Akut D-vitamin toxicitás - hiperkalcémia nélkül

Esetleírás

Kamale V., * Ukirde V., ** Sawant S. ***
*Adósság. Gyermekgyógyász, MGM Orvosi Főiskola, Kamothe, Navi Mumbai. **Adósság. Radiológiai Intézet, LTMMC, Sion, Mumbai. *** Gyermekgyógyászati osztály, Terna Orvosi Főiskola, Navi Mumbai.
Levelező szerző: Dr. Kamale Vijay, Email- [email protected]
2015. decemberben kapott; A felülvizsgálat 2016. februárban készült el
Esetleírás

Absztrakt:

A D-vitamin-hiány iránti ajánlás és aggodalom a D-vitamin-kiegészítők széles körű használatához vezetett, amelyek gyakorlatilag csecsemőkortól kezdve 60 000 NE/egység adagot (400 NE = 10 μg) tartalmaznak. A vitamin-toxicitás szintén arányosan nőtt. A D-vitamin toxicitása általában egy idő alatt jelentkezik, és hiperkalcémiával jár. A csecsemők különösen érzékenyek a D-vitamin túladagolásával összefüggő toxicitásra. Azonban ritkán találunk olyan D-vitamin-mérgezést, amely drámai életveszélyes tünetekkel jár a gyermekeknél. Bemutatjuk az akut D-vitamin toxicitás hiperkalcémia nélküli egyedi esetét, amikor az alultáplált gyermek magasabb koncentrációjú D-vitamin-kiegészítést kapott, és két napon belül letargia és hipotónia jeleivel jelentkezett. A D-vitamin szintjét magasnak találták, és négy hét után normalizálódott.

Keywods: D hipervitaminózis; D-vitamin; D-vitaminnal összefüggő toxicitás

Bevezetés: A D-vitamin a zsírban oldódó négy vitamin egyike. A mellékpajzsmirigy hormon segítségével szorosan szabályozza a kalcium homeosztázist. Ha a szérum kalciumszintje alacsony, a kalcitriol, a D-vitamin biológiailag aktív formája, helyreállítja a homeosztázist a bélen keresztül történő fokozott kalciumfelszívódás és a fokozott csontfelszívódás révén. Az AAP és a Nemzeti Tudományos Akadémia által kiadott irányelvek azt mutatják, hogy az összes szoptató csecsemő és nem szoptató csecsemő, aki 1, 2, 3 italt fogyaszt, az Indiában végzett vizsgálatok szintén a D-vitamin hiányára utalnak minden korosztályban. 4

Exogén kalcitonin is használható. A kapcsolódó kockázatok, különös tekintettel az allergiás reakciók kockázatára, csökkentek, mivel az már nem lazacból származik, de most rekombináns humán kalcitonin formájában kapható. 12 Gátolja a csontfelszívódást és blokkolja a kalcium és a foszfát felszabadulását a szérumba. A biszfoszfonátok, például a pamidronát használata széles körben elfogadott a felnőttek számára, de gyermekeknél csak anekdotikus volt, ezért a biztonság nem ismert. A hemodialízis hiperkalcémia kezelésére alkalmazható, és gyorsan csökkentheti a szérum kalciumszintjét. Mivel a D-vitamin mérgezés után megjósolható a visszapattanó hiperkalcémia, a hemodialízist életveszélyes, orvosilag kezelhetetlen indikációkra kell fenntartani, mint például akut vagy krónikus veseelégtelenség és hiperkalcémiás krízis. 13.

A csecsemőknél végzett legújabb vizsgálatok felvetik a D-vitamin-szint ellenőrzésének szükségességét, ha a jelenleg ajánlott felső tartományban vagy annál magasabb dózisokat alkalmaznak. További vizsgálatokra van szükség ezen eredmények tisztázásához. A Gyermekgyógyászati Endokrin Társaság Gyógyszer- és Terápiás Bizottsága javasolja a szérum 25-hidroxi-D-vitamin szintjének megszerzését csecsemőknél és gyermekeknél, akik hosszú távú D-vitamin-kiegészítést kapnak a jelenleg ajánlott felső szintnél vagy annál magasabb szinten. A D-t olyan könnyen használják, fontos megérteni, hogy az adagolási hibák hogyan vezethetnek túladagoláshoz, amely potenciálisan életveszélyes következményekkel járhat. 10.

