Alacsony dózisú aszpirin alkalmazása terhesség alatt

Ossza meg
Facebook
Twitter
Email
Nyomtatás

Az oldal elolvasásával elfogadja az ACOG Általános Szerződési Feltételeit. Olvassa el a feltételeket

Szülészeti Gyakorlati Bizottság

Anya – Magzati Orvostudományi Társaság:

Ezt a bizottsági véleményt a Szülészeti Gyakorlatok Bizottsága dolgozta ki, a bizottság tagjával, T. Flint Porterrel és az Anyai-Magzati Orvostudományi Társasággal, MD Cynthia Gyamfi-Bannerman, MD és Tracy Manuck, MD.

Ajánlások

Az Amerikai Szülészek és Nőgyógyászok Kollégiuma (ACOG) és az Anya – Magzat Orvostudományi Társaság a következő ajánlásokat teszi:

Alacsony dózisú aszpirin (81 mg/nap) profilaxis ajánlott azoknak a nőknek, akiknek nagy a preeclampsia kockázata, és ezt 12 és 28 terhességi hét között kell elkezdeni (optimális esetben 16 hét előtt), és naponta folytatni kell a szülésig.

Az alacsony dózisú aszpirin-profilaxist fontolóra kell venni azoknál a nőknél, akiknél a preeclampsia számos mérsékelt kockázati tényezője közül egynél több.

Az alacsony dózisú aszpirin-profilaxis nem ajánlott kizárólag előzetes, megmagyarázhatatlan halva születés jelzésére, a preeclampsia kockázati tényezőinek hiányában.

Az alacsony dózisú aszpirin-profilaxis nem ajánlott a magzati növekedés korlátozásának megelőzésére, a preeclampsia kockázati tényezőinek hiányában.

Az alacsony dózisú aszpirin-profilaxis nem ajánlott a spontán koraszülés megelőzésére, a preeclampsia kockázati tényezőinek hiányában.

Az alacsony dózisú aszpirin-profilaxis nem ajánlott a korai terhesség elvesztésének megelőzésére.

Bevezetés

Az aszpirin gyulladáscsökkentő és thrombocyta-gátló tulajdonságú ciklooxigenáz inhibitor. Kis terhesség alatt alacsony dózisú aszpirint használtak a preeclampsia kialakulásának megelőzésére vagy késleltetésére. Az alacsony dózisú aszpirin egyéb javasolt javallatai között szerepelt a halaszületés megelőzése, a magzati növekedés korlátozása, a koraszülés és a korai terhesség elvesztése. Az alacsony dózisú aszpirin terhesség alatti használatának legújabb szisztematikus áttekintése jobban megértette az alacsony dózisú aszpirin szerepét ezekben a klinikai helyzetekben. Ennek ellenére az alacsony dózisú aszpirin alkalmazása változatos a klinikai szülészeti gyakorlatban. E dokumentum célja a bizonyítékok összefoglalása és a jelenlegi ajánlások megadása az alacsony dózisú aszpirin terhességben történő alkalmazásával kapcsolatban. Meg kell jegyezni, hogy bár a szisztematikus áttekintések és konszenzusos nyilatkozatok különböző dózisú alacsony dózisú aszpirint használtak, ez a dokumentum csak az Egyesült Államokban elérhető alacsony dózisú aszpirint (81 mg) veszi figyelembe.

