Agyi vénás sinus trombózis homocisztinuriában: Diétás beavatkozás antikoagulációval együtt

Sufin Yap

1 Örökletes anyagcsere-betegségek osztálya, Sheffield Children's NHS Foundation Trust, Sheffield, Egyesült Királyság

Deborah Annesley-Williams

2 Radiológiai Osztály, Queens Medical Center, Nottingham University Hospitals NHS, Nottingham, Egyesült Királyság

3 Radiológiai Osztály, Beaumont Kórház, Dublin, Egyesült Királyság

Hardla Orla

4 Neurológiai Osztály, Beaumont Kórház, Dublin, Egyesült Királyság

5 Trinity College Dublin, Dublin, Egyesült Királyság

Absztrakt

Az agyi vénás sinus trombózis bemutatása akut vagy krónikus lehet, progresszív klinikai lefolyással. A diagnózis kihívást jelenthet, és a betegséghez számos klinikai szindróma társul. A homocystinuria szintén nem gyakori, de elismert szövődménye. Leírunk egy olyan esetet, amikor a korai antikoaguláció, az étrendi beavatkozással együtt, kedvező klinikai eredménnyel járt.

Az érelzáródás, mind az artériás, mind a vénás, a cisztationinin-β-szintáz (CBS) hiány miatt kezeletlen homocisztinuria (HCU) betegeknél a morbiditás és a halálozás legfőbb oka. 1 Az érrendszeri események valószínűsége 20 éves kor előtt 30%, kezeletlen betegeknél pedig 30 éves kor előtt 50% -ra nő. 1 Kezeletlen betegeknél súlyos hyperhomocysteinaemia, hypermethioninaemia és hypocysteinaemia van.

Az agyi vénás sinus trombózis (CVST) a kezeletlen HCU ritka, de elismert szövődménye. A CVST nem specifikus klinikai megnyilvánulásokkal járhat, beleértve fejfájást, fokális neurológiai hiányokat és görcsrohamokat, és progresszív lefolyást követhet. 2 Ismertetünk egy HCU-ban szenvedő beteget, akinél görcsrohamok és fejlődő bal féltekei szindróma alakult ki a CVST miatt, és megvitatjuk a homociszteinszint-csökkentő terápia és a korai antikoaguláció szerepét a jó klinikai eredmény elérésében.

Esetleírás

Egy 24 éves férfinak hirtelen átmeneti jobb felső végtagi paresztézia és a nyelv jobb oldalán átmeneti zsibbadással járó gyengeség jelentkezett. 3 nappal korábban súlyos bal oldali parieto-occipitalis fejfájás volt. Korábban újszülött szűrés során piridoxin-nem reagáló HCU-t diagnosztizáltak nála, és a születéstől számított 6 héten belül metioninnal korlátozott, cisztinnel kiegészített étrenden kezdték. 3 Ismert vegyület heterozigóta volt a CBS gén c.919G> A, p. (Gly307Ser) és c.785C> T, p. (Thr262Met) esetében, és egyéb ismert HCU szövődményei nem voltak. Az étrendnek való megfelelés kezdetben jó volt, de a bemutatást megelőző 6 évben fokozatosan romlott, amit a ritka vérminta és a szabad homocisztinszint emelkedése tükröz (1. ábra).

(a) A Sagittal T1 súlyozott kép a szubakut trombus megnövekedett jelét mutatja a felső sinusban, (b) a sagittalis 2D PC MRV azt mutatja, hogy az elzáródás miatt nincs jel a felső sagittalis sinus elülső kétharmadából, és (c) sagittal 2D A PC MRV 6 hónapos követéskor a superior sagittalis sinus rekanalizációját mutatja.

Kezdeti klinikai értékelés

A kórházba kerüléskor végzett fizikai vizsgálat során kiderült, hogy a jobb felső motoros neuron hetedik idegbénulása, a jobb felső végtag enyhe gyengesége és a jobb extensor plantáris válasza volt. A következő 24 órában általános tónusos klónusos rohama alakult ki, amelyet tudatszintjének romlása, afázia és fejlődő jobboldali hemiparézis követett, amely inkább a felső, mint az alsó végtagban mutatkozott meg.

Klinikai vizsgálatok

A szabad homocisztin (fHcy) és a teljes homocisztein (tHcy) szintje a felvételkor jelentősen megemelkedett 86, illetve 290 μmol/L értéken (normál: 0, illetve 2. ábra). A megfelelő metionin szintje 102 μmol/l-rel emelkedett, a cisztin pedig alacsony 22 μmol/l-nél. A kezdeti szérum B12 és folát szint normális volt. Alvadási profilja a normális határokon belül volt. Az előző thrombophilia szűrés mutációs analízissel, beleértve az V. faktort, a Leiden-et, a termolabilis metilenetetrahidrofolát-reduktázt és a 20210 A protrombint negatív volt.

Étrendi természetes fehérjebevitel megfelelő teljes és szabad homocisztein szinttel.