Esetleírás:

Egy húsz hónapos kisgyermek, súlya 8,1, magassága 77 cm, az OPD-nél panaszkodtak, hogy a jó étvágy ellenére nem boldogul jól. Súlya és magassága az első és a harmadik percentilis között volt, a testmagassága pedig valamivel a harmadik percentilis felett volt. Nem voltak súlyos akut alultápláltság jelei. Motoros és mentális fejlődése korának megfelelő volt. Az életjelek normálisak voltak, és az általános vizsgálat enyhe mellkasgyöngyöt és kiemelkedő hasat mutatott. Fogazata normális volt. A szisztémás vizsgálat semmilyen rendellenességet nem tárt fel. Klinikailag közepesen akut alultápláltságként diagnosztizálták, és a csukló és a csukló röntgenfelvételét javasolták az esetleges rachita és a csontéletkor jeleire. A röntgen megállapítások nem sugallták a radiológiai ricketet. Vérvizsgálatot nem végeztek, mivel a szülők nem voltak hajlandók. A gyermek D-vitamin tasakokat írt fel, amelyek 60000 egységet tartalmaztak naponta egyszer, öt napig, kalcium-sziruppal együtt.

Két nap elteltével gyermeket hoztak csökkent étvágy és letargia miatt. Az ujjbeggyel történő vércukorszint normális volt. A szülőknek javasolták a felvételt, de nem voltak hajlandók azt mondani, hogy otthon fognak megfigyelni. Azt tanácsolták nekik, hogy adjanak cukorban gazdag folyadékokat és ételeket. Másnap a gyermek ismét befogadásra jött, mivel letargikusabb volt, és képtelen volt állni és járni. Vizsgálata során válaszolt a névre, és nem voltak fokális neurológiai jelei. A mély ínreflexek azonban depressziósak voltak. Meningealis jelek nem voltak.

A laboratóriumi vizsgálatok szerint a szérum Ca2 + koncentrációja 9,4 mg/dl volt (normális: 8,4–10,2 mg/dl). A teljes vérkép és az elektrolitkoncentráció a normál határokon belül volt, az alábbiak szerint: Na +, 139 mEq/L; K +, 3,7 mEq/L; Cl-, 102 mEq/L; CO2, 28 mEq/L; vér karbamid-nitrogén, 13 mg/dl; kreatinin, 0,5 mg/dl; glükóz, 107 mg/dl; Mg2 +, 1,3 mg/Dl, CPK szintek voltak. A vizelet rutinvizsgálata normális volt, és nem találtak kalciumkristályokat. Az elektrokardiogram normál sinus ritmust mutatott, szabályos sebességgel és normál intervallumokkal.

A szülők nem voltak hajlandók a CSF-vizsgálatra. A gyermeket folyadékkal kezdték; jelentést tettek az AFP megfigyelő csoportjáról. Minden orális gyógyszert leállítottak, és megfigyelték a gyermek progresszióját vagy javulását. Másnap a gyermek klinikai javulást nem mutatott, kivéve a tudatosság javulását, nem mindennapi okok lehetőségét keresték. Akut D-vitamin mérgezést gondoltak, mivel ez volt a két gyógyszer egyike a közelmúltban. Meglepő módon a D-vitamin szintje nagyon magas volt, azaz 151 ng/ml. (Normál: 10–68 ng/ml).