Háttér

Más egészségügyi szervezetek szintén közzétettek irányelveket a preeclampsia megelőzésére, alacsony dózisú aszpirin alkalmazásával, kockázati tényezők alapján. Az Egészségügyi Világszervezet 2011-ben közzétett iránymutatása azt javasolta, hogy alacsony dózisú aszpirint (75 mg/nap) kezdjenek a terhesség 20 hete előtt a preeclampsia magas kockázatának kitett nők esetében; pl. nők, akiknek kórtörténetében preeclampsia, cukorbetegség, krónikus magas vérnyomás, vesebetegség, autoimmun betegség és többszörös terhesség áll fenn. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44703/1/9789241548335_eng.pdf. Letöltve: 2018. január 24. "> 3. Az Országos Egészségügyi és Gondozási Intézet minőségi nyilatkozatot tett közzé, A pre-eklampsia kockázatának antenatalis értékelése, 2013 júliusában arra kérte az egészségügyi szolgáltatókat, hogy az első prenatális látogatás alkalmával alacsony dózisú aszpirint (75 mg/nap) írjon fel a preeclampsia fokozott kockázatának kitett terhes nőknek, amelyet a terhesség 12. hetétől a születésig naponta kell bevenni https: // www .nice.org.uk/útmutatás/qs35/resources/magas vérnyomás terhesség alatt-2098607923141. Letöltve: 2018. január 26. "> 4. A preeclampsia kockázatának mértéke egy vagy több magas kockázatú tényező (hipertóniás betegség az előző terhességben, krónikus vesebetegség autoimmun betegség, 1. vagy 2. típusú cukorbetegség) és krónikus hipertónia) vagy egynél több közepesen kockázatos tényező (első terhesség, 40 éves vagy annál idősebb anyai életkor, 35-nél nagyobb testtömeg-index, preeclampsia családi kórtörténete és többszörös terhesség) https://www.nice.org. uk/útmutatás/qs35/resources/hypertonia-terhesség alatt-2098607923141. Letöltve: 2018. január 26. "> 4.

Kórélettan

Az aszpirin (acetilszalicilsav) egy nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszer (NSAID), amely elsősorban a prosztaglandin bioszintézishez szükséges két ciklooxigenáz izoenzim (COX-1 és COX-2) gátlásán keresztül működik. A COX-1 izoforma jelen van az érrendszeri endotheliumban, és szabályozza a prosztaciklin és a tromboxán A2 termelését, a prosztaglandinokat, amelyek ellentétes szabályozó hatással vannak a vaszkuláris homeosztázisra és a vérlemezkék működésére. A prosztaciklin hatásos értágító és a vérlemezke-aggregáció gátlója, míg a tromboxán A2 (TXA2) erős érösszehúzó és elősegíti a vérlemezke-aggregációt. A COX-2 izoform indukálható, és szinte kizárólag citokinek vagy más gyulladásos mediátorok expozícióját követően expresszálódik. Az aszpirin hatása a COX-függő prosztaglandinszintézisre dózisfüggő. Alacsonyabb dózisokban (60–150 mg/nap) az aszpirin irreverzibilisen acetilezi a COX-1-et, ami a TXA2 vérlemezkeszintézisének csökkenését eredményezi, anélkül, hogy befolyásolná a prosztaciklin érrendszeri termelését. hatékonyan blokkolja az összes prosztaglandin termelést.

Az aszpirin terhesség alatti alkalmazásának kockázatai

Anyai kockázatok

A randomizált, kontrollált vizsgálatok (RCT) szisztematikus áttekintésének többségében nem tapasztalták az alacsony dózisú aszpirinnel járó vérzéses szövődmények növekedését a terhesség alatt 12 13 14. Az USPSTF beszámolója az alacsony dózisú aszpirinről a preeclampsia megelőzésére nem mutatta a placenta megszakadásának fokozott kockázatát (11 vizsgálat [23 332 nő]; relatív kockázat [RR], 1,17; CI, 0,93–1,48), szülés utáni vérzés (kilenc vizsgálat [22 760 résztvevő]; RR, 1,02; CI, 0,96–1,09) vagy átlagos vérveszteség (öt) vizsgálatok, [2 478 nő]; RR nem jelentett) 14. Hosszú távú napi aszpirin alkalmazása nem terhes felnőtteknél (kevesebb mint 300 mg/nap több mint 5 éven át) összefüggésbe hozható a súlyos gyomor-bélrendszeri és agyi vérzések fokozott kockázatával epizódok 15. A terhesség alatti alacsony dózisú aszpirin RCT-jében a preeclampsia megelőzésére a transzfúzió kockázata valamivel nagyobb volt a kezelt betegeknél (4,0% versus 3,2%) 16.

