Alacsony glikémiás indexű diéták a cukorbetegség kezelésében

A randomizált kontrollált vizsgálatok metaanalízise

Jennie Brand-Miller, PHD 1,
Susan Hayne, BSC 2,
Petocz Péter, PHD 2 és
Stephen Colagiuri, orvos 3

1 emberi táplálkozási egység, Molekuláris és Mikrobiális Biotudományok Iskolája, Sydney Egyetem, Sydney, Ausztrália
2 Matematikatudományi Tanszék, Műszaki Egyetem, Sydney, Ausztrália
3 Endokrinológiai, cukorbetegség és anyagcsere osztály, Wales Prince Kórház, Sydney, Ausztrália

Levelezési és újranyomtatási kérelmek J. Brand-Miller professzorhoz, az emberi táplálkozási egységhez, a molekuláris és mikrobiológiai biotudományok iskolájához, Sydney-i Egyetem, NSW, 2006, Ausztrália. E-mail: j.brandmillermmb.usyd.edu.au

A randomizált kontrollált vizsgálatok metaanalízise

Absztrakt

CÉLKITŰZÉS—Az alacsony glikémiás indexű (GI) diéták használata a cukorbetegség kezelésében ellentmondásos, világszerte ellentmondó ajánlásokkal. Véletlenszerű, kontrollált vizsgálatok metaanalízisét végeztük annak eldöntésére, hogy az alacsony GI diéták a hagyományos vagy a magas GI diétákkal összehasonlítva javították-e a teljes glikémiás kontrollt cukorbetegeknél, a csökkent HbA1c vagy fruktozamin szintek alapján.

KUTATÁSI TERVEZÉS ÉS MÓDSZEREK- Az irodalomkutatások során 14 tanulmányt azonosítottak, amelyek 356 alanyból álltak, és amelyek megfelelnek a szigorú felvételi kritériumoknak. Mindegyik randomizált keresztezéses vagy párhuzamos kísérleti tervezés volt, 12 nap és 12 hónap közötti időtartam (átlagosan 10 hét), napi legalább két étkezés módosításával. Mindössze 10 tanulmány dokumentálta az étkezés utáni glikémiás különbségeket a kétféle étrendben.

EREDMÉNYEK—Az alacsony GI diéták 0,43% -ponttal (CI 0,72–0,13) csökkentették a HbA1c szintet a magas GI-értékű diéták által termelteken felül. Mind a HbA1c, mind a fruktózamin adatait összevetve, és kiigazítva az alapszintbeli különbségeket, a glikált fehérjék 7,4% -kal (8,8–6,0) jobban csökkentek az alacsony GI diétán, mint a magas GI diétán. Ez az eredmény stabil volt, és alig változott, ha az adatokat ki nem igazították az alapszinthez vagy kizárták a rövid ideig tartó vizsgálatokat. Az egyes tanulmányok szisztematikus kivétele a metaanalízisből nem változtatta meg a CI-ket.

KÖVETKEZTETÉSEK—Az alacsony GI-tartalmú ételek kiválasztása a hagyományos vagy a magas GI-tartalmú ételek helyett kicsi, de klinikailag hasznos hatással van a cukorbetegek középtávú glikémiás kontrolljára. Az inkrementális előny hasonló az étkezés utáni hiperglikémiát is megcélzó farmakológiai szerek által nyújtott előnyhöz.

Az elhízás mellett a cukorbetegség prevalenciája a világ minden részén növekszik. Sürgősen meg kell határozni a menedzsment költséghatékonyabb stratégiáit. A glikémiás, a vérnyomás- és a lipidkontroll javításának előnyei a szövődmények kockázatát illetően most megerősítést nyertek (1,2). Míg a farmakológiai terápiák egyértelműen hatékonyak, a Finnországban és az Egyesült Államokban végzett cukorbetegség-megelőzési kísérletek emlékeztetnek minket arra, hogy a táplálkozási és életmódbeli megközelítések hatékonyabban késleltethetik a betegség kialakulását (3,4). A már diagnosztizált betegek számára az optimális étrend továbbra is ellentmondásos, különös tekintettel az ételek glikémiás indexére (GI) (5).