Negyvennyolc óra elteltével a gyermek állni kezdett, és támogatással sétált. A gyermek a következő negyvennyolc órában normálisan kezdett járni és futni. Két székletmintát gyűjtöttek a gyermekbénulás-vizsgálatokhoz a hatóságok. Baby-t gyógyszer nélkül bocsátották ki, és minden héten felkérték, hogy kövesse. Egy hónap elteltével csak az S. D-vitamin szintet végezzük, amely 21 ng/ml volt. A gyermek tüneti tünetekkel normális volt ebben az időszakban. Eközben az AFP gyermekbénulásról szóló jelentése negatív volt.

Vita:

A kutatott irodalomban számos akut D-vitamin mérgezés fordul elő. A bevezetőben tárgyalt összes eset hypercalcaemiával és magas D-vitamin-szinttel társult. Esetünk egyedülálló abban a tekintetben, hogy pusztán a magas D-vitamin szinttel és a normális anyagcsere paraméterekkel járó mérgezés jeleivel van összefüggésben. Meg tudtuk mutatni, hogy a D-vitamin szintje ésszerű idő után normális szintre is eljutott.

Ketha és mtsai a D3-vitaminnal összefüggő toxicitás esetéről számoltak be egy 4 hónapos nőnél, aki kizárólag szoptatott és orális folyékony D3-vitamin-kiegészítést kapott a címkén ajánlottnál lényegesen magasabb dózisban. A kiegészítés D3-vitamin-tartalma háromszor magasabb volt (6000 NE D/csepp), mint a címkén feltüntetett (2000 NE). A túladagolás és a magasabb D3-vitamin-tartalom miatt a csecsemő kapott

50 000 NE/nap két hónapig, súlyos hypercalcaemiát, hypercalciuriát és nephrocalcinosist eredményezve. 15

Ozkan B, Hatun Ş, Bereket A. áttekintette és megjegyezte, hogy a D-vitamin mérgezésről az utóbbi években gyakrabban számoltak be. Ez annak tudható be, hogy a D-vitamin (25OHD) számos betegség patogenezisében betöltött szerepének megértése miatt megnő a D-vitamin-kiegészítők fogyasztása. A VDI-vel kapcsolatos tünetek és leletek szorosan összefüggenek a szérum kalciumkoncentrációjával és a hiperkalcémia időtartamával. VDI-ben szenvedő betegeknél általában hiperkalcémia, normál vagy magas szérum foszforszint, normális vagy alacsony alkalikus foszfatáz (ALP), magas szérum 25OHD szint, alacsony szérum parathormon (PTH) és magas vizelet kalcium/kreatininszint van jelen. A 150 ng/ml feletti 25OHD szérumszintet VDI-nek tekintjük. Összegzésképpen elmondható, hogy a D-vitaminhiány (VDDR) diagnózisa a szérum 25OHD-szint ellenőrzése nélkül felesleges kezelést okozhat, ami VDI-hez vezet. Minden olyan beteget, akinek klinikailag gyanúja van a VDDR-ről, ellenőrizni kell a szérum D-vitamin státusát, és a D-vitamin-terápia megkezdése előtt ki kell kérdezni a D-vitamin korábbi beadásáról. Másrészt minden csecsemő szüleit meg kell kérdezni, hogy étrend- vagy orális kiegészítőket használnak-e, és a túlzott bevitel elkerülése érdekében soros kérdezésre lehet szükség a pótlás során. 16.

13 kutató 3 fő elméletet javasolt a D-vitamin toxicitás mechanizmusáról. Mindez magában foglalja a D-vitamin metabolit megnövekedett koncentrációját, amely eléri a VDR-t a célsejtek magjában, és túlzott génexpressziót okoz. A kérdés a jogsértő D-vitamin-metabolit és annak emelkedett szintje. Ennek magyarázatára a három hipotézis a következő:

1. A D-vitamin bevitele emeli a plazma 1α, 25 (OH) 2 D koncentrációját, ami növeli az 1α, 25 (OH) 2D sejtek koncentrációját.

2. A D-vitamin bevitele a plazma 25 (OH) D koncentrációját μmol/L-re emeli, amely meghaladja a DBP megkötő képességét, és a „szabad 25 (OH) D” bejut a sejtbe, ahol közvetlen hatása van a génexpresszióra.