Magzati kockázatok

Az alacsony dózisú aszpirin (60–150 mg) harmadik trimeszterben történő alkalmazásával nem volt összefüggés a ductalis záródással 23 24. Régebbi állatkísérletek összefüggést javasoltak az NSAID-ok általánosan in utero kitettség és a ductus arteriosus idő előtti lezárása között. perzisztáló pulmonális hipertónia az újszülöttnél 25. Ezzel és más vizsgálatokkal ellentétben azonban, amelyek nem különböztették meg az NSAID expozíció dózisának típusát, az újszülöttnél nem számoltak be a perinatális halálozások és az újszülött perzisztens pulmonális hipertóniájának növekedésében. RCT-k, amelyek az alacsony dózisú aszpirin és a placebo összehasonlításával tanulmányozták a különféle kimenetelre gyakorolt hatást 12 14 26.

A legújabb Cochrane-metaanalízis nem talált megnövekedett kockázatot az újszülött koponyaűri vérzésének (10 vizsgálat [26 184 csecsemő]) vagy más újszülöttkori vérzéses szövődménynek (nyolc vizsgálat [27 032 csecsemő]), amelyek az anyák alacsony dózisú aszpirin bevitelével társultak a harmadik trimeszter 12. Az egyesített adatok elemzése az USPSTF szisztematikus áttekintésében szintén megnyugtató volt, terhesség alatt az alacsony dózisú aszpirin-használathoz kapcsolódó intracerebrális vérzés nem nőtt (10 RCT [22 158 nő]; RR, 0,84; CI, 0,61–1,16) 14.

Az aszpirin terhesség alatti alkalmazásának ellenjavallatai

Kevés abszolút ellenjavallat van az aszpirin terápiával kapcsolatban: http://www.clinicalpharmacology.com/. Letöltve: 2018. március 20. "> 27. Azok a betegek, akiknek kórtörténetében aszpirinallergia (pl. Csalánkiütés) vagy más szalicilátokkal szembeni túlérzékenység áll fenn, anafilaxia kockázatának vannak kitéve, és nem kaphatnak alacsony dózisú aszpirint. Az aszpirin és az egyéb nem szteroid gyógyszerek, az alacsony dózisú aszpirin szintén ellenjavallt olyan betegeknél, akiknek túlérzékenysége van NSAID-okkal szemben. Az orrpolipban szenvedő betegek alacsony dózisú aszpirinnel való életveszélyes hörgőösszehúzódást okozhat, és kerülni kell. Ugyanez igaz az asztmás betegeknél is akiknek kórtörténetében aszpirin-indukálta akut hörgőgörcs van. http://www.clinicalpharmacology.com/. Letöltve: 2018. március 20. "> 27. Az alacsony dózisú aszpirin viszonylagos ellenjavallatai között szerepel a gyomor-bélrendszeri vérzés, az aktív peptikus fekélybetegség, a gasztrointesztinális vagy genitourináris vérzés egyéb forrásai és a súlyos májműködési zavarok. A Reye-szindrómáról ritkán (kevesebb mint 1%) számoltak be 18 évesnél fiatalabb gyermekeknél, akik aszpirint kapnak, miközben felépülnek vírusos megbetegedések, különösen influenza és bárányhimlő után. Az alacsony dózisú aszpirin folytatásának döntését szülészeti vérzés vagy a szülészeti vérzés kockázati tényezőinek jelenlétében eseti alapon kell mérlegelni.

A használat időzítése terhesség alatt

Nincs látható előnye az alacsony dózisú aszpirin szülés előtti leállításának. A terhességre jellemző vizsgálati protokollok változatosak voltak: egyesek az alacsony dózisú aszpirint a terhesség 36. hetében, mások pedig az alacsony dózisú aszpirint folytatták a szülésig 14 33 34 35. A kezelés abbahagyásának időzítése nem függ össze túlzott anyai vagy magzati vérzéssel. Hasonlóképpen, az alacsony dózisú aszpirin alkalmazása egyéb antikoagulánsok hiányában nem ellenjavallat a neuraxiális blokádnak. Nem ismert, hogy az első trimeszter expozíciója káros magzati hatásokkal vagy anyai előnyökkel jár-e.

