Akut pyelonephritis diabetes mellitusban: Egy központ tapasztalata

S. Kumar

Nefrológiai Tanszék, PGIMER, Chandigarh, India

R. Ramachandran

Nefrológiai Tanszék, PGIMER, Chandigarh, India

U. Mete

1 Urológiai Tanszék, PGIMER, Chandigarh, India

T. Mittal

Nefrológiai Tanszék, PGIMER, Chandigarh, India

P. Dutta

2 Endokrinológiai Osztály, PGIMER, Chandigarh, India

V. Kumar

Nefrológiai Tanszék, PGIMER, Chandigarh, India

M. Rathi

Nefrológiai Tanszék, PGIMER, Chandigarh, India

V. Jha

Nefrológiai Tanszék, PGIMER, Chandigarh, India

K. L. Gupta

Nefrológiai Tanszék, PGIMER, Chandigarh, India

V. Sakhuja

Nefrológiai Tanszék, PGIMER, Chandigarh, India

H. S. Kohli

Nefrológiai Tanszék, PGIMER, Chandigarh, India

Absztrakt

Bevezetés

Egy nemrégiben végzett közösségi becslés szerint a húgyúti fertőzések (UTI) az alacsonyabb légúti fertőzések után a második helyen állnak az idősebb cukorbetegek körében, férfiaknál 51,4, illetve 147,9/1000 év előfordulási gyakorisággal. [1] Az érintettség mértéke a következetlen alsó húgyúti kolonizációtól a hólyaghurutig, pyelonephritisig és vese- vagy perirenális tályogig terjed. A diabetes mellitusban (DM) szenvedő betegeknél az akut pyelonephritis előfordulása megnő a nem cukorbetegeknél; ennek a kérdésnek a kezelésére azonban nincsenek tanulmányok.

Az emphysematous pyelonephritis (EPN) a vese parenchima nekrotizáló fertőzése gáz jelenlétével a vese parenchymában, a gyűjtőrendszerben vagy a perinefricus szövetben. Az EPN nem gyakori életveszélyes állapot, amelyet elsősorban a rosszul kontrollált vércukorszint és a húgyúti elzáródás okoz. Az EPN-ben szenvedő betegeknél a cukorbetegség prevalenciája 53% -90% között mozog. Az EPN hagyományos kezelése parenterális antibiotikumok, perkután vagy nyílt műtéti drénezéssel és/vagy nephrectomiával. Jelenleg nincs egyetértés az EPN kezelésében abban a tekintetben, hogy a mai antibiotikumok önmagukban elég jóak-e, vagy szükséges-e műtéti beavatkozás, és szükség van-e műtéti beavatkozásra, mikor kell nephrectomiára menni.

A nonEPN (NEPN) a cukorbetegeknél gyakori UTI. Rollino és mtsai. 223 NEPN beteget elemzett, de csak 14 beteg volt DM-ben. A szerzők megfigyelték, hogy a NEPN kockázati tényezőjét az esetek 26% -ában, a veseelégtelenséget pedig a betegség során 9,4% -ban látták. [2] Ezenkívül a bilaterális pyelonephritis gyakoribb a cukorbetegeknél, ami súlyosabb fertőzésre és nagyobb komplikációkra hajlamosítja őket. A cukorbetegek nagyobb valószínűséggel szenvednek heveny vesekárosodásban UTI miatt, mint a nem cukorbetegek. [3]

Ugyanakkor nem voltak olyan nagy tanulmányok, amelyek szelektíven vizsgálták mind a NEPN, mind az EPN pyelonephritisben szenvedő cukorbetegek klinikai, mikrobiális profilját és kezelési eredményét. Ennek a kérdésnek a kezelése érdekében ezt a prospektív megfigyelési vizsgálatot végezték mind a NEPN, mind az EPN klinikai, mikrobiális profiljának és kezelési eredményeinek értékelésére cukorbetegeknél.

Anyagok és metódusok

Prospektívan követtük az ebben a kórházban 2010 júliusától 2012 júniusáig kórházba helyezett összes beteget a 2-es típusú pyelonephritises DM diagnózisával. A klinikai jellemzőket és laboratóriumi adatokat a kezdeti bemutatáskor, a kezelést és az eredményeket prospektíven gyűjtötték. A laboratóriumi adatok között szerepelt a hemoglobin (HbA1c), a teljes leukocita szám, a differenciálszám, a vérlemezkeszám, a szérum kreatinin, az éhomi és étkezés utáni vércukorszint, a vizelet rutinvizsgálata kultúra érzékenységével, a vér kultúra érzékenységével, a glikozilezett HbA1c és a húgyúti ultrahangvizsgálat az alapvonalon. Kontraszterősített számítógépes tomográfiát (CECT) végeztek gyanús vese tályog és nem helyreálló pyelonephritis esetén.

