Alkoholmentes zsírmájbetegség és a metabolikus szindróma: A fogyás hatásai és a népszerű étrend áttekintése. Az alacsony szénhidráttartalmú étrend a válasz?

Telefon: + 860-679-3158 Fax: + 860-679-3159

Absztrakt

Az alkoholmentes zsírmájbetegség (NAFLD) a zsír okozta májkárosodás széles spektrumát öleli fel, a viszonylag jóindulatú steatosistól a cirrhosisig és a májelégtelenségig. Az elhízás és az inzulinrezisztencia jelenléte szorosan összefügg az alkoholmentes zsírmájjal, és nagyobb kockázatot jelent a szövettanilag előrehaladott betegségben. Egyre nagyobb az aggodalom az orvosi szakmában, mivel e betegség prevalenciája az elhízás növekedésével és a metabolikus szindrómával párhuzamosan tovább növekszik. A kezelési lehetőségek korlátozottak, és az étrendi fogyás gyakran ajánlott. Az alacsony zsírtartalmú étrendet nehéz betartani, és a legújabb tanulmányok kimutatták az alacsony szénhidráttartalmú étrend lehetőségét a fogyás és az inzulinrezisztencia javítása érdekében. Eddig egyetlen tanulmány sem értékelte az alacsony szénhidráttartalmú étrend NAFLD-re gyakorolt hatását. Jövőbeni vizsgálatokra lesz szükség e kérdés és más kérdések megválaszolására az étrendek táplálkozási megfelelőségével és hosszú távú mellékhatásaira vonatkozóan.

BEVEZETÉS

Általában a NAFLD a NASH hiányában egy jóindulatú lefolyású, indolens betegség. Azonban, amint megjegyeztük, a végstádiumú májbetegség előfordulhat a NASH következményeként. Ennek az állapotnak a komolyságát bizonyítja, hogy a betegek körülbelül 50% -ánál fibrózis, 15% -nál cirrhosis és 3% -nál átültetést igénylő májelégtelenség alakulhat ki [11]. A NASH-t ma már a kriptogén cirrhosis legtöbb esetének kiváltó okaként ismerik fel [12,13]. A NAFLD természettörténetét kevéssé ismerik, és nem tudni, hogy egyes betegek miért lépnek át cirrhosisba, míg mások nem. Az elhízás és az inzulinrezisztencia azonban összefüggésbe hozható a szövettanilag előrehaladottabb betegséggel.

A cikk célja a metabolikus szindróma, különösen az inzulinrezisztencia és az elhízás szerepének áttekintése a NAFLD fejlődésében, a súlycsökkenés NAFLD-re gyakorolt hatásának megvitatása, végül a népszerű étrendek értékelése és összehasonlításuk a fogyatékosságuk szempontjából hatása a metabolikus szindrómára és a NAFLD-re.

NASH ÉS METABOLIC SYNDROME

Felmerültek a NASH-ban a hiperinzulinémia jellegével kapcsolatos kérdések. Felmerült, hogy a hiperinsulinémia és az inzulinrezisztencia bekövetkezik-e a metabolikus szindróma részeként, vagy maga a májkárosodás krónikus hiperinsulinémiához és inzulinrezisztenciához vezet-e az inzulin lebomlásának károsodása következtében, amint az a cirrhosisban látható. Chitturi és mtsai [21] összehasonlították a NASH-ban szenvedő és enyhe vagy hiányzó fibrózisban szenvedő betegeket az életkorhoz és nemhez illeszkedő HCV-s betegekkel, és megállapították, hogy a NASH-ban szenvedő betegek több inzulinrezisztencia tulajdonságot mutatnak, mint a kontrollok. Sokkal magasabb volt az inzulinrezisztencia, a szérum inzulin és a C-peptid szintje. A szérum C-peptid/inzulin aránya azonban mindkét csoportban hasonló volt [21]. Pagano és munkatársai [24] ugyanezzel a kérdéssel foglalkoztak, összehasonlítva 19 szövettanilag enyhe NASH-s beteget, akiknek funkcionálisan kompetens májuk volt 19 normál alanynál. A NASH-ban szenvedő betegeknél szignifikáns hyperinsulinemia és inzulinrezisztencia mutatkozott a kontrollokhoz képest, azonban a máj inzulin extrakciója mindkét csoportban hasonló volt [24]. Ez a két tanulmány kimutatta, hogy az inzulin hiperszekréció, és nem csak az inzulin lebomlásának romlása volt az alapja a NASH hiperinsulinémiájának.