Az alacsony dózisú aszpirin indikációi terhesség alatt

Preeclampsia megelőzése

Egy metaanalízis, amely 31 RCT-ből egyesítette az egyes betegek adatait, az alacsony dózisú aszpirin-profilaxis szerény hatását mutatta ki a preeclampsia megelőzésére különböző kockázati profilú nők csoportjaiban (RR, 0,90; 95% CI, 0,84–0,97). A Cochrane-áttekintés, amely 59 vizsgálat összesített adatait egyesítette, 17% -os relatív csökkenésről számolt be a preeclampsia esetében alacsony dózisú aszpirin 12 használatával. Ez a nagy kockázatcsökkentés azonban tükrözheti a publikációs torzítást (egy kicsi, korai pozitív tesztet valószínűbb közzétenni ) vagy véletlenszerű eredmények, mert az elemzés legnagyobb vizsgálatai nem mutattak szignifikáns védőhatást.

Az alacsony dózisú aszpirinről szóló 2014-es USPSTF iránymutatás a preeclampsia morbiditásának és mortalitásának megelőzésére szisztematikus áttekintésük eredményein alapul, amelyek 15 kiváló minőségű RCT adatait egyesítették, amelyek közül 13 beszámolt a preeclampsia előfordulásáról a nők körében, akiket a legnagyobb rizikónak tartanak. betegség 1. táblázat 2. A preeclampsia (RR, 0,76; CI, 0,62–0,95) 24% -os csökkenését alacsony dózisú aszpirin-profilaxissal (60–150 mg/nap) igazolták. 14. A szerzők azonban a relatív a kockázat a 10% -hoz lehet közelebb a mellékelt vizsgálatok többségének „kicsi tanulmányi hatásai” miatt. A kiindulási preeclampsia kockázatától függően az alacsony dózisú aszpirin relatív kockázatának csökkenése az abszolút kockázat 2–5% -os csökkenésének kismértékű csökkenésével járt.

Az USPSTF és mások eredményei alapján az alacsony dózisú aszpirin-profilaxis (81 mg/nap) 12 hetes terhesség után mérsékelten csökkenti a preeclampsia kockázatát a fokozott kockázatú nőknél, anélkül, hogy káros magzati hatásokat, fokozott anyai vérzést vagy placenta leválás. Az alacsony dózisú aszpirin-profilaxis ajánlása a magas kockázatú nőknek az egyes kockázati csoportokban történő kezeléshez szükséges számon alapul, ami viszont a betegség prevalenciáján és a kezelési hatáson alapul. Alacsony kockázatú csoportokban (a betegség prevalenciája 2%) a kezeléshez szükséges szám megközelítőleg 500, szemben a magas kockázatú csoportban 50 nő kezeléséhez szükséges, 20% -os betegség prevalenciával. Az USPSTF iránymutatása 12 terhességi hét után alacsony dózisú aszpirin adását javasolja olyan nőknek, akiknek a preeclampsia abszolút kockázata legalább 8%, ami a legkisebb a preeclampsia előfordulása a felülvizsgálatukban szereplő tanulmányok kontrollcsoportjaiban. 2. Történelmi és demográfiai kockázat alapján tényezők, az USPSTF irányelve azt javasolja, hogy a preeclampsia egyik magas kockázati tényezőjével rendelkező nők alacsony dózisú aszpirin-profilaxist kapjanak. Az alacsony dózisú aszpirin-profilaxist fontolóra kell venni azoknál a nőknél, akiknél a preeclampsia számos mérsékelt kockázati tényezője közül egynél több.

