Angiomyolipoma és malignus PEComa: Két ritka mellékvese daganat megbeszélése

1 Floridai Egyetem, Gainesville, FL 32608, USA

2 Ohio Állami Egyetem, Columbus, OH 43210, USA

3 Roswell Park Rákkutató Intézet, Buffalo, NY 14263, USA

4 UPMC Mercy, Pittsburgh, PA 15219, USA

Absztrakt

Az angiomyolipoma és a PEComa ritka tumor, amely a perivaszkuláris hámsejtekből (PEC) származik, jellegzetes IHC, morfológiai és ultrastrukturális jellemzőkkel. A vese a leggyakoribb származási hely, de nem az egyetlen; a mellékvese angiomyolipoma azonban rendkívül ritka. Két olyan esetet írunk le, amelyek a mellékvesékben találhatók. Tekintettel a szakirodalom kevésségére, a betegség diagnosztizálásához és kezeléséhez további információkra van szükség. Itt két teljes esettanulmányt írunk le, a bemutatástól a kezelésig és a nyomon követésig, képalkotó és mikroszkópos patológiai mintákkal együtt, és átfogó áttekintést nyújtunk a rendkívül ritka daganatokkal kapcsolatos előzményekről és a jelenlegi irodalomról.

1. Bemutatkozás

Az angiomyolipomák kóros erekből, orsósejtekből és érett adipocitákból álló mesenchymális daganatok, amelyekről feltételezhető, hogy perivaszkuláris epithelioid sejtekből (PEC) származnak [1]. A PEComák a PEC-kből származó mesenchymális daganatok családja, beleértve az angiomyolipomákat, valamint a tüdő lymphangioleiomyomatosisát [2, 3]. A közelmúltban eltávolítottunk egy nagy, jobb mellékvese daganatot, többszörös kalcifikációval, amely a mellékvese karcinóma szempontjából gyanús képet alkot. A patológia azonban az angiomyolipomát (AML) jelezte, amely az angol szakirodalomban csak a mellékvese negyedik AML-je. Egy másik 11 cm-es jobb mellékvese daganaton, amelyet eltávolítottunk, gyanús elemek voltak. Egy független áttekintés azt mutatta, hogy ez a tumor rosszindulatú PEComa volt. Ez a mellékvese első PEComa, amelyet mi és a független recenzens láttunk, és tudomásunk szerint az elsők között szerepel az angol szakirodalomban.

2. Esettanulmányok

2.1. 1. eset

65 y/o hipotireózisban és koszorúér-betegségben szenvedő kaukázusi nő egy éven át tartó időszakos jobb felső negyedbeli hasi fájdalommal jelentkezett, amely egy hónap alatt súlyosbodott. Tagadta a lázat és a súlyváltozásokat, nehézségekkel tűrte az étrendjét, és nem észlelte, hogy a bélmozgásokban változás történt volna. Nem számolt be anamnézisében nefrolithiasisról, hematuriáról vagy dysuriaról. A fizikai vizsga nem volt figyelemre méltó, kivéve az enyhe jobb oldali oldalsó érzékenységet.

A hasi U/S nagy heterogén tömeget tárt fel, úgy tűnik, hogy a jobb mellékvese. A CT-vizsgálat 11,3 × 9,4 cm-es jobb mellékvese-tömeget igazolt szétszórt meszesedésekkel, összhangban a mellékvese CA-val (1. ábra). A 24 órás vizelet katekolaminok, metanefrinek, plazma kortizol és aldoszteron normális értékek voltak.

Tekintettel a mellékvese CA gyanújára, a beteg nyílt jobb oldali adrenalectomián esett át. A tömeg kiszorította a környező struktúrákat, invázióra utaló jelek nélkül. Az intraoperatív fagyasztott szakaszok nekrotikus szövetet mutattak ki malignitás jelei nélkül. A 626 g-os, 13 × 12 × 9 cm-es minta zsírszövetet, vastag falú ereket és szétszórt orsósejt-gócokat tartalmazott, vérzéses és meszesedési területekkel a H&E-folton (2. ábra). Az immunhisztokémia összhangban volt az angiomyolipomával, pozitív simaizom aktinnal az orsósejteken. A végső diagnózis a mellékvese angiomyolipoma volt. A beteget szövődmények nélkül engedték ki a POD # 5-ről, és a 36 hónapos követés során nem volt betegségre utaló jel.

2.2. 2. eset

63 y/o korábbi kórtörténet nélküli kaukázusi férfi krónikus köhögéssel jelentkezett, amelynek CT-vizsgálatát végezték el a melléküregeken és a mellkason. A CT alsó képe egy lehetséges jobb vese elváltozást mutatott. A has és a medence CT-je 13 cm-es jobb mellékvese-tömeget mutatott, összhangban a mellékvese CA-val. Az MRI az elváltozást mellékveseként tisztázta, a környező struktúrák inváziója nélkül (3. ábra). A beteg jobb nyílt adrenalectomián esett át. A tömeg nem mutatta a környező struktúrák részvételét, de összenyomta az IVC-t. A tömeget kivágtuk és kórházba küldtük (4. ábra).

A tumor teljes egészében felváltotta a mellékvesét, de a kapszula sértetlen volt, különböző növekedési mintákkal (5. és 6. ábra). A szövettan fokális alveoláris mintázatot és PEC-ket mutatott. Az immunhisztokémia pozitív volt SMA, dezmin és MITF esetében, de negatív HMB-45, TFE3 és Pan-Keratin esetében; patológusaink úgy érezték, hogy ez összhangban van a jobb mellékvese PEComa-jával. A méret (13 cm), az infiltratív növekedési mintázat és a nekrózis jelenléte miatt a daganatot rosszindulatúnak minősítették a Folpe-kritériumok szerint [4]. A beteget POD # 3-on engedték ki, és 2 hónapig 3 hónapos nyomon követésen esett át, majd 6 hónapos képalkotással követték nyomon. Nem kapott kemoterápiát vagy sugárzást. Jelenleg nincs bizonyítéka betegségre.

3. Megbeszélés

2002-ben az Egészségügyi Világszervezet (WHO) elismerte a neoplazmák családját, amely morfológiai és immunhisztokémiai bizonyítékokat mutatott a perivaszkuláris epithelioid sejtek (PEC) differenciálódására, beleértve az angiomyolipoma (AML), lymphangioleiomyomatosis (LAM) és más tiszta sejtdaganatok [2]. A perivaszkuláris hámsejt folyamatosan jelen van. Megkülönböztető IHC-vel, valamint morfológiai és ultrastrukturális jellemzőkkel rendelkezik, például tiszta vagy szemcsés citoplazmával rendelkező epithelioid megjelenésű, középen elhelyezkedő, kerek vagy ovális mag. Ez az egyik legelőször jelentett PEComa esete a mellékvesében, és csak a negyedik esetben jelentett mellékvese angiomyolipoma angol irodalmában.

3.1. Angiomyolipoma

Az „angiomyolipoma” kifejezést Morgan először 1951-ben hozta létre, egy erekből, izomból és zsírból álló jóindulatú vese daganat leírására [5]. Jellemzőek azok a vastag falú erek, amelyekből hiányoznak a normál artériákban található rugalmas rostok, így az angiomyolipomák hajlamosak spontán szakadásra és retroperitoneális vérzésre. Az egyik intézmény megjegyzi, hogy tíz év alatt spontán retroperitoneális vérzés hét esete volt valójában felszakadt angiomyolipoma [6, 7]. A tumor simaizom része orsósejtekből és epithelioid sejtekből áll. Az atommag általában kicsi, mitotikus aktivitás nélkül; a mitotikus aktivitást azonban dokumentálták, és nem szabad összetéveszteni a szarkómával. A maradékot nagy, érett zsírsejtek alkotják, hasonlóan a többi lipomatosus daganathoz.

Az angiomyolipoma diagnózisa a fent felsorolt komponensek jelenlétével, valamint immunhisztokémia alkalmazásával történik. A legtöbb esetben a daganatok pozitívan festenek a dezminre, az izomspecifikus aktinra és a HMB45-re. A hámsejtek, a citokeratinok és a hámmembrán antigén markerei általában hiányoznak [7].

Az angiomyolipoma a vese leggyakoribb jóindulatú resectable daganata, más helyeken ritka. Alig 40 dokumentált extrarenalis angiomyolipoma eset létezik, és csak három adrenalis angiomyolipoma esetet jelentettek. A mellékvese angiomyolipoma első két esetét 2001-ben publikálták a Journal of Clinical Pathology-ban, Lam és Lo. Leírtak egy 46 éves nőstényt, amelyről véletlenül 8 cm-es bal mellékvese volt. A második eset egy 20 éves, gumós szklerózisban szenvedő férfi volt, aki hematuriát és bal oldali ágyéki fájdalmat észlelt. Megállapították, hogy mindkét vesében, a májban és a bal mellékvesében több angiomyolipoma van [7]. 2005-ben Elsayes dokumentálta a mellékvese angiomyolipoma harmadik esetét egy tuberkulózus szklerózisban szenvedő 49 éves nőnél, amelyről kiderült, hogy az MRI-n nagy jobb mellékvese-tömeg van, amelyet műtéti kimetszés után adrenalis angiomyolipomának diagnosztizáltak [8]. Betegünk, az angol irodalom negyedik dokumentált esete, a jobb felső negyed fájdalmával jelentkezett. Kezdetben diagnózisa gyanús volt az adrenocorticalis carcinoma szempontjából a CT-vizsgálat során észlelt meszesedések miatt.

Az angiomyolipomák képalkotása jellegzetes aneurysmális tágulatot mutat, vastag falú ereket ábrázolva [8, 9]. Nehéz lehet megkülönböztetni az angiomyolipomákat a többi zsírsűrűséggel rendelkező daganattól. A legtöbb esetben az angiomyolipomák a képalkotó vizsgálatok mellékes megállapításai [10]. Szoros nyomon követés szükséges, mivel képtelenek megkülönböztetni ezeket a jóindulatú elváltozásokat a rosszindulatú daganatoktól. Az AML-t a múltban hamartómának tekintették, de jelenleg klón jellegét bizonyították [11–13]. Gumós szklerózissal és az élet 3–4. Évtizedével társul, és leggyakrabban női nemű betegeknél fordul elő [14].

3.2. PEComa

Az első perivaszkuláris epithelioid sejtet (PEC) Apitz jegyezte fel 1943-ban vese angiomyolipomákban. A PEComa kifejezést Zamboni 1996-ban vezette be a hasnyálmirigyben fellépő tumor leírására [15]. Azóta a daganatokat számos szervnél észlelték, bár a mieink az elsők között ismertek a mellékvesében. A legtöbb PEC expresszálja myogén és melanocita markereit, mint például a HMB-45, HMSA-1, MelanA/mart1, a microphthalmia transzkripciós faktor (MITF) aktin és a dezmin [3]. Rosszindulatú PEComa-nk pozitív volt SMA, dezmin és MITF esetén, de negatív volt HMB-45, TFE3 és Pan-Keratin esetében. A HMB-45 szempontjából negatív tumor ritka, mivel szinte mindegyik pozitív a HMB-45-re [4], de másutt is beszámoltak a HMB-45-re negatív PEComákról [16]. A HMB-45 expressziójának feltételezett magyarázata összefüggésbe hozható a tuberous sclerosis komplexszel (amely betegünknél volt), amelyben a fenilalanin melaninná vagy katekolaminokká történő átalakításában szerepet játszó enzimekben vannak hibák [16].

Csakúgy, mint az angiomyolipomáknál, a PEComáknál is összefüggés van a gumós szklerózissal, egy autoszomális domináns szindrómával. Ez a ritka, multisystem genetikai betegség a két gén, a TSC1 vagy a TSC2 egyikének mutációiból származik. Ezek a gének a hamartin és a tuberin tumor növekedését gátló fehérjéket kódolják, ami a daganatok növekedését okozza az agyban, a vesében, a szívben, a tüdőben, a szemekben és a bőrben. Történelmileg a neurológiai problémák voltak ezeknek a betegeknek az elsődleges halálozási okai, de az orvosi ellátás előrehaladtával a vesebetegség lett a halál elsődleges oka. Tekintettel arra, hogy ezeknél a betegeknél több helyen alakul ki tömeg, beleértve a vesét is, megfigyelték, hogy ezeknél a betegeknél gyermekkorban veseciszták és tömegek alakulnak ki, és az előfordulás csak az életkor előrehaladtával növekszik. Ezen betegek 60–80% -ánál lesz angiomyolipoma, amelyek közül a PEComa modulált sejttípus [17].

3.3. Járványtan

Jelentősen növekszik az incidencia a női nemi betegeknél (6-7: 1), és a diagnózis diagnosztizálásakor az életkor 8–89 év. Magas a társulás szintje (60–80%) a gumós szklerózissal. A PEComa leggyakoribb helyei a méh és a retroperitoneum, bár a daganat gyakorlatilag bárhol megtalálható [17–24]. A beteg gyakran fokális fájdalommal jelentkezik, de ezek a daganatok mellesleg a képalkotás során is megtalálhatók [10]. Sem a klinikai megjelenés, sem a radiológiai megjelenés nem teszi lehetővé a preoperatív diagnózist.

3.4. Rosszindulatú PEComák

A PEComák egy kis része agresszív viselkedést mutat és rosszindulatú lehet. Folpe leírta a rosszindulatú daganat magas kockázatú kritériumait, ideértve a méretet> 5 cm, a mitotikus sebességet> 1/50 hpf, a nekrózist, a magas magfokú és cellularitást, a vaszkuláris inváziót és az infiltratív növekedési mintát [4] (7. ábra). Ha a daganatnak nincs ilyen, akkor jóindulatúnak tekinthető. Ha a daganat kétnél kevesebb kritériumnak felel meg, a rosszindulatú daganat bizonytalan. Ha két vagy több magas kockázatú jellemző van, például a mi esetünkben, akkor ez rosszindulatúnak minősül. Ezek a kritériumok azonban nincsenek jól megalapozva, mivel ez a tumor ritka, és az utánkövetés nem volt következetes. A Folpe 2012-es utólagos felülvizsgálata új adatokkal értékelte át a korábbi kritériumokat, és megállapította, hogy a rosszindulatúnak minősített daganatokban az „agresszív viselkedés” aránya 51% volt, kevesebb, mint az eredeti 71%. Ez egy felülvizsgált Folpe-kritériumhoz vezetett, amely csak 5 cm-nél nagyobb méretű és magas mitotikus arányú volt [25]. Néhány rosszindulatú PEComa több év után áttétet adott [26–28]. A teljes műtéti reszekció a választott kezelés volt, mivel a kemoterápia és a sugárzás szerepe ismeretlen.