Akut miokardiális infarktus diagnosztizálása nagy érzékenységű szívtroponin T assay-val rendelkező hemodialízisben szenvedő betegeknél

Hua-Lan Huang, Shuai Zhu, Wei-Qing Wang, Xin Nie, Ying-Ying Shi, Yong He, Hao-Lan Song, Qiang Miao, Ping Fu, Lan-Lan Wang, Gui-Xing Li; Akut miokardiális infarktus diagnosztizálása nagy érzékenységű szív Troponin T assay-val rendelkező hemodialízisben szenvedő betegeknél. Arch Pathol Lab Med 2016. január 1 .; 140 (1): 75–80. doi: https://doi.org/10.5858/arpa.2014-0580-OA

Hivatkozási fájl letöltése:

A szív troponinjai az általános populációban az akut miokardiális infarktus (AMI) diagnosztizálásának aranystandardjává váltak; mellkasi fájdalommal vagy nehézlégzéssel küzdő hemodialízis (HD) betegek diagnosztikai pontossága azonban bizonytalan.

A nagy érzékenységű kardiális troponin T (hs-cTnT) assay diagnosztikai pontosságának vizsgálata AMI esetén HD betegeknél.

Ebben a prospektív vizsgálatban 670 egymást követő, stabil mellkasi fájdalommal vagy nehézlégzéssel küzdő HD beteget vontunk be a rutin predialízis terápiába a nephrológiai osztályba. A vevő működési karakterisztikáját (ROC) görbékkel vizsgálták a hs-cTnT szintek diagnosztikai pontosságára a felvételkor mellkasi fájdalommal vagy nehézlégzéssel küzdő HD betegeknél, valamint ezen szintek dinamikus változását 3 óra elteltével.

A HD betegek 12% -ában akut miokardiális infarktus volt a végső diagnózis. Az AMI-n kívüli végső diagnózissal rendelkező betegek közül 97% -nál a plazma hs-cTnT koncentrációja meghaladta a 99. percentilis értékét. A felvétel időpontjában a hs-cTnT szintek ROC görbéje alatti terület az AMI diagnosztizálásához 0,68 volt (95% konfidencia intervallum [CI], 0,62–0,74; P

A hs-cTnT szint dinamikus változásának rövid távon történő követése jelentősen növelte ennek az intézkedésnek az AMI diagnosztikai pontosságát HD betegeknél.

A hemodialízisben (HD) szenvedő betegek körében a leggyakoribb halálok a szívhalál - elsősorban akut miokardiális infarktus (AMI), amely az összes halálozás körülbelül 50% -át teszi ki. 1 Az AMI gyors és pontos diagnosztizálása sürgős klinikai szükséglet, mivel a késések növelik a halálozás kockázatát. 2,3 A diagnózis késedelmes kizárása meghosszabbítja a kórházi tartózkodás időtartamát, növeli a betegek szorongását és hatalmas költségeket jelent az egészségügyi ellátórendszer számára. 4

A szív troponinjai az általános populációban az AMI diagnosztizálásának aranystandardjává váltak. 5,6 A végstádiumú vesebetegségben (ESRD) szenvedő betegeknél azonban magas a troponinszint-emelkedés, 7–9, ami megnehezíti az AMI diagnosztizálását az ESRD-ben szenvedő betegeknél. Az Országos Klinikai Biokémiai Akadémia klinikai gyakorlati irányelvei szerint a szív troponin T (cTnT) koncentrációjának mérése indokolt az AMI értékelésére veseelégtelenségben szenvedő populációban azoknál, akiknél tünetek, elektrokardiográfiás eredmények vagy egyéb klinikai bizonyíték utal, szívizom ischaemia. 10.

A cTnT-vizsgálatok legújabb generációjának 10–100-szoros a kimutatási határa, a normál referenciapopuláció 99. percentilis alatt van, és ezeket a vizsgálatokat egyre több egészségügyi intézmény alkalmazza. Ezek a vizsgálatok javítják az AMI korai diagnózisát az akut mellkasi fájdalommal járó általános betegcsoportban. 11–14 Mindazonáltal a mellkasi fájdalommal vagy nehézlégzéssel küzdő HD betegek diagnosztikai pontossága bizonytalan.

Továbbá, mivel a HD betegek jelentős részének akut koronária szindróma hiányában megemelkedett a szív troponinszintje, ezért a legfontosabb klinikai kihívás a szív troponin szintjének klinikailag releváns emelkedésének megkülönböztetése a háttér emelkedésétől. Ezért megvizsgáltuk (1), hogy a vesebetegség súlyossága összefügg-e a kiindulási, magas érzékenységű troponin T szintek emelkedésével, és (2) a magas érzékenységű szív troponin T (hs-cTnT) szintek diagnosztikai pontosságát akut mellkasban szenvedő betegeknél mérve fájdalom vagy nehézlégzés a beiratkozáskor, valamint ezen szintek dinamikus változása 3 óra elteltével az AMI esetében HD betegeknél.