A súlyos elhízottak esetében a NASH általános előfordulási gyakorisága 25-36,4% között mozog [25-27]. Az elhízás elterjedtsége a nyugati világban nagy növekedést mutatott az elmúlt 20 évben. A Nemzeti Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálat (NHANES II, 1976-1980) adatai 14,5% -os prevalenciát mutattak. Az NHANES III (1988-1994) szerint ez a szám 22,5% -ra nőtt, és az NHANES 1999-2000 adatai 30,5% -os prevalenciát mutattak [28]. Lényeges, hogy ez a szám 2025-re elérheti a 40% -ot [29]. A 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek számának hasonló növekedése várható. Egyes becslések szerint 2050-re 29 millió embernek vagy a lakosság 7,2% -ának lesz 2-es típusú cukorbetegsége [30]. Komoly aggodalomra ad okot az elhízás növekvő gyakorisága gyermekeknél és serdülőknél. Ezen statisztikák alapján a NASH előfordulása jelentősen megnő az elkövetkező években, és az ebből eredő májbetegségek is.

A NASH másik javasolt mechanizmusa magában foglal egy primer mitokondriális rendellenességet, ahogyan azt Sanyal és mtsai javasolják [32]. Ez az egyébként klinikailag néma hiba megnövekedett mitokondriális béta-oxidációhoz és reaktív oxigénképződésekhez vezet inzulinrezisztencia jelenlétében.

Yang és munkatársai [33] bebizonyították, hogy az elhízás maga a steatohepatitis progresszióját okozhatja azáltal, hogy a Kupffer-sejtek diszfunkcióját okozza, és a májsejteket endotoxinra érzékenyíti, ami arra utal, hogy a májbetegség progressziója a zsíros beszivárgás mértékétől függhet [33].

A vasat, amely egy erős oxidálószer, szintén javasolták a második találatot kiváltó tényezőként. Ezen szinteken emelkedett szérum ferritin- és inzulinrezisztenciát figyeltek meg NASH-ban szenvedő betegeknél, valamint a C282Y és H63D mutációk fokozott prevalenciáját a HFE génben [34,35]. Azonban csak egy tanulmányban találtak bizonyítékot arra, hogy a máj inzulinrezisztenciája jelentős szerepet játszik a fibrózisban, és a legújabb tanulmányok szerint a megnövekedett ferritinszint valószínűleg a súlyos szövettani károsodás és nem a vas túlterhelésének jelzője [36]. Az aktivált májstellát sejtek által termelt leptint szintén fontos tényezőnek tekintették a zsírmájbetegség progressziójában és a fibrózis kialakulásában [37]. Ezt alátámasztják a genetikailag leptinhiányos ob/ob egerek, amelyeknél még metionin-kolinhiányos étrend esetén sem alakul ki fibrózis.

ELHÍZÁS ÉS INSULINI ELLENÁLLÁS, MINT A FIBROZIS JELENTŐI

A NAFLD természettörténete nem ismert, de ismert, hogy a prognózis szövettani típustól függően változik. Matteoni és mtsai [5] retrospektív vizsgálatot végeztek a különböző típusú NAFLD-vel rendelkező betegek klinikai jellemzőinek és eredményeinek összehasonlítása céljából. A betegeket négy szövettani típusra osztották: egyszerű zsírmáj; steatohepatitis; steatonecrosis; és steatonecrosis plusz Mallory hyalin vagy fibrózis. A cirrhózist és a májral összefüggő halált szinte kizárólag steatonecrosisban szenvedő betegeknél észlelték, Mallory hyalin vagy fibrosis nélkül vagy anélkül [5]. A tanulmány azt is megerősítette, hogy az egyszerű steatosis prognózisa kedvező.

Így a metabolikus szindróma olyan jellemzői, mint az elhízás, az inzulinrezisztencia és a hipertrigliceridémia nemcsak hajlamosító tényezők a NASH számára, hanem a súlyosabb fibrózis és előrehaladott betegség kockázati tényezői is.

