A vizeletelvezetés a sigma-rectum tasakból a bőr vizelet-sztómájába súlyos anyagcserezavarok kezelésére radikális poszt-radikális cystectomia esetén: Esettanulmány

Hua Shen

Urológiai Tanszék, BenQ Orvosi Központ, a Nanjing Orvostudományi Egyetem BenQ Kórháza, Nanjing, Jiangsu 210019, Kína

Kai Liao

Urológiai Tanszék, BenQ Orvosi Központ, a Nanjing Orvostudományi Egyetem BenQ Kórháza, Nanjing, Jiangsu 210019, Kína

Weili Wu

Urológiai Tanszék, BenQ Orvosi Központ, a Nanjing Orvostudományi Egyetem BenQ Kórháza, Nanjing, Jiangsu 210019, Kína

Hongbo Yu

Urológiai Tanszék, BenQ Orvosi Központ, a Nanjing Orvostudományi Egyetem BenQ Kórháza, Nanjing, Jiangsu 210019, Kína

Hongfei Wu

Urológiai Tanszék, BenQ Orvosi Központ, a Nanjing Orvostudományi Egyetem BenQ Kórháza, Nanjing, Jiangsu 210019, Kína

Társított adatok

A tanulmány során keletkezett vagy elemzett összes adatot ez a közzétett cikk tartalmazza.

Absztrakt

Bevezetés

A radikális cystectomia a lokalizált izominvazív hólyagrák (MIBC) standard kezelése (1,2). A vizeletelterelés módszerei a radikális utáni cystectomia során hasi, urethralis és rectosigmoid eltereléseket tartalmaznak. A vizeletelterelés három különböző úton haladt: inkontinens kutánterelés (vezeték); a kontinens bőrének elterelése (tasak); és legutóbb a kontinens vizeletirányítása az ép natív húgycsőbe (neobladder, ortotóp rekonstrukció) (2). A kontinens vizelettereléséről kiderült, hogy javítja a betegek életminőségét a cystectomia után, és ezt a legtöbb urológus és páciens preferálja (3). A vezetékes vizeletirányítás két kategóriába sorolható: A vékonybelet használók, beleértve a jejunumot vagy az ileumot; és a vastagbél egy részét használók (4).

A szigma-végbél tasak (Mainz tok II), amelyet először Fisch és munkatársai írtak le 1993-ban (5), viszonylag biztonságos és egyszerű rendszer a vizeleteltereléshez. Az eljárás lehetővé teszi a kontinens vizeletirányítását egy alacsony nyomású, nagy kapacitású tartályba, amelyet a rectosigmoid vastagbél felhasználásával hoztak létre (6). A hiperklorémiás acidózis és az anyagcserezavarokhoz vezető elektrolit-zavarok (a vizelet metabolitjainak a bélnyálkahártya általi felszívódása miatt) a sigma-rectum tasak műtét egyik lehetséges szövődménye, és orális gyógyszeres kezelést igényelnek (5,7,8). A súlyos anyagcserezavarokban szenvedő betegek, amelyek nem reagálnak a gyógyszerekre, súlyos vesekárosodásban szenvedhetnek, ami végül életüket veszélyezteti (8).

2011 júliusa és 2015 áprilisa között összesen hat férfi beteg szenvedett visszatérő hiperklorémiás metabolikus acidózisban, hipokalémiában és veseműködési zavarban, miután szigma-rectum tasak műtétet kapott, vizeletelváltási műtéten esett át sigma-rectum tasakból bőr vizelet sztómába a BenQ Medicalnél Center, kielégítő eredménnyel. Minden beteget tájékoztattak a kiszámíthatatlan műtéti eredmények és szövődmények kockázatáról a műtét előtt. A részvétel megkötéséről aláírták a tájékozott hozzájárulási űrlapokat, és a műtétet a BenQ Orvosi Központ Orvosi Etikai Felülvizsgálati Bizottsága jóváhagyta (jóváhagyási szám: 2011072102).