Az Amerikai Szülészek és Nőgyógyászok Kollégiuma és az Anyai-Magzati Orvostudományi Társaság támogatja az USPSTF iránymutató kritériumait a preeclampsia megelőzésében. Alacsony dózisú aszpirin (81 mg/nap) profilaxis ajánlott azoknak a nőknek, akiknek nagy a preeclampsia kockázata, és ezt 12 és 28 terhességi hét között kell elkezdeni (optimális esetben 16 hét előtt), és naponta folytatni kell a szülésig. Azok a nők, akik orvosilag javallott alacsony dózisú aszpirint kaptak más bevált orvosi indikációkhoz 12–28 hét előtt, folytathatják az alacsony dózisú aszpirin-kezelést.

Az alacsony dózisú aszpirin elégtelen bizonyítékkal rendelkezik

Halvaszületés

Az alacsony dózisú aszpirin-profilaxist nem ajánlják azoknak a nőknek, akiknek kórtörténetében halott születés áll fenn, a preeclampsia kockázati tényezőinek hiányában. A halva születés és a preeclampsia sok ugyanazon kockázati tényezővel rendelkezik, és amikor a halvaszületés placenta diszfunkcióhoz kapcsolódik, az alapmechanizmusok is valószínűleg hasonlóak. Kevés tanulmány foglalkozott kizárólag az alacsony dózisú aszpirin-profilaxis hatásával a halva születésre. Egy korai, nem randomizált vizsgálatban a kutatók az élveszületések csaknem kétszeres növekedéséről számoltak be, amikor alacsony dózisú aszpirint adtak azoknak a nőknek, akiknek legalább egy korábbi terhességvesztése volt több mint 13 terhességi héten, és negatív eredményt értek el az antifoszfolipid antitest tesztelés során. hasonló egy retrospektív kohortvizsgálatban, melyben 230 nő volt, akinek a magzata korábban több mint 10 hetes terhességet szenvedett. 41. Az RCT-k prospektív módon összegyűjtött halvaszületési adatainak eredményei és az alacsony dózisú aszpirin preeclampsia megelőzésére való felhasználásának tanulmányozására szolgáló metaanalízisek eredményei nem meggyőzőek 12 13 14. Amíg további támogató bizonyíték nem áll rendelkezésre, az alacsony dózisú aszpirin-profilaxis nem ajánlott kizárólag előzetes, megmagyarázhatatlan halva születés jelzésére, a preeclampsia kockázati tényezőinek hiányában.

A magzati növekedés korlátozása

Koraszülés

Az alacsony dózisú aszpirin hatása a koraszülésre, mint elsődleges eredményre, továbbra is alátámasztott. Amíg azonban a spontán koraszülés megelőzésére irányuló magas színvonalú tanulmányok bizonyítékai nem állnak rendelkezésre, alacsony dózisú aszpirin-profilaxis a spontán koraszülés megelőzésére, a preeclampsia kockázati tényezőinek hiányában, nem ajánlott.

Az alacsony dózisú aszpirin előnyei

Korai terhességvesztés

Az alacsony dózisú aszpirin és a nem frakcionált vagy kis molekulatömegű heparin kombinációja kimutatta, hogy csökkenti a korai terhesség elvesztésének kockázatát antifoszfolipid szindrómában szenvedő nőknél 50. Az alacsony dózisú aszpirin azonban nem bizonyította, hogy megakadályozza a megmagyarázhatatlan korai terhességi veszteséget olyan nőknél, akiknek nincs antifoszfolipid szindróma. Két vizsgálat (256 résztvevő) adatait összesítve egy tanulmány szerint az alacsony dózisú aszpirinnal kezelt nők körében nem nőtt az élveszületés a placebóval összehasonlítva (RR: 0,94, CI, 0,80–1,11) 51. Egy 2014-es tanulmány szintén nem számolt be különbségről élveszületések, amikor 1078 egy vagy két korábbi terhességvesztéssel szenvedő nő kapta alacsony dózisú aszpirint vagy placebót terhesség előtt (58% szemben 53%, P= .0984). Terhességvesztés az alacsony dózisú aszpirint kapó 535 nő 13% -ánál fordult elő, szemben a placebo csoport 543 nőjének 12% -ával (P= .7812) 35. A rendelkezésre álló bizonyítékok alapján az alacsony dózisú aszpirin-profilaxis alkalmazása nem ajánlott a korai terhesség elvesztésének megelőzésére.