3. A D-vitamin bevitele sok D-vitamin-metabolit, különösen maga a D-vitamin és a 25 (OH) D koncentrációját emeli. Ezek a koncentrációk meghaladják a DBP megkötő képességét, és a célsejtekbe jutó „szabad” 1α, 25 (OH) 2D felszabadulását okozzák.

A D-vitamin szignáltranszdukciós gép (DBP, aktiváló CYP-k, VDR és CYP24) összetevőinek jelenlegi megértése lehetővé teszi számunkra, hogy tágan elmélkedjünk arról, hogyan alakulhat ki a D-vitamin toxicitása a D hipervitaminózisban. A megmagyarázandó három hipotézis közül a toxicitás kiváltó eseménye, a teljes 25 (OH) D és a szabad 1α, 25 (OH) 2D koncentrációk növekedése a legvalószínűbb, bár továbbra sem bizonyított. Azonban a felelős metabolit megállapítására vonatkozó végleges bizonyítékok hiányában az állati vizsgálatok és az emberi anekdotikus D-vitamin mérgezésről szóló jelentések azt mutatják, hogy a plazma 25 (OH) D3 jó biomarker a toxicitás szempontjából, és a toxikus tünetek küszöbértéke ~ 750 nmol/l. Ez a küszöbérték azt jelenti, hogy a 25 (OH) D-koncentráció a normál tartomány jelenleg figyelembe vett felső határáig, nevezetesen 250 nmol/L-ig biztonságos és továbbra is széles hibahelyet hagy, mert ennél az értéknél lényegesen magasabb értékeket soha nem társítottak toxicitással.

Esetünk valószínűleg az első olyan eset, amelyben magas D-vitamin-szintet jelentettek a vérben, miután nagy adag D-vitamint bevittek, és akut toxicitási tünetekkel jár, főleg letargiával és gyengeséggel, hiperkalcémia nélkül. Meg tudtuk mutatni, hogy egy hónap végén valóban tünetmentes volt a gyermek, és a D-vitamin szintje a legalacsonyabb szintre csökkent. Ez arra utal, hogy a tünetek és a jelek valószínűleg az akut D-vitamin toxicitás miatt következtek be. Sajnos mindezeket a vizsgálatokat különféle okok miatt nem tudtuk elvégezni, beleértve a beteg nem hajlandóságát. Esetünkben nem végeztünk mellékpajzsmirigy hormon szintet és vizelet kalcium/kreatinin arányt. Egyébként egyenesen ritka esetekben ez hiányosság lehet. De mivel ennek a gyermeknek nem volt hiperkalcémiája; a vizelet kalciumának kérdése nem merült fel. Ennek a mechanizmusnak genetikai és mutációs alapja lehet. Lehetséges, hogy a mellékpajzsmirigy-hormon (PTH) és a D-vitamin 25 (OH) D3, 1,25 (OH) 2D3, 3-epi-25 (OH) D3 és 24,25 (OH) 2D3 metabolitok mérése hasznos vajon a D-vitamin toxicitás kiváltó oka a D-vitamin közvetlen hatása, vagy a D-vitamin metabolizmusának valószínű genetikai rendellenessége miatt.

Következtetés:

Esetünk szokatlan, mert egy alultáplált gyermek, miután 1 200 000 egység D-vitamint kapott, akut és drámai módon mutatta ki a toxicitást. Miután kizárta a letargia általános okait; CSAK a D-vitamin szintje magas volt hypercalcaemia nélkül. Egy hónap elteltével megmutathattuk, hogy a D-vitamin szintje csökkent a normálérték alsó határáig, és a gyermek tünetmentes volt. Ez azt a hipotézisünket bizonyítja, hogy a tünetek csak a D-vitamin miatt következtek be.