A jelenlegi étrendi ajánlások inkább a szénhidrát mennyiségét, mint minőségét hangsúlyozzák, annak ellenére, hogy a szénhidrát forrása és természete mélyen befolyásolja az étkezés utáni glikémiát (6,7). A GI-vel kapcsolatos kutatások azt mutatják, hogy még akkor is, ha az ételek azonos mennyiségű szénhidrátot tartalmaznak (vagyis szénhidrátcserét), a glikémiás hatásban akár ötszörös különbség is van (8). Ezenkívül számos prospektív megfigyelési tanulmány megállapította, hogy az étrend teljes GI és glikémiás terhelése (GI × g szénhidrát), de nem az összes szénhidráttartalom, függetlenül kapcsolódnak a 2-es típusú cukorbetegség (9,10), a szív- és érrendszeri betegség (11) és néhány rák (12,13). Azonban nem minden tanulmány egyezik, és további kutatásokra van szükség (14).

Bár a logika azt sugallja, hogy az alacsony GI-tartalmú étrendnek javítania kell a glikémiás kontrollt, a randomizált, kontrollált vizsgálatok eredményei vegyesek voltak; egyes tanulmányok statisztikailag szignifikáns javulást mutattak (15,16), míg más vizsgálatok nem (17,18). Ennek eredményeként a földrajzi jelzés kérdése vitákba ütközött, és polarizálta a vezető szakértők véleményét (19, 20). Az American Diabetes Association elismeri, hogy az alacsony GI-tartalmú élelmiszerek használata csökkentheti az étkezés utáni hiperglikémiát, de azt állítja, hogy nincs elegendő bizonyíték a hosszú távú előnyökre, hogy elsődleges stratégiaként javasolják használatukat (5). Ezzel szemben az Európai Szövetség a Diabétesz Kutatásáért javasolja az alacsony GI-tartalmú élelmiszerek helyettesítését a magas GI-tartalmú élelmiszerekkel (21).

Ennek a vitának a megoldása és az étrendi ajánlások objektívebb alapjának biztosítása érdekében randomizált, kontrollált vizsgálatok standard retrospektív metaanalízisét végeztük, összehasonlítva a magas és alacsony GI diétákat az 1. és 2. típusú cukorbetegség kezelésében. Az eredmények bizonyítékot szolgáltatnak arra vonatkozóan, hogy az alacsony GI-diéták a hagyományos vagy magas GI-étrenddel elérteken felül javítják a glikémiás kontrollt. A növekményes előny klinikailag jelentős és hasonló az újabb farmakológiai szerek által nyújtott előnyökhöz.

KUTATÁSI TERVEZÉS ÉS MÓDSZEREK

A vizsgálatok azonosítása és kiválasztása

Előre kidolgozták a részletes protokollt. A megválaszolandó kérdés az volt, hogy az alacsony GI diéták a hagyományos vagy a magas GI diétákkal összehasonlítva javították-e az általános glikémiás kontrollt a cukorbetegeknél, a csökkent HbA1c vagy fruktozamin szintek alapján. Az alacsony GI-tartalmú étrendeket úgy definiálták, mint amelyek a legtöbb szénhidrátot alacsony GI-tartalmú forrásokból tartalmazzák, például babot, borsót, lencsét, tésztát, pumpás kenyeret, bulgurt, párolt rizst, árpát és zabot. A magas GI-diéták alapvetően szokásos diabéteszes diéták voltak, és burgonyát, búzadarát és fehér kenyeret, valamint magas GI-tartalmú reggelizőpelyhet és rizst tartalmaztak. Eredménymérőként a HbA1c vagy a fruktozamin szintjének változásait használták az éhomi vércukorszint helyett, mivel mindkettő az általános glikémiás kontrollt tükrözi. A HbA1c az előző 6–12 hét átlagos glükózszintjét tükrözi, és összefüggésben van a szövődmények jövőbeni kockázatával mind a Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) (22), mind az Egyesült Királyság Prospective Diabetes Study (UKPDS) tanulmányában (1). A fruktozamin szint tükrözi az előző 2–4 hét glikémiás kontrollját (23), és rövidebb vizsgálatokban jobb mércét jelenthet a cukorbetegség kontrolljában, mint a HbA1c szint.