Következtetések

Hivatkozások

Amerikai Szülészeti és Nőgyógyászati Kollégium. Magas vérnyomás terhesség alatt. Washington, DC: Amerikai Szülészek és Nőgyógyászok Kollégiuma; 2013. Elérhető: http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Task-Force-and-Work-Group-Reports/Hypertension-in-Pregnancy. Letöltve: 2018. január 24.
Cikkhelyek:

Ez az információ oktatási erőforrásként készült, hogy segítse a klinikusokat a szülészeti és nőgyógyászati ellátásban, és ezeknek az információknak a használata önkéntes. Ezeket az információkat nem szabad úgy tekinteni, hogy azok tartalmazzák az összes megfelelő kezelést vagy kezelési módszert, vagy az ellátás színvonalának megállapításaként. Nem célja a kezelőorvos független szakmai megítélésének helyettesítése. A gyakorlatban való eltérés akkor lehet indokolt, ha a kezelő klinikus ésszerű megítélése szerint az ilyen cselekvést a beteg állapota, a rendelkezésre álló erőforrások korlátai, vagy a tudás vagy a technológia fejlődése jelzi. Az Amerikai Szülészek és Nőgyógyászok Főiskolája rendszeresen áttekinti kiadványait; publikációi azonban nem feltétlenül tükrözik a legfrissebb bizonyítékokat. A dokumentum bármilyen frissítése megtalálható a www.acog.org oldalon vagy az ACOG Erőforrásközpont felhívásával.

Míg az ACOG mindent megtesz annak érdekében, hogy pontos és megbízható információkat nyújtson be, ez a kiadvány „a jelenlegi állapotában” kerül kiadásra, a pontosság, a megbízhatóság vagy egyéb, kifejezett vagy hallgatólagos garancia nélkül. Az ACOG nem vállal garanciát, nem vállal garanciát vagy jóváhagyást egyetlen cég, szervezet vagy személy termékeire vagy szolgáltatásaira sem. Sem az ACOG, sem annak tisztviselői, igazgatói, tagjai, alkalmazottai vagy ügynökei nem vállalnak felelősséget semmilyen veszteségért, kárért vagy követelésért a jelen publikációval vagy a támaszkodással kapcsolatban felmerült felelősséggel kapcsolatban, beleértve a közvetlen, különleges, közvetett vagy következményes károkat. a bemutatott információkról.

Az ACOG bizottság minden tagja és szerzője összeférhetetlenségről szóló nyilatkozatot nyújtott be ezzel a közzétett termékkel kapcsolatban. Az esetleges konfliktusokat az ACOG összeférhetetlenségi nyilvánosságra hozatali politikájának megfelelően vizsgálták és kezelték. Az ACOG házirendek az acog.org oldalon találhatók. A más szervezetekkel közösen kifejlesztett termékek esetében az érintett szervezetek foglalkoznak a többi szervezet képviselőinek összeférhetetlenségéről. Az Amerikai Szülészek és Nőgyógyászok Főiskolája nem kért és nem is vállalt semmilyen kereskedelmi szerepet a közzétett termék tartalmának fejlesztésében.

Megjelent online, 2018. június 25-én.

Amerikai Szülészek és Nőgyógyászok Kollégiuma 409 12. utca, SW, PO Box 96920, Washington, DC, 20090-6920

Alacsony dózisú aszpirin terhesség alatt. ACOG bizottság 743. sz. Véleménye. Amerikai Szülészek és Nőgyógyászok Kollégiuma. Obstet Gynecol 2018; 132: e44–52.