Definíciók

Az akut pyelonephritisről azt mondták, hogy jelen van, amikor a beteg hidegrázással és ridegséggel járó lázra, mellkasi fájdalomra, hányingerre és hányásra panaszkodik. Ultrahangos képalkotó vizsgálatokat végeztek, és úgy ítélték meg, hogy azok pyelonephritisre utalnak, ha megnagyobbodott vese, kollekció jelenléte és/vagy perinephric szálak kombinációja volt

Az emphysematous pyelonephritist a vese parenchymában, a gyűjtőrendszerben vagy a perinefricus szövetben lévő gáz jelenléte alapján határoztuk meg. A CT-vizsgálat alapján a betegeket a következő osztályokba sorolták: (1) 1. osztály: gáz csak a gyűjtőrendszerben (2) 2. osztály: gáz a vese parenchymában az extrarenalis tér kiterjesztése nélkül (3) 3A. Osztály; Gáz vagy tályog kiterjesztése a perinefricus térbe; 3B. Osztály: gáz vagy tályog kiterjesztése a pararenalis térbe (4) 4. osztály: kétoldalú EPN vagy magányos vese EPN-vel

Vese tályog: A vese és a perinefricus tályog klinikai megnyilvánulása hasonló volt az akut pyelonephritis tüneteihez. Képalkotó vizsgálatok végeztek a tályog lokalizálására

Azt mondták, hogy a papilláris nekrózis akkor áll fenn, amikor a hisztopatológiai szöveturia a papilla vagy a CECT kontrasztanyaggal teli hasadékokat mutatott ki a vese medullájában, és nem javult elváltozásokat választott kontrasztanyag gyűrűi vettek körül.

Veseműködési zavar: A szérum kreatinin> 1,5 mg/dl

Vizeletkultúra pozitív:> 10 3 kolóniaképző egység/ml baktériumot találtak

A számítógépes tomográfia diagnosztizálta a pyelonephritis diagnózisát, ha a kontrasztanyag beadása után egyetlen vagy több hypodense területet igazoltak a fent említett klinikai jellemzőkkel együtt

Glikémiás kontroll: Jónak definiálva, ha a HbA1c 7,5%.

Menedzsment

A betegeket antibiotikummal kezelték a tenyészérzékenységi jelentések szerint. A NEPN-ben szenvedő betegeket 1 hétig parenterális antibiotikumokkal kezelték, majd 2 hétig orális antibiotikumokkal, az EPN-betegek pedig legalább 3 hétig antibiotikumot kaptak. A gombás UTI-ben szenvedő betegeket kezdetben flukonazollal kezelték a Candida Sp. és amfotericin noncandida sp. és a tenyészet érzékenységének megfelelően megváltozott, és 2 hétig folytatódott.

A perkután drenázst (PCD) pigtail vagy perkután nephrostomia csővel helyeztük a medence vagy a perirenalis térbe, hogy az antibiotikumok mellett a folyadékgyűjtést/gázt is elvezessük. A nephrectomiát olyan betegeknél végezték el, akik nem reagálnak az antibiotikumokra, a PCD-re és/vagy a klinikai állapotromlásra.

A betegeket „jó” és „rossz” kimenetelű csoportokba osztották a kockázati tényezők tisztázása érdekében. Azokat a betegeket, akiket sikeresen kezeltek önmagában antibiotikumokkal vagy PCD-vel, a „jó” eredménycsoportba sorolták. Akiknek nephrectomia volt, vagy meghaltak, a „rossz” kimenetelű csoportba sorolták. A két csoportot összehasonlították a klinikai jellemzőkkel és a laboratóriumi adatokkal az első bemutatáskor.

statisztikai módszerek

Az értékeket átlag ± szórásként fejezzük ki. A két csoport különbségeit Fischer-féle (kétfarkú) egzakt teszttel hasonlítottuk össze a kategorikus változókra, a Wilcoxon rangösszeg-tesztet pedig a folyamatos változókra. Egyváltozós elemzéssel értékelték az eredményeket az EPN-ben és a NEPN-ben szenvedő betegeknél. P 1. táblázat. Az EPN-ben szenvedő betegeknél rosszabb volt a cukorkontroll és magasabb volt a nephrectomia aránya a NEPN-betegeknél (P 2. táblázat. Valamennyi I., II. És IIIa. Stádiumú EPN-t (n = 17) PCD-vel vagy anélkül végzett antibiotikumokkal kezelték. Az EPN IIIb/IV stádiumában (n = 9) 4 (44,4%) beteget kezeltek antibiotikummal és PCD-vel, és 5 (55,6%) nephrectomiát igényeltek. IV; ezekben a szakaszokban azonban a mortalitás magasabb volt az I/II/IIIa-hoz képest, de statisztikailag nem szignifikáns.

