Akut hasnyálmirigy

Akut hasnyálmirigy (többes szám: pancreatitides) a hasnyálmirigy akut gyulladása és potenciálisan életveszélyes állapot.

akut

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisát az alábbi három kritérium közül kettő teljesítésével állapítják meg 8:

  • a tartós, súlyos epigasztrikus fájdalom (azaz az akut hasnyálmirigy-gyulladásnak megfelelő fájdalom) akut megjelenése
  • lipáz/amiláz emelkedés> a normálérték felső határának háromszorosa
  • jellegzetes képalkotási jellemzők a kontrasztos CT-n, MRI-n vagy ultrahangon

Képalkotásra csak akkor van szükség a diagnózis felállításához, ha az első két kritérium nem teljesül. A képalkotás döntő fontosságú a szövődmények felderítésében és a kezelés irányításában.

Ezen az oldalon:

Terminológia

Az akut hasnyálmirigy-gyulladásnak két altípusa van, az Atlanta 8. felülvizsgált osztályozása szerint:

  • intersticiális ödémás hasnyálmirigy-gyulladás
    • túlnyomó többség (90-95%)
    • leggyakrabban egyszerűen "akut hasnyálmirigy-gyulladásnak" vagy "nem szövődményes hasnyálmirigy-gyulladásnak" nevezik
  • nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladás
    • nekrózis alakul ki a hasnyálmirigyben és/vagy a hasnyálmirigy szövetében

Járványtan

Az akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek demográfiai adatai tükrözik a kiváltó okot, amelynek számos oka van:

  • epekő átjutás/impaktáció: az akut hasnyálmirigy-gyulladás leggyakoribb oka (legfeljebb 15% -ánál alakul ki pancreatitis)
  • idiopátiás: az akut pancreatitis eseteinek 20% -a (10–30% tartományban)
    • a bizonyítékok arra utalnak, hogy a legtöbb esetben veleszületett csatorna rendellenességekkel társulnak
  • alkoholfogyasztás: a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás leggyakoribb oka
    • nemlineáris dózis-válasz viszony 10
      • 1,2x kockázat a

        40 g/nap alkoholfogyasztás 4x kockázat a

        Klinikai előadás

        A klasszikus klinikai jellemzők a következők:

        • súlyos centrális epigasztrikus fájdalom akut megjelenése (30-60 perc felett)
        • rosszul lokalizált érzékenység és fájdalom
        • súlyosbítja a hanyatt fekvés
        • a betegek 50% -ában sugárzik hátulra

        A szérum amiláz és a lipáz szintje 90-95% -ban specifikus a diagnózisra 3 .

        Az akut hasnyálmirigy-gyulladás normális amilázszintje (normoamylasaemia) jól ismert, különösen, ha krónikus hasnyálmirigy-gyulladás hátterében jelentkezik. Normális lipázszintről is beszámoltak (16 .

        A fizikai vizsga vérzésének (ritka) jelei a következők:

        • Cullen-jel: periumbilicalis véraláfutás
        • Szürke-Turner jel: szélső zúzódások

        Patológia

        Az akut hasnyálmirigy-gyulladáshoz vezető kiváltó tényezőről továbbra is vita folyik, a csatorna elzáródása fontos tényező, de nem szükséges és nem is elegendő.

        A mechanizmus ellenére a hasnyálmirigy-enzimek aktiválása a hasnyálmirigyben, nem pedig a bélben, a hasnyálmirigy-szövet gyulladásához, a kis hasnyálmirigy-csatornák megszakadásához és a hasnyálmirigy-váladék szivárgásához vezet. Mivel a hasnyálmirigyből nincs kapszula, a hasnyálmirigy-gyümölcslevek könnyen hozzáférhetnek a környező szövetekhez. A hasnyálmirigy-enzimek megemésztik a fasciás rétegeket, és a gyulladásos folyamatot több anatómiai rekeszre terjesztik.