Referenciák:

1. Carol L. Wagner, Frank R. Greer Az angolkór és a D-vitamin hiányának megelőzése csecsemők, gyermekek és serdülők gyermekgyógyászatában, 2008. november, 122: 5. Kötet, átdolgozva111 (4): 908

2. Gartner LM, Greer FR, Am Acad of Pediatr, Szoptatás és Táplálkozási Bizottság. Az angolkór és a vit-D hiány megelőzése: új irányelvek a vit-D bevitelére. Gyermekgyógyászat. 2003; 111: 908–910

3. Étrend-kiegészítők Hivatala, Országos Egészségügyi Intézetek. Étrend-kiegészítő adatlap: D-vitamin. Elérhető: http://ods.od.nih.gov/factsheets/vitamind.asp.

4. Vieth R. D-vitamin pótlás, 25- hidroxi-D-vitamin koncentráció és biztonság. Am J Clin Nutr. 1999; 69: 842–856.

5. Harinarayan és mtsai. A D-vitamin állapota Indiában - annak következményei és orvoslási intézkedései (2009) [idézi a http://www.japi.org /january_2009/R-1.html]a 25 (OH) D több mint 50 vizsgálatának áttekintését.

6. Blank S, Scanlon KS, Sinks TH és mtsai. A D hipervitaminózis kitörése, amely a házhoz szállító tejüzem tejének túlzott dúsításával jár. Am J Közegészségügy. 1995; 85: 656–659

7. Jacobus CH, Holick MF, Shao Q. Hypervitaminosis tejfogyasztás. NEJM 1992; 326: 1173–1177

8. Vieth R, Pinto TR, Reen BS és mtsai. D-vitamin mérgezés asztali cukorral. Lancet. 2002; 359: 672

9. Down PF, Polak A, Regan RJ. Család hatalmas Vit-D mérgezéssel. PG Med J.1979; 55: 897–902

10. Pettifor JM, Bickle DD, Ross FP és mtsai. A szabad 1,25-dihidroxi-D-vitamin szérumszintje a D-vitamin toxicitásában. Ann Intern Med. 1995; 122: 511–513

11. Maria G. Vogiatzi, Elka Jacobson-Dickman és Mark D. DeBoer et al. Vit-D Supplementatn és Toxicitás kockázata gyermekgyógyászokban: Gyermekgyógyászati Endokrin Társaság gyógyszer- és terápiás bizottsága DOI: Online: 2014. január 23. J Clin Endocrinol Metab. 2014. április; 99 (4): 1132-41.

12. Greenbaum LA az 51. fejezetben: Rickets and Hypervitaminosis D In: Kliegman RM, Stanton BF, Joseph WSG SEA szerk. Nelson Pediatrics tankönyv. 20. ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2016: P.486-487

13. Wuster C, Schurr W, Scharla S és mtsai. Az emberi és a lazac kalcitonin készítmények kiváló helyi tolerálhatósága egészséges fiatal önkéntesekben. Eur J Clin Pharmacol. 1991; 41: 211–21516.

15. Fermin Barrueto, Helena H. Wang-Flores, Mary Ann Howland, Robert S. Hoffman és Lewis S. Nelson, Akut D-vitamin mérgezés egy gyermekben, Pediatrics 2005;

16. Ketha H, Wadams H2, Lteif A, Singh RJ in Iatrogenic vit-D toxicitás csecsemőben - esettanulmány és irodalom áttekintése. J szteroid Biochem Mol Biol. 2015. ápr .; 148: 14–8. 10.1016/j. jsbmb.2015.

17. Ozkan, Behzat; Hatun, Sükrü; Bereket, Abdullah. D-vitamin mérgezés a Turkish Journal of Pediatrics-ban

18. Hema Mittal, Sunita Rai, Dheeraj Shah, SV Madhu, Gopesh Mehrotra, RajeevKumar Malhotra ÉS Piyush Gupta 300 000 NE vagy 600 000 NE szájon át szedett D3-vitamin táplálkozási ricsa kezelésére: Véletlenszerű, kontrollált, indiai gyermekgyógyászat, 2014. április, 51. évfolyam, 4. szám, 265–272

Kiadás: 2016. április – június [5.2. Kötet]