KEZELÉSI OPCIÓK

A NAFLD-hez társuló társbetegségek és magának a NAFLD-nek az egyre növekvő előfordulása, valamint a steatohepatitis okozta káros eredmények fokozott tudatosságának fényében számos kezelési lehetőséget vizsgálnak. Ezek egyesítik a NAFLD speciális terápiáit, valamint a társbetegségek kezelését. Az értékelt terápiák magukban foglalják az életmódbeli változásokat, például az étrendet és a testmozgást, az antioxidánsokat, például az E-vitamint és a betaint, a citoprotektív szereket, például az ursodeoxi-kolsavat, a lipidszint-csökkentő szereket, a cukorbetegség elleni szereket, a súlycsökkentő szereket, például az orlisztátot, és a vas-redukciós terápiát, azaz a phlebotomiát . A társult állapotok, például a cukorbetegség, az elhízás és a hiperlipidémia kezelése különösen fontos, tekintve, hogy ezek összefüggenek a fejlettebb májbetegséggel. Ez elérhető ezen állapotok orvosi kezelésének optimalizálásával, valamint súlycsökkentő stratégiák révén.

A SÚLYFOGÁS HATÁSA A NAFLD-re

Mivel az elhízás a NAFLD-vel leggyakrabban társított állapot, a súlycsökkenés hagyományosan a leggyakrabban javasolt beavatkozás. A betegeket a testmozgás és az étkezési zsírkorlátozás révén ösztönözni kell a fogyásra. A testmozgás nagy értéket képvisel, mivel csökkenti a súlyt azáltal, hogy előnyösen csökkenti a zsigeri elhízást, miközben megakadályozza az izomtömeg csökkenését. Fokozás nélkül is fokozza az izom inzulinérzékenységét. Számos tanulmány szerint a NAFLD javulhat a fogyás után. A máj biokémiájának és az ultrahang megjelenésének javulása következetes megállapítás mérsékelt súlycsökkenés mellett. A szérum aminotranszferázok azonban nem megbízható markerek a nyomon követésre, és nem szolgáltatnak pontos adatokat a prognózisról. A fibrózis súlyosbodása akkor is bekövetkezhet, amikor a transzaminázok szintje csökken [42]. Néhány tanulmány értékelte és kimutatta a szövettani javulást.

A súlycsökkentés májvizsgálatokra és fizikai eredményekre gyakorolt hatását harminckilenc elhízott, elsődleges májbetegség nélküli beteg retrospektív áttekintésében tanulmányozták. A 10% -nál nagyobb súlycsökkenés korrigálta a kóros májpróbákat, csökkentette a hepatosplenomegalia-t és megoldotta a májbetegség néhány megbélyegzését [43]. A korai esetsorok azt mutatták, hogy a májkémia és a szövettan javulása még a súly mérsékelt csökkenésével is nyilvánvaló volt, mivel az értékelés alatt álló alanyoknál jelentős extra súly maradt fenn [44,45].

Drenick és mtsai [46] 41 elhízott páciens májbiopsziáját tanulmányozták, akiken súlyosan (> 100 font) súlycsökkentés történt. A biopsziákat a fogyás előtt, alatt és után különböző szakaszokban szereztük be. A fogyás módszere alapján a betegeket három csoportba sorolták, ideértve az elhúzódó koplalást, az alacsony kalóriatartalmú diétát és a bél bypass műtétet. A nem műtéti csoportokban a hepatocelluláris degeneráció és a fokális nekrózis átmeneti növekedését figyelték meg, valamint a zsíros infiltráció progresszív csökkenését a fogyás során. A késői biopsziák azonban normális szövettanra mutattak rá. A bél bypasson átesett betegeknél a biopsziák különféle tömeges zsírváltozásokat, kolesztázist, polinukleáris gyulladásos infiltrátumokat, diffúz fibrózist, epevezeték-proliferációt és végzetes májelhalást tártak fel [46]. Ezeket a jejunoileális bypassra vonatkozó megállapításokat számos tanulmány bizonyította [47-49]. Ezt a műtéti eljárást felhagyták a biztonságosabb súlycsökkentő műtét mellett.