2. táblázat

Az EPN kezelése és eredménye

3. táblázat

A rossz és jó eredmény prognosztikai mutatóinak összehasonlítása az EPN-ben és a NEPN-ben

Vita

Az emphysematous pyelonephritis súlyos, nekrotizáló vesefertőzés, amely magas morbiditást és mortalitást okozhat, különösen akkor, ha a diagnózis (és az azt követő perkután/műtéti beavatkozás) késik. Ebben a vizsgálatban a bemutatott klinikai jellemzők között nem volt sok statisztikailag szignifikáns különbség a nonEPN és az EPN között. A diagnózis a betegek többségénél véletlenül történt, képalkotó vizsgálatok elvégzésével minden pyelonephritis gyanúban szenvedő betegnél. Mivel a kezelési megközelítésben jelentős különbség van a nonEPN és az EPN között, a jelen tanulmány eredményei hangsúlyozzák a magas szintű gyanú fenntartásának és a képalkotó vizsgálatok elvégzésének fontosságát akut pyelonephritis gyanúval rendelkező cukorbetegeknél a betegség korai szakaszában. Az EPN minden esetét CT-felvételeken igazolták. Az irodalomban a sima röntgenvesék, az ureterek, valamint a hólyag, az ultrahang és a CT vizsgálat érzékenysége az EPN felvételére 65%, 69% és 100%. [7]

A jelen vizsgálatban az összes EPN-ben szenvedő beteg vércukorszintje gyengén volt szabályozva (HbA1c> 7,5%). A hiperglikémiát fontos tényezőként feltételezik a vese parenchyma gázképződésében, valószínűleg azért, mert a gázképződéshez a glükóz anaerob anyagcseréjére van szükség. [8,9,10] Ez ellentétben áll a NEPN-vel, amely általában nem diabéteszes körülmények között fordul elő, és jól kontrollált cukrok jelenlétében fordulhatnak elő cukorbetegekben. Még a jelen tanulmányban is a NEPN-ben szenvedő betegek körülbelül egyharmadának volt jó vagy mérsékelt kontrollja a vércukorszint felett.

Az EPN-vel ellentétben a NEPN sokkal gyakrabban fordul elő a klinikai gyakorlatban, és általában cukorbetegség hiányában fordul elő, és általában antibiotikumokra reagál bármilyen tályog aspirációjával vagy anélkül. Rollino és munkatársai legnagyobb akut pyelonephritis sorozatához viszonyítva a jelen sorozatban szenvedő betegeknél magasabb volt a vér- és vizeletkultúra-pozitivitás, a veseműködési zavar és a mortalitás. A jelen tanulmány gyenge eredményei a cukorbetegség, a bilaterális pyelonephritis és az antibiotikumok késleltetett beiktatásának magyarázatával magyarázhatók. Nephrectomiára volt szükség az EPN-ben szenvedő betegek 19% -ánál, és a NEPN-ben szenvedő betegek közül egyiknek sem kellett nephrectomia (P = 0,0007). A halálozást az EPN-ben és NEPN-ben szenvedő betegek 15% -ánál és 11% -ánál jelentették (P = 0,73). A gyenge eredményekről az EPN-ben gyakrabban számoltak be a NEPN-hez képest (P = 0,03); amikor azonban a nephrectomiát és a mortalitást két különböző változóként elemeztük, csak a nephrectomia volt szignifikánsan magasabb az EPN-ben szenvedő betegeknél a NEPN-hez képest.

Következtetés

Magas gyanús indexre és korai képalkotó vizsgálatokra van szükség az EPN diagnosztizálásához olyan cukorbetegeknél, akiknél pyelonephritis jellemzői vannak, különösen akkor, ha a vércukorszint gyengén szabályozott. Az I., II. És IIIa. Osztályú EPN-betegek sikeresen kezelhetők antibiotikumokkal vagy további PCD-vel. A IIIb. És IV. Osztálynak nephrectomiára lehet szüksége. A thrombocytopeniával és a prezentációban megváltozott szenziummal rendelkező EPN rossz prognózist jelent. A NEPN cukorbetegeknél veseelégtelenség és magas halálozási arány társulhat.

Lábjegyzetek

A támogatás forrása: Nulla

Összeférhetetlenség: Egyik sem nyilatkozott.