A tanulmányok a következő szigorú felvételi kritériumoknak feleltek meg: 1981 és 2001 között teljes angol nyelven megjelent, megfelelően randomizált keresztirányú vagy párhuzamos kísérleti tervezés, legalább 12 napos időtartam, 1. vagy 2. típusú diabéteszes betegek mint alanyok, HbA1c vagy fruktozamin szint a glikémiás kontroll eredménymérőjeként, és napi legalább két étkezés (vagy> 50% összes szénhidrát) módosítása magas vagy alacsony GI-tartalmú étrend kialakításához. A Medline és az internetes keresések a releváns vizsgálatokat azonosították a „glyc (a) emic index” és a „diabetes” kulcsszavakkal.

Ezek a kritériumok 14 (az 1. táblázatban felsorolt) vizsgálat bevonását eredményezték a metaanalízisben. Mindezen tanulmányok tartalmazzák a „glyc (a) emic index” szavakat a címben és a kulcsszavakban. Négy vizsgálatban (15,16,24,25) az alacsony GI-tartalmú étrendet kifejezetten összehasonlították a szokásos étrendi tanácsokkal. Gilbertson et al. (16), ez a tanács a szénhidrátcserét mérte. Giacco és mtsai. (15) és Collier és mtsai. (24), az alacsony GI-tartalmú étrendben magasabb volt a rosttartalom, mint a magas GI-tartalmú étrendben. A 14 vizsgálatból összesen 10 dokumentálta az étkezés utáni alacsonyabb glükózprofilt az alacsony GI diétával szemben a magas GI diétával (15,17,24,26–32). Gilbertson és mtsai tanulmányában. (16), az alacsony GI-tartalmú diétás utasítások a hiperglikémia kevesebb epizódjával társultak. Két tanulmány nem felelt meg a felvételi kritériumoknak. Calle-Pascual és mtsai. (33) kizárták, mert az ebéd volt az egyetlen módosított étkezés, következésképpen az összes szénhidrát 50% -át vették figyelembe. A 14 vizsgálatból összesen 10 dokumentálta az étkezés utáni glükózprofil különbségeit a kétféle étrend között.

A metaanalízisben szereplő magas GI diéták összességében reprezentatívak voltak a szokásos cukorbeteg diéták számára. Átlagos 83 GI-jük (a kenyérskála alapján) összehasonlítható az EURODIAB-ban végzett 82 átlag GI-vel, melyben 2800 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő ember vett részt (37), és 85-ös átlagos GI-vel (2-es típusú cukorbetegségben szenvedők) (38). Bizonyos esetekben az alacsony GI-tartalmú étrendeket úgy tervezték, hogy maximalizálják a két diéta közötti GI-különbségeket, de a tanulmányok felében széles skála volt, mindössze 2-15 GI-ig terjedve (1. táblázat).

Bár a legtöbb tanulmány bebizonyította az étkezés utáni glikémiában mutatkozó különbségeket a profilnapokon, az étrend betartása továbbra is vitatható, mivel az alanyok mind szabadon élő egyének voltak. A nyomozók gyakran minden diétához eljuttatták a legfontosabb szénhidráttartalmú ételeket, de csak egyetlen esetben biztosítottak minden ételt (27). Étrendi nyilvántartásokat is alkalmaztak a tápanyag-összetétel ellenőrzésére és az átlagos GI kiszámítására. Gilbertson és mtsai tanulmányában. (16), az előírt étrendek különböztek a GI-ben, de a gyermekek étkezési naplói nem mutattak ki szignifikáns különbséget a 12. hónapban. Az aluljelentések magas gyakorisága arra utal, hogy étrendi adataik megbízhatatlanok. Az önvércukorszint-monitorozás gyakoribb hyperglykaemiát mutatott ki a cserekész étrendben lévő gyermekek körében, és a végpont HbA1c szintje 0,6% -ponttal magasabb volt, mint azoknál, akik alacsony GI-t kaptak.