        Bonyodalmak
        • a hasnyálmirigy folyadékgyűjtéseit a nekrózis jelenléte vagy hiánya határozza meg (a RevisedAlanta osztályozás szerint):
          • nekrózis hiányzik (azaz intersticiális ödémás hasnyálmirigy-gyulladás)
            • akut peripancreaticus folyadékgyűjtemények (APFC-k) (az első 4 hétben)
            • pseudocysták: kapszulázott folyadékgyűjtések 4 hét után
          • nekrózis jelen van (azaz nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladás)
            • akut nekrotikus gyűjtemények (ANC): az első 4 hétben fejlődnek ki
            • falazott nekrózis (WON): kapszulázott gyűjtemények 4 hét után
        • a hasnyálmirigy-parenchima folyékony folyamata (pl. nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladás)
          • megnövekedett morbiditás és mortalitás
          • másodlagosan megfertőződhet (emphysematous pancreatitis)
        • érrendszeri szövődmények
          • vérzés: az erek eróziója és a szöveti nekrózis következménye
          • pseudoaneurysm: az artériás falak hasnyálmirigy-enzimek általi emésztése pulzáló tömeget eredményez, amelyet rostos szövet szegélyez, és fenntartja a kommunikációt a szülőartériával
          • lépvénás trombózis
          • portális vénás trombózis
        • sipolyképződés hasnyálmirigy-ascitesszel: hasnyálmirigy-váladék szivárgása a hashártya üregébe
        • hasüreg szindróma

        Radiográfiai jellemzők

        A képalkotás szerepe sokrétű:

        • a diagnózis tisztázása, amikor a klinikai kép zavaros
        • a súlyosság (Balthazar-pontszám) felmérésére és ezáltal a prognózis meghatározására
        • a szövődmények felderítésére
        • hogy meghatározzák a lehetséges okokat

        Az akut hasnyálmirigy-gyulladás képalkotó vizsgálata enyhe esetekben normális lehet. A kontraszt-fokozott CT biztosítja a legátfogóbb kezdeti értékelést, jellemzően kétfázisú (artériás és portális vénás) protokollal. Az USA azonban hasznos bizonyos rendellenességek, például folyadékgyűjtések és pszeudociszták nyomon követésében.

        Sima röntgenfelvétel

        A röntgenfelvételek érzéketlenek az akut hasnyálmirigy-gyulladásra: sok betegnek normál vizsgája van. Sőt, a jelek egyike sem elég specifikus a hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisának megállapításához.

        A hasi röntgenfelvételek bizonyíthatják:

        • a vékonybél lokalizált ileusa (őrszem hurok)
        • a leszálló vastagbél görcsje (vastagbél levágási jele)

        A mellkas röntgenfelvételek bizonyíthatják:

        • pleurális folyadékgyülem, általában baloldali 25
        • hemidiaphragma emelkedés
        • bazális atelectasis
        • akut légzési distressz szindrómára utaló tüdőödéma

        Ultrahang

        Az ultrahang fő szerepe:

        • hogy azonosítsák az epeköveket mint lehetséges okot
        • vaszkuláris szövődmények diagnosztizálása, pl. trombózis
        • azonosítsa a nekrózis azon területeit, amelyek hipoechoikus régiókként jelennek meg
        • az akut has klinikailag hasonló etiológiájának értékelése

        Többszörösen szabadalmaztatott akusztikus ablak esetén az akut hasnyálmirigy-gyulladással egyező tipikus ultrahangos jellemzők a következők:

        • megnövekedett hasnyálmirigy-térfogat az echogenicitás jelentős csökkenésével 19
          • a térfogat növekedése úgy számszerűsítve, hogy hasnyálmirigy-test meghaladja az 2,4 cm átmérőt, markáns elülső meghajlással és felületi szabálytalansággal 17
          • a folyadékváladékozás következtében csökkenő echogenitás, ami a parenchima markáns heterogenitását eredményezheti 18
        • a szomszédos keresztirányú vastagbél és/vagy gyomor elmozdulása a hasnyálmirigy térfogat-növekedése miatt 20