Esetleírás

Betegadatok

Összesen hat férfi, 58–82 éves (medián életkor, 70 év) férfi, radikális cystectomián és sigma-rectum tok műtéten esett át MIBC miatt 2–5 évvel a BenQ Orvosi Központ Urológiai Osztályára való felvétel előtt. A műtét után 1–4 évvel visszatérő fáradtság és anorexia miatt minden beteg panaszkodott. A vérgázelemzés (WERi-STAT300; Abbott Pharmaceutical Co., Ltd.) és biokémiai tesztek (Bs-390; MINDRAY Medical International Co., Ltd.) hiperklorémiás metabolikus acidózist (106 mmol/l hidrokarbonát) és hipokalémiát (kálium) mutattak ki., bázisfelesleg, szérum káliumszint, klór, karbamid-nitrogén és kreatinin 7,16 ± 0,08 (normál tartomány 7,35–7,45), 7,57 ± 4,25 mmol/l (normál tartomány 21–26 mmol/l), −19,68 ± 4,85 mmol/l (normál tartomány –3-3 mmol/l), 3,12 ± 0,21 mmol/l (normál tartomány 3,5–5,5 mmol/l), 110,90 ± 4,38 mmol/l (normál tartomány 96–106 mmol/l), 20,15 ± 3,77 mmol/l (normál tartomány 3,2–7,1 mmol/l), illetve 304,67 ± 55,58 µmol/l (normál tartomány 53–106 µmol/l). Az ultrahanggal két esetben enyhe hidronephrosis (vese sinus választott el 21 mm-t), három esetben mérsékelt hydronephrosis (vese sinus elválasztott 32–38 mm) és egy egyoldalú súlyos hydronephrosis (vese sinus 45 mm-re elválasztott) volt. Két beteg retrográd fertőzésben szenvedett, és egyoldalú nephrostomiával, illetve nephrectomiával kezelték őket.

Preoperatív előkészítés

A műtét előtt 1 héttel 5% nátrium-hidrogén-karbonát és 10% kálium-klorid oldatok intravénás infúzióját adták az acidózis és a hypokalemia kezelésére. Dinamikus vérgázelemzést, valamint elektrolit- és vesefunkció-értékeléseket végeztünk a beteg állapotának monitorozására. A műtét előtt két nappal a betegek csak folyékony étrendet folytathattak. 500 mg levofloxacint és 1000 mg tinidazolt adtak be orálisan. A műtétet megelőző este tisztító beöntést szerveztek. 2,0 g ceftriaxon-nátrium intravénás infúzióját alkalmazták általános érzéstelenítéssel a fertőzés megelőzésére.

Működési eljárás

A tasak osztómiájának sematikus ábrázolása a hasfalon és a sigmoid-rektális anastomosis. (A) A sigma-rektális tasak vázlata. A pontozott vonalak a tasak, valamint a szigmabél és a végbél közötti metszési vonalakat jelzik. (B) A tasakot izolálták a bélrendszerből, és hasi osztómiát készítettek. A bélfolytonosság helyreállításához a szigmoid vastagbelet és a végbelet újra csatlakoztatták.

Műtét utáni ellátás

A ceftriaxon-nátriumot (2,0 g) és a parenterális táplálást intravénásan adták be a műtétet követő közvetlen napokban, amíg folyékony étrendet nem engedélyeztek (4-5 nappal később). Az artériás vérgázokat, a szérum elektrolitokat és a vesefunkciót 1 héttel a műtét után mértük. Az egyetlen J stentet a műtét után 2 héttel eltávolítottuk. EK kétrészes húgyúti osztómiás zseb (60 mm; Coloplast, Ltd.) borította a sztómát, és a katétert lerövidítették, hogy könnyen beleférjen a zsebbe (2. ábra), és havonta cserélték le.

Képek a hasi sztómáról az elterelés utáni műtét után. (A) A sztóma. (B) A 26 tasakos gomba katétert a tasakba helyezték a folyamatos vízelvezetés érdekében. (C) A sztómát osztómiás zseb fedte.

Utánkövetés

A nyomon követést a műtét utáni 3. és 6. hónapban, 1., 2. és 3. évvel végeztük. Az artériás vérgázelemzést, a szérum elektrolitokat és a vesefunkciót nátrium-hidrogén-karbonát és/vagy kálium-citrát kezelés nélkül monitoroztuk. A műtét előtti és a posztoperatív adatokat összehasonlítottuk. A betegek életminőségi indexét és általános egészségi állapotát a műtét után 1 évvel értékelték a rák életminőségének kutatásával és kezelésével foglalkozó európai szervezet (EORTC QLQ) C-30 felmérésével (9).

Statisztikai analízis

A bélnyálkahártya által elnyelt vizelet metabolit tartalmát számos tényező határozza meg, beleértve a kiválasztott bélszegmenst és annak területét, a vizelet tartózkodási idejét a tasakban, a vizelet ozmotikus nyomását, a vizelet pH-értékét és a májfunkciókat, a túlzott ürítéssel együtt. intervallumok, különösen a vizelet hosszú távú érintkezése a bél nyálkahártyájával a vizelet visszafolyása és az éjszakai leszálló vastagbélben történő tárolás miatt (12).

A hiperklorémiás metabolikus acidózis kálium-kiegészítő, lúgosító szerek és a klorid-transzport blokkolóinak beadásával kezelhető (18). Azonban súlyos diszbolia esetén, amely nem reagál a hagyományos gyógyszeres kezelésre, a vesefunkció további károsodása következhet be, ami ördögi kört képezhet. Ennek az esettanulmánynak az eredményei azt sugallják, hogy a bélben a vizelet felszívódásának csökkentése és a vesefunkció javítása érdekében végzett műtéti beavatkozás jelentheti a legjobb lehetőséget e betegek életének megmentésére. Bár a műtét után az átlagos szérum kreatininszint nem csökkent normális szintre (53–106 µmol/l), és a retrográd fertőzés miatt egyoldalú nephrectomián átesett betegek is az egyik oka annak, hogy a szérum kreatinin nem érte el a normális szintet.

A szigma-rectum tasakból a bőr vizeletüregébe történő vizeletelvezetés elválasztja a tasakot a béltraktustól, és sztómát hoz létre a hasfalon a folyamatos vizeletkivezetéshez, anélkül, hogy a normális ürítést megzavarná (hasonlóan a vastagbélvezetékhez). Ez az eljárás csökkenti a bélnyálkahártya és a vizelet felületi érintkezési területét és a vizelet tartózkodási idejét a bélrendszerben. A vizeletből származó metabolitokat ezután a bél nyálkahártyája nem szívja fel olyan könnyen, így az acidózis és az elektrolit zavarok korrigálhatók. A műtét során a stenotikus ureter-tasak anastomosis kiterjesztésre került a hidronephrosis csökkentése érdekében, ezáltal javítva a vesefunkciót. Ez a vizeletelvezetési eljárás alternatív kezelés a sigma-rectum tasak műtétet követő súlyos szövődmények esetén.

A fő preoperatív készítmények az acidózis és az elektrolit rendellenességek kijavítása és a betegek általános állapotának javítása voltak. A bél előkészítését a rutinszerű bélműtétekhez hasonlóan végeztük. A vérzés és a környező zsigeri sérülés könnyen kiváltható a vizeletelvezetési művelet során, a tapadás és a helyi anatómiai szerkezet megváltozása miatt. A hat betegnél azonban nem észleltek masszív vérzést vagy egyéb műtéttel kapcsolatos szövődményeket. A legjobb eredmény biztosítása érdekében ajánlott, hogy a műtét során fordítsanak figyelmet a következő pontokra: i) A hátsó rectus hüvely, ha az eredeti bemetszéstől közvetlenül levágták, könnyen károsíthatja az alatta tapadó bélcsatornát; ezért a rectus abdominis-t kifelé húzták, hogy az elülső burkolat nyílását követően a hátsó rectus-burkolat láthatóvá váljon, majd a hasüregbe a metszés felső részéből tapadás nélkül beléptek, és a tapadó hátsó hüvelyt és a vékonybelet izolálták. ii) Az ereszkedő vastagbélt azonosítottuk és lefelé boncoltuk a tasakig, és a tasakhoz tapadt vékonybelet elválasztottuk;

Ezután a tasak disztális részének 5 cm-ét felszabadítottuk, hogy megkönnyítsük a szigmabél végbél feszültségmentes anasztomózisát. Az elválasztási folyamat során a tasak vérellátása védett volt. iii) A tasak vért ellátó vérsejtje mérsékelten szabadult fel, hogy a tasakot ki lehessen húzni a hasi sztómából. iv) Az uretereket a zacskón kívül nem izolálták, hogy elkerüljék a sérüléseket és befolyásolják a vérellátást az anastomotikus sztómák körüli erős tapadás miatt. v) A tasakot kinyitották, és az ureternyílást megtalálták. 10 ml metilénkék intravénás injektálását hajtottuk végre, ha a nyílás nehezen volt azonosítható. Az anasztomotikus sztómát szűkületben szenvedő betegeknél kitágítottuk, és egy 7 Fr-es egycsöves csövet 2 hétig beültettünk a hidronephrosis enyhítésére. vi) A bőrelvezetés inkontinens volt. A vizelet visszatartása és a fertőzés a kőképződés fő oka (19). Ezért egy 26 Fr gombás katétert helyeztek a sztómába az állandó vízelvezetés érdekében, hogy csökkentse a vizelet tartózkodási idejét a tasakban.

Összegzésképpen elmondható, hogy a szigma-rectum tasakból a bőr vizeletüregébe történő vizeletelvezetés terápiás hatást mutatott hat súlyos anyagcserezavarral küzdő betegnél a sigma-rectum tasak műtétje után. Ennek az eljárásnak a hosszú távú hatékonyságát azonban még meg kell erősíteni, és további adatokra van szükség annak előnyének megállapításához. A BenQ Orvosi Központban szigma-rectum tasak műtéten átesett betegek százai közül csak nagyon keveseket figyeltek meg súlyos anyagcsere-rendellenességekben, amelyek olyan komplikációk, amelyekre figyelmet és időben történő korrekcióra van szükség. A beteg életminőségének javítása érdekében műtéti kezelés javasolt, a vizeletelvezetési műtét pedig hatékony megoldás lehet.