Az agy számítógépes tomográfiája (CT) mindkét parietális para-sagittalis konvexitáson szétszórt, nagy csillapítású területeket mutatott a bal agyfélteke ödémájával. Az agy sagittális T1-súlyozott MRI-je megnövekedett jelet mutatott a felső sagittalis sinusban elülső irányban (1. ábra (a)), ami megfelel a sinus elülső kétharmadának hiányáról a kétdimenziós fázis-kontraszt mágneses rezonancia venográfiában (2D PC MRV; 1. ábra (b)). Az MRI-n a fokális neurológiai eredmények ellenére nem volt bizonyíték vénás infarktusra.

Menedzsment

Antikonvulzív terápián kezdték, és intravénás heparinnal, majd warfarinnal antikoagulálták, hogy a normál érték 2–2,5-szerese a Nemzetközi Normalizált Ráta (INR). Normális étrendi (természetes) fehérjéjét leállították a szérum homocisztein szintjének csökkentése érdekében. Fokozatosan újratelepítettük és titráltuk a szérummentes homocisztin fenntartása érdekében. 2. ábra. Napi 30 g étrendi (természetes) tolerancia mellett stabilizálódott. 1 g/testtömeg-kg szintetikus metioninmentes, cisztinnel kiegészített aminosav-keveréket adtak. A metionin metabolizmusában szerepet játszó kofaktorok kiegészítése a piridoxint (B6) tartalmazta, napi háromszor 200 mg-ot, a napi 2,5–5 mg folsavat és a napi háromszor 4 μg-os B12-vitamint. Remetilezőszert, vízmentes betaint naponta háromszor, adtunk a homocisztein és a metionin közötti remetiláthoz. 3000 kcal/nap kalóriabevitelt írtak elő a katabolizmus megelőzése és a hiperhomociszteinaemia minimalizálása érdekében.

Klinikai lefolyás és eredmény

Afáziája és arcgyengesége feloldódott a jobb felső végtag erejének szinte teljes helyreállításával az antikoaguláció és az étrendi terápia megkezdését követő 24–36 órán belül. Klinikai lefolyását a dysarthria és a jobb felső végtag zsibbadásának átmeneti epizódjai szakították meg. Noha ezeknek az eseményeknek a fenobarbitonra adott válasza fokális roham aktivitásra utal, az elektroencefalogram (EEG) nem mutatott fokális kisülést. Az ismételt MRI agy nem mutatta a thrombus meghosszabbodását.

A szérummentes homocisztint és a teljes homociszteint a 2. ábrára redukáltuk). Jól elbocsátották, az INR értéke a normálistól 2,5-szerese volt, és az esemény után 1 évig antikoagulált maradt. Visszanyerte teljes neurológiai funkcióját, és tünetmentes és jó HCU biokémiai kontroll mellett marad, több mint 10 éves követési időtartamig. Az ismételt MRI/MRV agy a 6 hónapos követés során a felső sagittalis sinus teljes rekanalizációját mutatta (1. ábra (c)).

Vita

A vénás trombózis messze a vaszkuláris események leggyakoribb oka a HCU-ban. 1 Ez lehet a bemutató jellemző 2, vagy előfordulhat már kialakult betegségben, ezt páciensünk szemlélteti. A nyilvánvaló trombofil hajlam nélküli fiatal személy CVST-jének fel kell emelnie a HCU diagnózisát. Hasonlóképpen, a CVST diagnózisát különösen figyelembe kell venni azoknál, akiknek kialakult HCU-ja van.

A CVST diagnózisa elmaradhat, mivel az előadás spektruma rendkívül változó és félrevezető lehet. A lefolyása kiszámíthatatlan a hirtelen romlás lehetőségével. Így a sikeres irányítás első lépése az állapot gyanítása és felismerése. A kezeletlen vagy rosszul kontrollált HCU-betegek hajlamosak a vénás trombózisra, és magas a CVST-gyanú indexe.

Az antikoaguláció oka a CVST-ben a thrombus terjedésének és a kortikális vénák érintettségének megakadályozása. A múltban elővigyázatosságot alkalmaztak a vérzéses infarktus kísérő kockázata miatt. Az antikoaguláció alkalmazását a CVST-ben azonban jelenleg számos tanulmány támogatja. 5 Betegünknél az antikoaguláció korai intézményesülése és az azt követő klinikai válasz alátámasztja ezt a nézetet.

Ennek az esetnek a kezelésében fontos szempont volt a megfelelő homociszteint csökkentő étrendi terápia korai bevezetése. Az étrend egyéb módosításai között szerepelt az anyagcsere-kofaktorok, a remetilezőszer és a megfelelő kalóriaellátás a katabolizmus és a hyperhomocysteinaemia megelőzésére. Létfontosságú a szabad homocisztin fenntartása Mudd SH, Skovby F, Levy HL és mtsai. A cisztationin β-szintáz hiányból eredő homocisztinuria természetes története. Am J Hum Genet 1985; 37: 1–31. [PMC ingyenes cikk] [PubMed] [Google Tudós]