Könyvespolc

NCBI könyvespolc. A Nemzeti Orvostudományi Könyvtár, az Országos Egészségügyi Intézetek szolgáltatása.

StatPearls [Internet]. Kincses Sziget (FL): StatPearls Publishing; 2020 jan-.

StatPearls [Internet].

Matthew J. Warner; Vijai S. Tivakaran .

Szerzői

Hovatartozások

Utolsó frissítés: 2020. augusztus 8 .

Bevezetés

Az alsó fal szívizominfarktusa (MI) a koszorúér elzáródásából következik be, amelynek következtében csökken a perfúzió a miokardium ezen régiójába. Ha nincs időben történő kezelés, ez myocardialis ischaemiát eredményez, amelyet infarktus követ. A legtöbb páciensnél az alsó szívizomot a jobb koszorúér szolgáltatja. A lakosság körülbelül 6-10% -ában a bal dominancia miatt a bal körkörös áramlás biztosítja a hátsó ereszkedő koszorúeret. Az összes MI kb. 40% -a az alsó falat foglalja magában. Hagyományosan az alsóbbrendű MI-k prognózisa jobb, mint más régiókban, például a szív elülső falában. Az alsó falú MI halálozási aránya kevesebb, mint 10%. Számos bonyolító tényező, amely növeli a mortalitást, beleértve a jobb kamrai infarktust, a hipotenziót, a bradycardia szívblokkot és a kardiogén sokkot. [1] [2] [3]

Etiológia

Az alsó fal szívizominfarktusai iszkémiának és a szív alsó régiójának infarktusának köszönhetők. A betegek 80% -ában a szív alsó falát a jobb koszorúér látja el a hátsó leszálló artéria (PDA) útján. A betegek másik 20% -ában a PDA a circumflex artéria egyik ága. [4]

Járványtan

2013-ban világszerte 8,6 szívinfarktus volt. Az alacsonyabb fali MI-k a becslések szerint az összes MI 40-50% -át teszik ki. Jobb prognózissal rendelkeznek, mint más szívinfarktusok, 2–9% -os mortalitással. Az alacsonyabb fali MI-k 40% -ához azonban társul a jobb kamrai érintettség, ami rosszabb eredményt jelent. [5]

Kórélettan

Az MI patofiziológiája magában foglalja a koszorúér-plakk felszakadását, trombózist és a lefelé irányuló perfúzió elzáródását, ami myocardialis ischaemiához, majd nekrózishoz vezet. A legtöbb beteg bűnös érének a jobb koszorúér, amely aztán táplálja a hátsó ereszkedő artériát. Állítólag ez az anatómia domináns. A betegek kisebbsége a bal oldali domináns anatómia mellett a hátsó koszorút a cirkumlex artériából táplálja. A leggyakoribb EKG-megállapítás alsó fal MI esetén az ST-emelkedés az EKG II., III. És aVF-elvezetésekben, reciprok ST depresszióval az aVL ólomban. A jobb szívkoszorúér perfundálja az AV csomópontot, így az alsó fal MI-hez kapcsolódó bradycardiák, szívblokkok és aritmiák társulnak. [6]

Történelem és fizikai

Az előzményeknek az akut koszorúér-szindróma szokásos kivizsgálására kell összpontosítaniuk. A tünetek közé tartozik a mellkasi fájdalom, nehézség vagy nyomás és légszomj, valamint az állkapocsba vagy a karokba sugárzó izzadás. Gyakran vannak más tünetek is, például fáradtság, szédülés vagy hányinger. A fizikai vizsga során különös figyelmet kell fordítani a pulzusra, mivel bradycardia és szívblokk fordulhat elő. Hasonlóképpen fel kell mérni a hipotenziót és a gyenge perfúziót, különösen, ha egyidejűleg jobb kamrai infarktus van.