ANYAGOK ÉS METÓDUSOK

Tanulmány a népességről

A Sichuan Egyetem nyugat-kínai kórházában (Chengdu, Kína) a 2009. szeptember és 2013. december közötti időszakra felvettük azokat a HD betegeket a nephrológiai osztályra, akiknél a rutinszerű predialízis terápia mellkasi fájdalom vagy nehézlégzés jeleit mutatta. Ezenkívül a klinikai tünetek alapján a klinikusok megállapították, hogy ezek a betegek akut koszorúér-szindrómában szenvednek, és troponin T-tesztek elrendelése mellett döntöttek. A kizárási kritériumok a súlyos műtétek vagy traumák voltak az előző 4 hétben, terhesség, intravénás kábítószerrel való visszaélés, 18 évesnél fiatalabb vagy 85 évnél idősebb életkor és vérszegénység (hemoglobinszint 15

A nyomon követési adatokat 40 nappal a beiratkozás után kaptuk, és az elsődleges végpontok a minden ok okozta halálozás voltak.

A végső diagnózis megítélése

A részt vevő nefrológiai orvosokat elvakították a hs-cTnT eredmények. Az akut koszorúér-szindróma diagnózisa a betegek rendelkezésre álló klinikai, laboratóriumi és képalkotó eredményei alapján történt. Ha akut koszorúér-szindróma gyanúja merül fel, tájékoztatták a kardiológusokat, akik ezután rendszerint kórházba helyezték a betegeket a köztes gondozó osztályukon monitorozás és kezelés céljából a lehetséges koszorúér-angiográfia.

A végső diagnózist mind a nephrológiai orvos, mind a kardiológus megítélte a beiratkozástól a 40 napos követési időszak végéig. A harmadik kardiológus nézeteltérést ért el. Az akut miokardiális infarktust a jelenlegi irányelvek szerint ítélték meg. Az AMI diagnosztizálásához, akár nem ST szegmens emelkedés, akár ST eleváció szívizominfarktus, a 99. percentilis érték feletti hagyományos cTnT-re volt szükség, amely az alábbiak közül egynél többel társult: ischaemia tünetei, új ST-T változások vagy új Q hullám az elektrokardiogramon, és az életképes szívizom új veszteségét mutató képalkotás.

Adatelemzés

A beteg jellemzői a

Kor; diasztolés vérnyomás; cukorbetegség; korábbi koszorúér-betegség; dialízis ideje; nagy sűrűségű lipoprotein koleszterin, szérum foszfát, hs-cTnT és szérum kreatinin szint; és az alacsony eGFR-érték pozitívan társult az AMI-vel. Az általunk elemzett egyéb jellemzők tekintetében nem volt különbség az AMI és a nem AMI csoportok között (2. táblázat).

Akut miokardiális infarktusban és akut szívinfarktusban (AMI) szenvedő betegek alapjellemzői a

A hs-cTnT diagnosztikai pontossága a beiratkozáskor

Nagy érzékenységű szív troponin (hs-cTnT) szintek a beiratkozáskor. A négyzetek az interkvartilis tartományt (IQR) jelzik. A sötét vonalak a mediánt jelölik. A bajusz a minimum és maximum értékeket ábrázolja. A hs-cTnT szintek az akut miokardiális infarktus (AMI) (n = 80) és a nem AMI (n = 590) csoportok (A) között, a 99. percentilis (B) többszöröseként jelennek meg.

Nagy érzékenységű kardiális troponin (hs-cTnT) szintek a beiratkozáskor. A négyzetek az interkvartilis tartományt (IQR) jelzik. A sötét vonalak a mediánt jelölik. A bajusz a minimum és maximum értékeket ábrázolja. A hs-cTnT szintek az akut miokardiális infarktus (AMI) (n = 80) és a nem AMI (n = 590) csoportok (A) között, a 99. percentilis (B) többszöröseként jelennek meg.

Összességében a hs-cTnT vizsgálatok magasabb érzékenységet mutattak a 99. percentilisnél, mint a legjobb cut-off érték (100% vs. 58%; P 3. táblázat.

Dinamikus változás diagnosztikai teljesítménye nagy érzékenységű szív Troponin T (hs-cTnT) szintekben az akut miokardiális infarktus diagnózisában

Dinamikus változás diagnosztikai teljesítménye nagy érzékenységű szív Troponin T (hs-cTnT) szinteken ROC által meghatározott legjobb cut-off értéknél a

A hs-cTnT vizsgálatok prognosztikai értéke

A 40 napos követés végén az AMI-től eltérő végső diagnózissal rendelkező betegek (n = 590) közül 33 (5,6%) halt meg - 9 fertőzés miatt; 8, szív légzési keringési elégtelenség; 4, iszkémiás stroke; a többi beteg általános gyengesége miatt kivonult a dialízisből. Egyik olyan beteg sem halt meg, akinek hs-cTnT koncentrációja a beiratkozáskor 14 ng/L alatt volt. A halálozás kockázata nagyobb volt az emelkedett hs-cTnT-ben szenvedő betegeknél (P = 0,02), és a kockázat mértéke a hs-cTnT emelkedésének nagyságától függ (4. ábra).

