból [4]. A kanadai irányelvek (Canadian Society of Transplantation) gyakorlatilag megegyeznek [14].

Az elhízott egyéneknél a transzplantáció valódi előnyeinek felméréséhez a következő kérdésekre kell válaszolni:

  1. Ellenkező esetben az egészséges túlsúlyos betegek (BMI 25-30 Kg/m 2) nyugodtan folytathatják a veseadományozást
  2. Közepesen elhízott potenciális vesedonorokat (BMI 30-35 kg/m 2) alaposan meg kell tanácsolni a peroperatív szövődmények fokozott kockázatáról és a krónikus vesebetegség hosszú távú kockázatáról.
  3. Azt kell tanácsolni nekik, hogy az adományozás előtt fogyjanak el, és a BMI-t 30 kg/m 2 alatt kell tartani .
  4. Korlátozott adatok állnak rendelkezésre a vese adományozás biztonságosságáról nagyon elhízott betegeknél (BMI> 35 kg/m 2), és ezeket a betegeket el kell kerülni az adományozástól

Az elhízott élő donorok hosszú távú nyomon követésére vonatkozó adatok is korlátozottak.

Egyetlen központú vizsgálatban Nogueira és mtsai. [35] 36 vese donort értékelt, akiknek BMI-je> 30 kg/m 2 volt, az adományozást követően 6,8 ± 1,5 év mediánban.

Az átlagos becsült glomeruláris szűrési sebesség (eGFR) az MDRD egyenlet alkalmazásával a követés során 72 ± 16 ml/perc volt, ami megfelel az eGFR abszolút csökkenésének

Az adományozás időpontjától számítva 27 ± 13 ml/perc. A 36 donorból 1,7% -uknál 30-60 ml/perc volt az eGFR, főleg azoknál, akiknél nagyobb az albuminuria előfordulása, valószínűleg hiperfiltráció miatt.

Mivel nincsenek szigorú iránymutatások, a túlsúlyos élő donor jogosultságáról szóló döntést egyedivé kell tenni, figyelembe véve az adományozás gyakran erős akaratát is. Az elhízott potenciális donorokat (BMI> 30 Kgr/m 2) el kell kerülni az adományozástól, tanácsot kell adni az adományozás előtti fogyásra - akár táplálkozási felügyelet mellett, akár bariatrikus műtét mellett - a 2-es BMI elérése érdekében. Ami az elhízott vesebetegeket illeti, tekintve a kisebb műtéti szövődmények csak kissé megnövekedett perioperatív kockázatát, az egyértelmű túlélési előnyt a HD-ben maradással szemben, valamint a nagyon jó hosszú távú vese- és pácienskimeneteleket, orvosilag nem igazolható a transzplantációból való kizárásuk.

Hivatkozások

Szerkesztői információk

Főszerkesztő

Sharma S Prabhakar
Texas Tech Egyetem Egészségtudományi Központ