        A hasnyálmirigyben előforduló rendellenességek a következők:

        • tipikus leletek
          • fokális vagy diffúz parenchymás megnagyobbodás
          • változások a sűrűségben az ödéma miatt
          • gyulladás miatt homályos hasnyálmirigy-peremek
          • körülvevő retroperitoneális zsírszálak
        • a hasnyálmirigy parenchima folyékony nekrózisa
          • a parenchymás fokozás hiánya (ideális esetben a tünetek megjelenése után 1 héttel kell megkülönböztetni a hasnyálmirigy hipoemancementjét, amely csak az ödéma miatt szekunder)
          • gyakran multifokális
        • fertőzött nekrózis
          • nehéz megkülönböztetni az aszeptikus folyékony nekrózistól
          • a gáz jelenléte hasznos (emphysematous pancreatitis)
          • Az FNA hasznos
        • tályogképződés
          • körülírt folyadékgyűjtés
          • alig vagy egyáltalán nincs nekrotikus szövet (megkülönböztetve a fertőzött nekrózistól)
        • vérzés
          • nagy csillapítású folyadék a retroperitoneumban vagy a peripancreaticus szövetekben
        • meszesedés
          • krónikus pancreatitis hátterének bizonyítékai

        Kettős energiájú CT

        A kettős energiájú CT segíthet nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladás esetén jobban megkülönböztetni a nekrotikus törmeléket, a haematoma és az életképes szövet területeit. Vérzéses hasnyálmirigy-gyulladásban a virtuális, nem javított képek képesek ábrázolni a hematomát, és megkülönböztetni a kontrasztanyaggal ellátott képek parenchymás fokozásától. Ez javítja a nem meszesedett epekövek és az izo-csillapító koleszterin kövek detektálását is, amelyek okozó tényezők lehetnek a beteg hasnyálmirigy-gyulladásában 21 .

        A virtuális, nem továbbfejlesztett formátumú kétenergiás CT kétfázisú protokollok alacsonyabb sugárzási dózist is kínálhatnak, mint a hasnyálmirigy hagyományos háromfázisú CT-képei 21 .

        A kontrasztanyaggal megnövelt MR a hasnyálmirigy-gyulladás értékelésében egyenértékű a CT-vel.

        Kezelés és prognózis

        A kezelés nagyrészt támogató, súlyos esetekben gyakran intenzív kezelésre szorul a légzési és kardiovaszkuláris támogatás, valamint a glükóz-, kalcium- és folyadékegyensúly gondos kezelése érdekében.

        Az ajánlások között szerepel a 11:

        • agresszív folyadék újraélesztés az első 24 órában
        • nincs szükség profilaktikus antibiotikumokra
        • Az enterális táplálás a parenterális táplálással szemben különösen előnyös, különösen súlyos akut pancreatitis esetén
        • akut epekő hasnyálmirigy-gyulladásban nincs szükség ERCP-re, kivéve, ha a növekvő cholangitis bizonyítékot mutat
        • a kép által irányított katéter elhelyezése alternatívája a hasnyálmirigy-folyadék gyűjtemények műtéti elvezetésének
        • kolecisztektómia a váladékozás előtt akut hasnyálmirigy-gyulladásban és a képalkotás során talált epekövekben

        Az akut hasnyálmirigy-gyulladás prognózisa súlyosságától függően változik. A teljes halálozás 5-10% támadásonként 3. Különböző pontozási rendszerek léteznek, amelyek megkísérlik a súlyosság rétegzését (pl. Ranson kritériumai és APACHE II).

        A 2012-ben felülvizsgált atlantai osztályozás megkísérli megállapítani a jelentéstétel egységességét mind a klinikai gyakorlat, mind a kutatás területén 8 .

        Megkülönböztető diagnózis

        Az általános képalkotási különbségek a következők: