Allergénspecifikus immunterápia immunglobulin E-közvetített ételallergia esetén

1. Gyermekgyógyászati Osztály, Ospedale San Giovanni di Dio, Crotone, Olaszország
2. Gyermekgyógyászati Klinika, Allergiaegység, Messinai Egyetem, Messina, Olaszország
* Levelezés a [email protected] címre

A szerzők nem jelentettek be összeférhetetlenséget.

Beérkezett: 05.03.19 Elfogadva: 28.05.19 Idézet

Minden cikk a Creative Commons Nevezd meg - Nem Kereskedelmi 4.0 licenc feltételei szerint elérhető.

Absztrakt

Az ételallergia potenciálisan életveszélyes állapot és világszerte jelentős közegészségügyi probléma. A jelenlegi irányítás magában foglalja az élelmiszerek elkerülését és a sürgősségi gyógyszerek alkalmazását. Az ételallergia növekvő prevalenciája a specifikus allergén immunterápia (AIT) felé tereli a kutatást, amely potenciális betegségmódosító megközelítést jelent. Az AIT a vétkes allergén mennyiségének fokozatos adagolásából áll, az étel deszenzibilizációjának kiváltása érdekében, ami az allergén rendszeres expozíciójának hatására megnöveli a reakcióküszöböt. Az AIT végezhető orális, szublingvális, epikután és szubkután úton. A cél a deszenzibilizáció utáni hatékonyság elérése: tartós állapot, amely lehetővé teszi a betegek számára, hogy reakció nélkül táplálékot adjanak be, még a jogsértő étel abbahagyásának időtartama után is.

BEVEZETÉS

Az ételallergia (FA) potenciálisan életveszélyes állapot, és az utóbbi két évtizedben egyre gyakoribb a gyermekeknél. Az FA a lakosság legfeljebb 10,0% -át érinti: a felnőttek körülbelül 5,0% -át és a gyermekek 8,0% -át. Az állapotot a nyugati országokban jelentős közegészségügyi kérdésnek tekintik, és negatív hatással van az életminőségre, a táplálkozásra és az egészségügyi költségekre. 1 Jelenleg a szokásos irányítás magában foglalja az élelmiszer-kerülést és a sürgősségi gyógyszerek alkalmazását. Az élelmiszer-eliminációs étrend kellemetlen és nehéz feladat, mivel a napi étrendben elterjedtek az allergének leggyakoribb forrásai: tehéntej (CM), tyúktojás (HE) és mogyoró. Ezek a kérdések ösztönzik az FA aktív és betegségmódosító kezelését. A specifikus allergén immunterápia (AIT) egy potenciálisan aktív terápia azoknál a betegeknél, akiket perzisztens IgE-közvetített FA befolyásol, és amelyeknél az élelmiszer-kerülés hatástalan, problémás vagy az életminőség romlását okozta. 2 Más következő generációs megközelítéseket, köztük probiotikumokat, módosított fehérjéket, kínai gyógynövény-kiegészítőket, biológiai anyagokat és DNS-vakcinákat vizsgálnak.

ALLERGÉN IMMUN TERÁPIA KLINIKAI GYAKORLATBAN

Az AIT fő célja a deszenzibilizáció, amely az a képesség, hogy növelje a páciens által elviselhető ételek mennyiségét a kezelés során. A deszenzibilizáció a betegség remisszióját eredményezheti, mivel az allergiás állapot továbbra is fennáll, de átmenetileg magasabb küszöbértékre módosul, és szigorúan a jogsértő étel rendszeres fogyasztásától függ.

Az AIT potenciálisan gyógyító hatású, de nem garantálja a betegség tartós javulását vagy a tolerancia kialakulását a deszenzibilizáció leállítása után. Az FA-AIT célja a kezelés abbahagyása utáni hatékonyságának elérése, amelyet tartós reagálhatatlanságnak neveznek, hogy a páciens normál adagot fogyaszthasson a kiváltó ételből anélkül, hogy naponta kitennék a deszenzibilizáció fenntartására. 3 Jelenleg nem tudni, hogy a tartós reagálatlanság egyenértékű-e a toleranciával. 4

Az aktív kezelés megkezdése előtt az Európai Allergia- és Klinikai Immunológiai Akadémia (EAACI) irányelvei az IgE-közvetített FA és a reakcióküszöb megerősítését javasolják allergiateszt (bőrszúró teszt, sIgE) és szájon át történő táplálékkihívás (OFC) révén. Az AIT a CM, a HE és a mogyoró tartós allergiája esetén ajánlott. Óvodás korban, különösen akkor, ha a CM és a HE a táplálék, akkor előnyösebb megvárni az FA természetes elválását és 4-5 évesen kezdeni a kezelést.

Az AIT-sémákban növekvő mennyiségű allergént juttatnak be orális immunterápia (OIT), szublingvális immunterápia (SLIT) vagy epicutan immunterápia (EPIT) útvonalon ütemezett időpontban. A beadás módja befolyásolja a leadott allergén mennyiségét, következésképpen a hatékonyságot és a biztonságot. A hatékonyság szempontjából a legjobb eredményeket az OIT esetében jelentették, de a gyakori mellékhatások ellensúlyozzák őket, még akkor is, ha ezek enyhe fokúak és nem szisztémásak.

Az OIT protokoll általában három fázist tartalmaz: kezdeti dózisnövelés, felépítés és fenntartás. Az első egy előre meghatározott és fokozatosan növekvő mennyiségű allergén forrás több órás fogyasztásából áll. A felépülési szakaszban az allergén mennyiségét rendszeresen, általában hetente növelik, amíg a cél fenntartó dózist el nem érik. Ezután a fenntartó dózist hónapokig naponta folytatják. 5 Allergénforrásként a feldolgozatlan termékek, nyers kivonatok és lisztek hígítását használják.

Az AIT biztonságos megközelítés, de nem ajánlott olyan komorbiditások esetén, amelyek súlyosbodhatnak a kezelés során, például kontrollálatlan vagy súlyos asztma, aktív rosszindulatú daganatok, aktív szisztémás vagy autoimmun rendellenességek, aktív eozinofil oesophagitis vagy más emésztőrendszeri eozinofil rendellenességek esetén. Óvatosan kell eljárni, ha az FA-AIT-et súlyos betegek, például szív- és érrendszeri betegségek, remisszióban szenvedő szisztémás autoimmun rendellenességek (azaz pajzsmirigy-gyulladás), kontrollálatlan aktív atópiás dermatitis/ekcéma, krónikus urticaria, mastocytosis, béta-blokkolókkal végzett farmakológiai kezelések esetén javasolják. vagy ACE-gátlók. Ezeket viszonylagos ellenjavallatoknak tekintik, mivel az AE kockázata más típusú AIT-ekben is bizonyított. 3

A fertőzés, a testmozgás vagy a menstruáció kialakulását az akut AE vagy az FA átmeneti visszaesésének gyakori okaként írják le a fenntartó vagy a deszenzibilizáció utáni szakaszban. Minden betegnek sürgősségi cselekvési tervet és automatikusan injektálható adrenalint kell kapnia. Ezért a rendelkezésre álló kísérleti adatok szerint a megfelelő információk és a strukturált, írásos oktatási terv (például a testmozgás elkerülése az étkezés után 2 órán belül, valamint az étkezés bevitelének csökkentése vagy megszakítása lázas betegség esetén) jelentősen csökkenti a lehetséges káros hatások kockázatát reakciókat az élelmiszer-deszenzibilizáció fenntartó szakaszában, továbbra is fenntartva a kezelés jótékony hatását.

ORÁLIS IMMUN TERÁPIA A TEHÉN TEJALERGIÁJÁHOZ

Különböző protokollokat írtak le, amelyek általában eltérnek a céldózis (150–200 ml) eléréséhez szükséges időtől. Meglio és mtsai. A 11-es személy 71,4% -os deszenzibilizációs arányt mutatott 6 hónapos protokollal. Kezdve egy csepp teljes tejjel, 1:25 arányban vízzel hígítva, növekvő CM adagokat adtak be 7 naponta 10 héten keresztül, amíg a 2 ml-es adagot 16 naponta be nem rendezték. 11 Pajno et al. 12 egy 4 hónapos protokollt javasolt, hetente növekvő tejdózisokkal, kezdve 1:25 hígítással egy csepp teljes tejjel. Beszámoltak arról, hogy a kezelt betegek 77,0% -át sikeresen érzéketlenné tették. 12 Berti és mtsai. 13 azt javasolta, hogy az OIT az első évben induljon. A protokoll célkitűzését a betegek 97,0% -ánál érték el 5,5 hónapos medián idő alatt. 13 A vizsgálatba olyan gyermekeket vontak be, akik nem reagáltak az alapvonalon végzett alacsony dózisú OFC-re, így a szerzők nem zárhatták ki, hogy egyes gyermekeknél spontán kialakult volna a tolerancia.

Az OIT protokollokkal kapcsolatos egyik legnagyobb aggodalom a biztonság. A Cochrane-áttekintésben a kezelt betegek 10 91,5% -a tapasztalt mellékhatásokat. A mellékhatások előfordulásának csökkentése érdekében új megközelítéseket vizsgálnak.

A CM allergiás betegek 80,0% -a elviseli a főtt tejet. A hevítés számos konformációs epitópot elpusztít, és egyes ételek allergén hatását csökkenti. A CM fehérjéket ezen felül megváltoztathatják más anyagokkal, például búzával való kölcsönhatásuk és az élelmiszer-mátrixban való eloszlásuk. A kazein hőálló, míg a tejsavófrakciós fehérjék hő labilisak. A sült tej rendszeres bevitele bebizonyította, hogy immunológiai változásokat vált ki, és korábban kialakul a tolerancia a rendszeres tej vonatkozásában, ami arra utal, hogy ez OIT-ként lehetséges.

A legújabb bizonyítékok azt mutatták, hogy a CM OIT és az omalizumab kombinációja lerövidíti az OIT protokollt a fenntartó dózis elérése és a kapcsolódó mellékhatások kockázatának csökkentése érdekében, még a magas kockázatú egyéneknél is. Úttörő tanulmány, amelyet más vizsgálatok követtek, a CM OIT és az omalizumab kombinációját vizsgálta. Az omalizumabot 9 héttel az orális rohanás deszenzitizálása előtt kezdték el, és a fenntartó szakaszban a 16. héten abbahagyták. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az OIT gyorsabban fokozható az omalizumabdal, mint adjuváns terápiával. 14 Ez a megközelítés, ha nagy kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatok megerősítik, hatékony stratégiává válhat a súlyos FA kezelésében.

ORÁLIS IMMUN TERÁPIA A HEN Tojásallergiájáért

A HE allergia a második leggyakoribb FA csecsemőknél és kisgyermekeknél, a CM allergiát követően. 15 A HE allergia prevalenciája legfeljebb 2,0% a kisgyermekeknél. 16.

A HE allergia legjobb kezelése az OIT, amely deszenzitizációs állapotot indukál, növelve a küszöbreakciót. Sajnos a betegek 30,0–75,0% -a elveszíti az elért deszenzibilizációt az élelmiszer-megvonás után. 23,24

Az egyik legnépszerűbb OIT protokoll a heti adagolásból áll, kórházi körülmények között, növekvő mennyiségű dehidratált tojásfehérjéből, steril sóoldattal hígítva, kezdve 0,1 mg-tól. Az adagot a 16. hétig hetente megduplázzák, hogy körülbelül 4 hónap alatt 4 g kumulatív adagot érjenek el. Azok a gyerekek, akik tolerálják a maximális 4 g dehidratált tojásfehérje adagot, egy főtt vagy egy főtt tojást kapnak, a gyermek preferenciája szerint, és otthon folytatják a protokollt. Ez a fajta protokoll biztonságosnak és hatékonynak tűnik, és az egész eljárás körülbelül 4 hónapig tart. 23

Mint korábban említettük, az élelmiszerek feldolgozása különböző módon csökkentheti vagy növelheti a fehérje allergén hatását, például a konformációs epitópok pusztulását idézheti elő, ami az epitópok alacsonyabb hozzáférhetőségét eredményezi az immunrendszer számára a fehérjék, zsírok és cukrok közötti kapcsolatok miatt. a mátrix vagy új epitópok képződését eredményezi (Maillard-reakció). Az ovomucoid hőstabilitása magasabb, mint az ovalbumin, az ovotranszferrin és a globulin. A tojásallergiás gyermekek jelentős része toleráns a tojással annak sütésében: a gyermekek körülbelül 88,0% -a tolerálja a fánkot, 74,0% a sült omlettet és 56,0% a főtt tojást. 25 A sült tojás beépítése, miután az OFC nem erősítette meg az extenzíven hevített fehérjékkel szembeni klinikai reaktivitást, úgy tűnt, hogy felgyorsítja a fűtetlen tojástolerancia kialakulását, szemben annak szigorú elkerülésével. 26.

FÖLDIMOGYORÓ ALLERGIA

POST Denzitizáció STRATÉGIA

Az elmúlt évtizedben kimutatták, hogy az FA immunterápiája sikeresen kiváltja a deszenzitizációt, de a kezelés abbahagyása után a tolerancia fenntartásához napi el kell fogyasztani a tettes ételt. CM-szenzibilizálatlan gyermekeknél a hetente kétszer alkalmazott kezelés hatékonynak bizonyult a tolerancia fenntartásában. A kezelés abbahagyása utáni hatékonyság könnyebben elérhető CM és HE allergia esetén, de nemrégiben egy tanulmány kimutatta, hogy a kombinált PPOIT-nal kezelt betegek többsége 4 évvel a protokoll befejezése után tünetek mentesek voltak a mogyoró bevétele után. 42

KÖVETKEZTETÉS

Az immunterápia, különösen orális úton, ígéretes kezelés a gyermekek ételallergiáiban. Ez egy új generációs aktív megközelítést képvisel az FA-ban, amelyet még vizsgálnak, de már számos jelentős klinikai eredményt mutatott. Ha az eliminációs étrend csupán passzív, konzervatív megközelítés, amelynél egyetlen allergén sem jelent allergiát, az AIT aktív kezelést jelent, amely az allergén folyamatos expozíciója révén növeli a toleranciát.