Huszonöt elhízott japán alanyon végzett vizsgálatban [50] tizenöten három hónapon keresztül korlátozott étrend és testmozgás vett részt, míg tíz nem. Az intervenciós csoportba tartozó betegeknél a BMI, az aminotranszferázok, az összes fehérje, a kolinészteráz, az összkoleszterin és az éhomi plazma glükózszintje szignifikánsan csökkent. Ezenkívül a steatosis jelentősen javult a máj biopsziájában ezeknél a betegeknél. A kontroll csoport tíz betege nem mutatott változást a biokémiai paraméterekben vagy a máj szövettanában.

A gasztroplasztika előtt és után 505 súlyosan elhízott betegnél rendszeres testsúlyt és biológiai méréseket végeztek [24]. A metabolikus szindrómához kapcsolódó biológiai rendellenességek gyakorisága magas volt a kiinduláskor. A műtét utáni átlagos 21 ± 14 hónapos követés után a metabolikus szindróma biológiai markereinek, például a vércukorszintnek, az inzulinnak és a triglicerideknek jelentős csökkenését figyelték meg. Emellett csökkent az összkoleszterin, a húgysav és a fibrinogén, valamint az ALT szint, valamint a HDL koleszterinszint emelkedése. A súlycsökkentésen átesett NASH-s gyermekek adatai a biokémiai és az ultrahangvizsgálatok eredményeinek javulását is mutatták [51,52].

A fogyás NAFLD-re gyakorolt hatását 36 elhízott betegnél vizsgálták. Páros májbiopsziákat nyertünk, az elsőt a laparoszkóposan beállítható gyomorszalag elhelyezésének idején, a másodikat a súlycsökkentés után. A kezdeti biopsziák 12 betegnél egyedül steatosist, 23 betegnél pedig NASH-t mutattak ki. A kezdeti 2 vagy több fibrózis pontszámot 18 betegnél figyelték meg. A műtét után 25,6 ± 10 mo-nél követtük a biopsziákat. A súlycsökkenés a máj szövettanának jelentős javulását eredményezte: az ismételt biopsziák csak 4 betegnél mutatták ki a NASH-t, és csak 3 betegnél 2 vagy több fibrózis pontszámot. Nagyobb javulás volt megfigyelhető azoknál a betegeknél, akiknél a műtét előtt metabolikus szindrómát diagnosztizáltak [53].

Knobler és munkatársai [54] azt sugallták, hogy a NAFLD nemcsak a metabolikus szindróma biokémiai rendellenességeivel társul, hanem reagál azok enyhülésére is. Negyvennyolc beteget értékeltek krónikusan megemelkedett májenzimekkel, klinikai, ultrahang- és szövettani megállapításokkal összhangban a zsírmájjal. A betegek többsége túlsúlyos vagy elhízott (64%), 44% -uk diabetes mellitusban szenvedett, 29% -ukban csökkent a glükóz tolerancia és 17% -uk hiperinsulinémiás. A fogyás elsődleges módja az étrendi beavatkozás volt. Ezt szükség esetén orális hipoglikémiás vagy lipidcsökkentő gyógyszerekkel egészítették ki. Az eredmények mérsékelt súlycsökkenést (3,7 kg), az éhomi plazma glükóz- és lipidszintek javulását mutatták. A májenzimek javulását figyelték meg a betegek 96% -ánál, normalizálódásuk pedig a betegek 50% -ánál.

Egy nemrégiben végzett kísérleti vizsgálatban tíz elhízott, NASH-ban szenvedő beteget 6 hónapos időszak alatt diéta mellett orlisztáttal kezeltek a súlycsökkentés érdekében [55]. A BMI-t, a májenzimeket, a hemoglobin A1c-t, az éhomi lipideket, a glükózt és a máj szövettanát kiértékelték a kiinduláskor és a vizsgálat befejezésekor. Az átlagos súlycsökkenés 22,7 font volt. A BMI és a hemoglobin A1c, ALT, AST szintje szignifikánsan csökkent. A steatosis hat betegnél javult, a fibrózis három betegnél javult. Hickman és mtsai [56] azt találták, hogy a testmozgás és az étrendi beavatkozás révén jelentkező szerény fogyás nemcsak az ALT és az éhomi inzulinszint, hanem az egészséggel kapcsolatos életminőség tartós javulását is eredményezte.