A metaanalízis eredményei összhangban vannak a nagyszabású megfigyelési vizsgálatokkal is. Az EURODIAB több mint 2800, 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő ember 31 európai klinikáján végzett tanulmánya szerint Európa 31 klinikájában az étrend GI-je pozitívan és függetlenül kapcsolódott a HbA1c-szinthez (37). A legmagasabb GI-kvartilishez viszonyítva a legalacsonyabb GI-kvartilisben beállított HbA1c-szint 11% -kal alacsonyabb volt a dél-európai betegeknél és 6% -kal alacsonyabb az Európa többi részéből származó betegeknél. Ez azt jelenti, hogy az önmaguk által kiválasztott alacsony GI-tartalmú étrendek, nem csupán a kutatási környezetben alkalmazott étrendek, jobb anyagcsere-kontrollhoz kapcsolódnak.

Az alacsony GI-tartalmú étrend által a glikémiás kontroll fokozatos javulása összehasonlítható más orvosi beavatkozásokkal elértekkel. A magas egyszeresen telítetlen zsírtartalmú étrendekről kiderült, hogy kívánatos hatást gyakorolnak a lipidprofilra, de a HbA1c vagy a fruktozamin szintjét nem (39). Az új inzulinkészítmények, például a lispro inzulin és az aszpart inzulin, amelyek kifejezetten az étkezés utáni glikémiát célozzák, az oldható humán inzulinhoz képest kismértékű javulást eredményeznek, jellemzően 0,1–0,2 HbA1c egység csökkenését (40,41). Az étkezés utáni glikémiát is megcélzó akarbózterápia 0,5% -os csökkenést eredményezett az UKPDS-ben (42). A metformin és a hagyományos csoport közötti végpont-különbség az UKPDS-ben 0,6 HbA1c egység volt (43).

Az alacsony GI-tartalmú étrend egyik lehetséges hatása az inzulinszekréció csökkentése a 2-es típusú cukorbetegségben és a napi inzulinigény csökkentése az 1-es típusú cukorbetegségben. Wolever és mtsai. (38) a vizelet C-peptid szintjének 30% -os csökkenését figyelte meg alacsony GI diétájú, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő alanyokban, ami az endogén inzulinigény csökkenésére utal. Azonban az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő alanyokban elvégzett hat vizsgálat közül ötben a HbA1c vagy a fruktozamin szint különbségei nem függtek össze az inzulin dózisának különbségével a vizsgálati időszak végén, vagy az inzulin dózisának időbeli változásával. Csak egy vizsgálatban csökkentették a napi inzulinigényt (~ 6% -kal) az alacsony GI-diétán (44). A folyamatos szubkután inzulininfúzióval rendelkező betegek külön tanulmányaiban a GI-ről kiderült, hogy hasznos a prandialis inzulinigény előrejelzésében (45), de a bazális-bolus kezelést alkalmazó alanyokban a GI nem befolyásolta az inzulinszükségletet (46).

Figyelembe kell venni ennek a metaanalízisnek az erejét és korlátait. A bizonyítékok szigorú elbírálását szigorú elvek alapján végezték el: egy leendő protokoll, az eredmények összehasonlítható meghatározása, az adatok minőség-ellenőrzése és a teljes minta elég nagy ahhoz, hogy megbízható eredményeket nyújtson. A vizsgálatokat randomizálták, de a randomizálás megfelelőségét csak az egyes betegek adatainak ellenőrzésével lehet ellenőrizni. A közzétett vizsgálatok gyakran nem tartalmazzák a randomizálást követő kivonások eredményeit. Lehetséges, hogy a negatív kísérletek eredményeit nem tették közzé (a publikáció torzítása), és a névlegesen szignifikáns P-értékkel rendelkező kis kísérletek metaanalízise általában túlbecsüli a két étrend közötti különbséget. A GI körüli vita azonban azt jelentheti, hogy negatív tanulmányokat valószínűleg nem, de kevesebbet tesznek közzé. A jelen elemzés több nagy vizsgálatot is tartalmazott ∼50–100 beteg bevonásával, amelyekben a beavatkozás hatása nagyobb volt, mint a meta-analízis által meghatározott.