40 napon belül megvizsgáltuk az összes okból bekövetkező halálozás független meghatározóit azon betegek körében, akiknek végső diagnózisa nem AMI volt, az életkor, a nem és az olyan társbetegségek, mint a magas vérnyomás, a cukorbetegség, a dohányzás előzményei, a szívkoszorúér betegség kórtörténete, többváltozós logisztikai regressziós elemzéssel. dialízis ideje és a hs-cTnT szint a beiratkozáskor. Az eredmények azt mutatták, hogy az életkor, a cukorbetegség, a hs-cTnT szint, a szívkoszorúér betegség kórtörténete és a dialízis ideje (kockázati arány: 1,5 (1,0, 1,8), 2,1 (1,2, 3,7), 1,3 (1,0, 1,5), 3,5 ( 2,0, 4,5), 2,5 (1,0, 4,5); P 17 Vizsgálatunkban egy újabb generációs, nagy érzékenységű troponin T assay alkalmazásával az AMI-től eltérő diagnózissal rendelkező HD betegek százalékos aránya, akiknek a kiindulási hs-cTnT szintje volt A 99. percentilis felett 97% volt, ami azt sugallja, hogy a vizsgálat érzékenységének növelése tovább növelheti a kimutatott szív troponin emelkedés prevalenciáját a HD populációban.

Klinikailag az emelkedett hs-cTnT-szintek magas gyakorisága HD-betegeknél a 99. percentilis (14 ng/L) alkalmazását jelenti az AMI-diagnózis küszöbének alkalmazásakor. Vizsgálatunk kimutatta, hogy a specificitás és a pozitív prediktív érték csak 3, illetve 12,2% volt, amikor a HD páciensekben az AMI diagnosztizálásához a 14 ng/L-t választottuk a hs-cTnT vizsgálatok döntési határának. Ez a megállapítás szemlélteti a hs-cTnT szintek alkalmazásának nehézségeit az AMI diagnosztizálására olyan HD betegeknél, akik mellkasi fájdalommal vagy dyspnoával jelentkeznek.

Vizsgálatunk során a szérum hs-cTnT koncentráció küszöbértékét 107,7 ng/L-re emeltük, ami a legjobb határérték, amelyet az ROC határoz meg az AMI diagnosztizálására HD-betegeknél. A diagnosztikai pontosság azonban még mindig meglehetősen alacsony volt (AUC: 0,68), 58% -os érzékenységgel és 71% -os specificitással. Hasonló eredményről számoltak be egy másik tanulmányban is, 18 bár ebben a vizsgálatban a betegek veseelégtelenségben szenvedtek.

Wang és Wai-Kei 19 azt javasolta, hogy a szív troponinszintjének legalább 20% -os relatív változását, legalább 1 értékkel a 99. percentilis fölött kell alkalmazni az AMI meghatározására dialízis alatt álló betegeknél, akiknél akut koszorúérre utaló tünetek jelentkeznek. szindróma. Vizsgálatunk elsőként igazolta ezt az elképzelést, amely megmutatta, hogy a hs-cTnT szint relatív és abszolút változásának használata a bemutatás után 3 órával jelentősen növeli az AMI diagnosztikai pontosságát mellkasi fájdalommal vagy dyspnoával jelentkező HD betegeknél, és segíthet a differenciálásban. AMI független mellkasi fájdalomtól vagy dyspnoától.

Vizsgálatunk kimutatta, hogy az AMI-től eltérő végső diagnózissal rendelkező dializált betegek emelkedett hs-cTnT szintje 40 napon belül független kockázati tényező volt a mortalitás szempontjából, megerősítve a dialízis alatt álló betegek hs-cTnT prognosztikai értékét. Eredményeink kiterjesztik a korábbi, 20,21-es vizsgálatok eredményeit, amelyek a magas hs-cTnT szinttel rendelkező HD alanyok rövid távú mortalitását vizsgálták.

Egyes 22–24. Tanulmányok azt jelezték, hogy a HD befolyásolhatja a troponin szintjét, és vizsgálatunk egyik korlátja az volt, hogy csak predialízisben lévő betegeken végeztünk elemzéseket. Ezen túlmenően, bár a mellkasi fájdalom a koszorúér ischaemia kardinális megnyilvánulásának tekinthető, a predialízisben szenvedő krónikus vesebetegségben 25 és az ESRD 26-ban szenvedő betegeknél a mellkasi fájdalom sokkal ritkábban jelentkezik, mint a normális vesefunkciójú betegeknél. Valójában a dialízis alatt álló betegek kevesebb, mint 50% -a szenved mellkasi fájdalommal, akiknek AMI-je van. Vizsgálatunkban csak tünetekkel rendelkező betegeknél értékeltük a hs-cTnT diagnosztikai pontosságát. További vizsgálatokra van szükség az AMI szűrésének hatékony módszerének megállapításához dialízis alatt álló tünetmentes betegeknél.

Hálásan köszönjük, hogy a Nyugat-Kínai Orvosi Iskola (Chengdu, Kína) nefrológiai és sürgősségi osztályainak tagjai részt vettek ebben a tanulmányban.