A fenti adatok azt mutatják, hogy a NAFLD és a NASH jelentősen javul a súlycsökkenéssel. Ezt azonban ellenőrzött módon kell végrehajtani egy ideig, mivel a gyors fogyás a májbetegség súlyosbodásához vezethet. Ez bebizonyosodott drasztikus fogyás után, diétával, valamint bariatéri műtéten keresztül. Negyvenegy olyan beteg, akiknél nagyon alacsony kalóriatartalmú étrend volt a fogyás, a májbiopsziánál javult a zsírváltozás. 24% -uk azonban portalis gyulladást vagy fibrózist fejlesztett ki. Ezek olyan betegek voltak, akiknél nagyon gyors súlycsökkenés történt (> 1,6 kg hetente) [57]. A morbid elhízás miatt gasztroplasztikán átesett betegekből nyert májbiopsziákat összehasonlították a műtét előtt és a súlycsökkenés után (átlag 32 ± 19 kg). Jelentősen csökkent a steatosis prevalenciája (a betegek 38% -a fogyás után vs. 83% korábban). A hepatitis prevalenciájának növekedését azonban jelentős súlycsökkenés után figyelték meg (a biopsziák 26% -a fogyás után, szemben az előző 14% -kal) [58]. Úgy tűnik, hogy a patogenezis a zsigeri raktárakból származó zsírsavak tömeges mozgósítása, amelyek a portál vénáján keresztül jutnak el a májba, és mérgezőek lehetnek a májra. Ezért a kezdeti céltömeg-csökkentésnek az alaptömeg 10% -ának kell lennie, és nem haladhatja meg az 1,6 kg/hét értéket.

Népszerű étrend

Számos népszerű étrend zsírmájra gyakorolt hatása nem ismert. Az étrendi súlycsökkentéssel kapcsolatos metabolikus javulások azonban kedvezően befolyásolhatják a NASH-t. Ha az étrendi beavatkozás pozitívan befolyásolhatja az inzulinrezisztenciát és a metabolikus szindróma egyéb jellemzőit, fontos lenne tudni, hogy melyik étrend a legelőnyösebb. A hagyományos étrend általában két fő kategóriába sorolható. Azok, amelyek megváltoztatják az étrend makrotápanyag-összetételét, és amelyek korlátozzák a teljes energiafogyasztást.

Változások a makrotápanyagok összetételében

Azok a diéták, amelyek elősegítik a súlycsökkenést azáltal, hogy hangsúlyozzák a makrotápanyagok felépítését, a kalóriabevitel helyett alacsony zsírtartalmú és alacsony szénhidráttartalmú étrendet tartalmaznak. Az alacsony zsírtartalmú étrendet az orvosok hagyományosan a leginkább ajánlják. Idővel ezek bebizonyosodtak, hogy biztonságosak, szívvédőek és hatékonyak a fogyásban. A betartás azonban problémát jelent. Az ételek energiasűrűsége fontos szempont. Ez az élelmiszer adott tömegének energiájára (kalóriáira) utal. Az alacsony zsírtartalmú étrendből adódó fogyás oka lehet az étrend alacsony energiasűrűsége. A szénhidrátok és a fehérjék energiasűrűsége egyaránt 4 kcal/kg, míg a zsírok esetében 9 kcal/kg. Az Országos Súlykontroll Regiszter kutatói azt találták, hogy azok a tagok, akik sikeres fogyást tartottak fenn, kevesebb energiát és alacsonyabb energiát fogyasztottak a zsírból, mint az általános népességhez [59]. Az alacsony zsírtartalmú (30%) étrendet a Nemzeti Koleszterin Oktatási Program és az American Heart Association támogatja.

Az alacsony szénhidráttartalmú étrend rendszeresen népszerű volt az elmúlt évtizedekben, és jelenleg újjáélednek. Az Egyesült Államokban az étrend trendjeiről készített NPD felmérés azt mutatta, hogy 2004 elején a lakosság körülbelül 9% -a alacsony szénhidráttartalmú étrendet folytatott. Ezek a diéták korlátozzák az összetételt és/vagy mennyiséget (McGill DB, Humpherys SR, Baggenstoss AH, Dickson ER. Cirrhosis és halál a jejunoileális sönt után. Gastroenterology. 1972; 63: 872–877. [PubMed] [Google Scholar]