Két diéta között a glikált fehérjék bármely különbségét megzavarhatja az energiafogyasztás vagy a fogyás különbsége. A legtöbb vizsgálatban a testsúly, a kalória, a fehérje, a zsír, valamint a szénhidrát- és rostbevitel általában állandó volt. Két vizsgálatban (15, 24) kiderült, hogy az alacsony GI-tartalmú étrend lényegesen több rostot tartalmaz, és önmagában nem lehet elkülöníteni a rost és az alacsony GI-tartalmú ételek hatásait. Azonban azok a mechanizmusok, amelyek révén a viszkózus rost jótékonyan hat a glikémiás kontrollra, hasonlóak lehetnek az alacsony GI tartalmú ételekéihez, lassítva a szénhidrátok felszívódásának sebességét. Valójában a klasszikus vizsgálatok, amelyek kimutatták a magas szénhidráttartalmú étrend jótékony hatását a glikémiás kontrollra, olyan magas rosttartalmúak voltak, hogy valójában alacsony GI-tartalmú étrendek voltak (47,48). Alternatív stratégiák, amelyek lassítják a szénhidrát felszívódását az étkezésekből, beleértve az akarbózterápia (42) és a viszkózus rost-kiegészítők (49) alkalmazását, szintén javulást eredményeznek a glikémiás kontrollban.

A metaanalízis korlátai közé tartozik a sok vizsgálatban résztvevő alanyok kis száma, viszonylag rövid időtartama és az étrendi megfelelés körüli kétség, amely veszélyezteti a szabadon élő tanulmányokat. Ezek a tényezők inkább csökkentik, mint növelik a jelentős megállapítás esélyét. Végül, mivel a metaanalízis retrospektív, ezért a retrospektív kutatás bármely formájának korlátai vannak.

Ezeket a korlátozásokat figyelembe véve a metaanalízis objektív bizonyítékokat szolgáltat arra vonatkozóan, hogy az étkezés utáni hiperglikémia célzása alacsony GI-tartalmú ételek kiválasztásával kicsi, de klinikailag hasznos hatással van a cukorbetegség középtávú glikémiás kontrolljára. A cukorbetegség megelőzésének és kezelésének táplálkozási és életmódbeli megközelítéseinek legalább akkora figyelmet kell fordítaniuk, mint a gyógyszeres terápiákra. Úgy tűnik, hogy az alacsony GI-tartalmú étrendi tanácsok ugyanolyan vagy nagyobb mértékben javítják a glikémiás kontrollt, mint az újabb farmakológiai szerek, például a rövid hatású inzulinanalógok. Ez választási lehetőséget ad a betegeknek, valamint csökkenti az egészségügyi költségvetés nagyságát. Csak nagy, hosszú távú, randomizált, kontrollált vizsgálatok határozzák meg, hogy az alacsony GI-diéták csökkentik-e a szövődmények kockázatát is. Az alacsony GI-tartalmú étrend szélesebb körű megvalósítása az alacsony GI-tartalmú élelmiszerek folyamatos azonosításától függ. Ez megköveteli a helyi termékek GI-tesztelését standardizált in vivo módszertan (50) szerint az alacsony GI-tartalmú ételek listájának bővítése érdekében, hogy az étrendi változatosság és az ízlés ne sérüljön.

FÜGGELÉK

A metaanalízis befejezése óta Heilbronn és mtsai. (51) 45 típusú, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő személy tanulmányát publikálta. Adataik felvétele nem változtatja meg a CI-ket: a kombinált elemzésben az átlagos különbség −7,20% -ra változik (−8,56 - −5,85); a HbA1c elemzésben a különbség −0,34 (−0,61 és −0,07).