Értékelés

A korai és a soros EKG az elengedhetetlen része az értékelésnek. Az EKG II, III és az aVF vezetői korrelálnak a szív alsó falával. Az ST-szegmens magassága ezekben a vezetékekben alacsonyabb falú STEMI-t jelez. A kölcsönös ST depresszió gyakran az aVL ólomban jelentkezik. Az alsó fal infarktusainak csaknem fele jobb kamrai MI-vel társul. Jobb oldali EKG-vezetékek hozzáadását kell használni a jobb kamra vizsgálatához. A jobb oldali EKG-kat úgy hajtják végre, hogy a precordiális vezetéseket a mellkas jobb oldalára fordítják a hagyományos precordiális vezetékek tükörképén. A V4R ólom különösen hasznos egy jobboldali infarktus kimutatására. Ha van bizonyíték az ST eleváció MI-re, a katéterezési laboratóriumot aktiválni kell. Ha nincs ST emelkedés, akkor a troponin szintet kell követni. [7]

Kezelés/kezelés

Ha az EKG-n az ST-emelkedés bizonyítékot mutat, a beteget sürgősségi szív-angiográfiára kell küldeni a katéterező laboratóriumba, a kaputól az érig tartó kapu nyitási ideje 90 perc alatt van. A trombolízist fontolóra kell venni, a létesítmény képességétől vagy az intervenciós katéteres laborba történő várható hosszú szállítási időtől függően. Ha bizonyíték van a jobb kamrai infarktusra, kerülje a nitrátokat és biztosítson térfogatot a megfelelő előterhelés biztosításához. A jobb kamra kevesebb szívizomot tartalmaz, mint a bal, és a megfelelő szívműködés biztosításához megfelelő előfeszítéstől függ. Ha a jobb kamra károsodik, a nitrátok általi előterhelés csökkentése jelentős hipotenzióhoz vezethet. Ha ez bekövetkezik, újraélesztésre van szükség intravénás kristályoidokkal és esetleges vazopresszorokkal. Egyéb kezelés magában foglalja az aszpirinterhelést 162-325 mg-mal, a nem frakcionált heparint, a GP IIb/IIIa antagonistát és a további P2Y12 vérlemezke-ellenes szereket, például a klopidogrelt. [8] [9] [10]

Megkülönböztető diagnózis

A differenciáldiagnózis meglehetősen kiterjedt lehet. A szívbetegségek valószínűségét növelő tényezők közé tartozik a megterhelő fájdalom, az izzadás, az émelygés és a hányás, valamint a jobb kar fájdalmának sugárzása. Fontolóra vehető egyéb életveszélyes betegségek: tüdőembólia, aorta disszekció, pneumothorax, nyelőcsőrepedés és szívtamponád. Különösen nőknél és idősebb betegeknél lehetnek atipikus tünetek, ezért nagyfokú gyanú szükséges. Mivel a tünetek közé tartozik az émelygés, hányás, epigasztrikus fájdalom és fáradtság, feltétlenül figyelembe kell venni ezeknek a tüneteknek a szív okait, és nem szabad elvetni ezeket a tüneteket gyomor-bélrendszeri betegségként.

Prognózis

Míg az alsó falú MI-k hagyományosan jó előrejelzéssel rendelkeznek, néhány tényező növelheti a halálozást. Az alsó fal infarktusainak körülbelül 40% -a a jobb kamrát is magában foglalja. A jobb kamrai infarktusok nagyon megterhelés előttiek, és a nitrátok a vérnyomás csökkenését okozhatják. Jobboldali EKG-vezetékek, különösen a V4r-ólom hozzáadása segít ebben a diagnózisban. Ha az időben történő kezelés nem következik be, fennáll a kardiogén sokk veszélye, mivel több szívizom-halál következik be. Továbbá, mivel a jobb koszorúér perfundálja a szinatrikus csomópontot, előfordulhat szívblokk és bradycardia. Magas fokú szívblokk, amelyet másod- vagy harmadfokú blokkként definiálnak, az akut alsó falfal MI-ben szenvedő betegek 19% -ánál tapasztalható. Az AV-re kerülő keringés mennyisége befolyásolja a szívblokkok sebességét. Ha a koszorúerek egyidejű kísérője van, akkor csökken az AV csomóba kerülő keringés, és megnő a szívblokk valószínűsége.