Az Egyesült Államok katonai egészségügyi rendszerének újragondolása

A Tartós szabadságon és az iraki szabadságon (2001–2014) műveletek során az Egyesült Államok katonai egészségügyi rendszere teljesen átalakította az áldozatok ellátásának szemléletét, elérve a hadszíntéren a harctéri sebekből a legmagasabb túlélési arányt. Ez az egyik legjelentősebb eredmény az amerikai orvoslás történetében.

Ironikus módon ugyanaz az egészségügyi ellátórendszer, amely csodákat tett Irakban és Afganisztánban „lefelé”, egyre növekvő kritikával szembesül otthon. Hogy lehet ez? Részben azért, mert a katonai egészségügyi rendszernek két megkülönböztető feladata van: támogatja a tengerentúli harci és humanitárius segítségnyújtási missziókat, és átfogó egészségügyi szolgáltatásokat nyújt a szolgálat több millió tagja, családja és katonai nyugdíjas számára otthon.

A katonai egészségügyi rendszer alapvető küldetése egyedülálló. A Veteránügyi Minisztériumtól (VA) és a nagyméretű, magán egészségügyi rendszerektől eltérően a katonai egészségügyi rendszernek készen kell állnia arra, hogy az egészségügyi szolgáltatók ezreit egy pillanatra értesítse a világ másik feléről, és a kritikusan megsebesült harcosokat hazarepítse egy helyen három napos sérülésig [lásd a fenti fényképet]. Köztársaságunk megalakulása óta a katonai orvoslás mindig és bármikor támogatja fegyveres erőinket.

A katonai egészségügyi rendszer másik küldetése az otthoni egészségügyi ellátás katonai kórházak és klinikák hálózatán keresztül, kiegészítve ezer magánorvostól és más szolgáltatótól vásárolt egészségügyi ellátással. Ez a második küldetés megerősíti az elsőt: A szolgálat tagjai egészségesek maradnak, és kiküldésükkor biztosak lehetnek abban, hogy családjukra vigyáznak. A bevetés közötti katonai egészségügyi szolgáltatók a szolgálati tagok és a kedvezményezettek millióinak kezelésével fenntartják klinikai képességeiket. A katonai kórházak értékes platformokat kínálnak az egyenruhás egészségügyi szakemberek következő generációjának és készenléti képességének a harcos áldozatok számára.

Egyes kritikusok azt állítják, hogy a katonai egészségügyi rendszer államellenes missziója túl sokba kerül, egyenetlen minőségű gondozást nyújt, és nem vonzza elég összetett esetet ahhoz, hogy a szolgáltatói készségek élesek legyenek a bevetések között. Azt akarják, hogy a Védelmi Minisztérium bezárja fennmaradó létesítményeinek nagy részét, az ellátást a magánszektorra bízza, és további katonai szolgáltatókat helyezzen el a polgári kórházakba. Mielőtt ezek az ötletek komolyan elgondolkodnának, érdemes megvizsgálni azokat a feltételezéseket, amelyeken alapulnak:

Költségek

A Kongresszusi Költségvetési Iroda (CBO) adatai szerint a Védelmi Minisztérium 52 milliárd dollárt, költségvetésének mintegy 10 százalékát költi különféle szolgáltatások nyújtására 9,4 millió kedvezményezett számára. Ez az összeg magában foglalja a polgári egészségügyi rendszerek által nem számolt költségeket, például évi 1 milliárd dollárt katonai egészségügyi kutatásra, és további milliárdokat a „TRICARE for Life”, az első dolláros, átfogó terv kongresszusának, amelynek célja a katonai nyugdíjasok Medicare-ellátásának kiegészítése. Valójában az éves kiadások legalább 2 milliárd dollárral változnak a katonai építkezés ingadozásai miatt. Ennek összefüggésében: a Kaiser Permanente 2016-ban 64,6 milliárd dollárt gyűjtött 11,3 millió tagjának gondozására. A Honvédelmi Minisztérium FY2017 katonai egészségügyi költségvetése 48,8 milliárd dollár 9,4 millió kedvezményezett ellátására.

Az egészségügyi kiadások növekedése nem korlátozódik a katonaságra. A polgári egészségügyi kiadások már 1950-ben meghaladták nemzetünk gazdaságát. Csak 1999 és 2009 között az egészségügyi kiadások olyan gyorsan növekedtek, hogy eltüntették az átlagos amerikai családok jövedelemszerzését. A katonai egészségügyi kiadások is nőttek, de az utóbbi időben jóval lassabban növekedtek, mint a polgári egészségügyi kiadások. A Medicare and Medicaid Services (CMS) központjai szerint 2009 és 2015 között a polgári egészségügyi kiadások 32,6 százalékkal növekedtek. Ugyanebben az idõszakban a katonai egészségügyi kiadások 13,9 százalékkal növekedtek (lásd 1. kiállítás). A CBO által készített legutóbbi elemzés a katonai egészségügyi kiadások legnagyobb növekedését 2000 óta a TRICARE-ellátások kongresszusi megbízásából eredő bővítésének tulajdonítja, ideértve a TRICARE for Life létrehozását, egy biztosítási lehetőséget, amely kiküszöböli a Medicare-jogosult katonai nyugdíjasok legtöbb zsebköltségét és családjaik.

Az amerikai egészségügyi ellátás nemcsak költséges; nem hatékony. A Nemzeti Orvostudományi Akadémia becslése szerint nemzetünk évente 750 milliárd dollárt pazarol el „szükségtelen vagy nem hatékony szolgáltatásokra, túlzott adminisztratív költségekre, magas árakra, egészségügyi csalásokra és a kihagyott megelőzési lehetőségekre”. 2015-ben az összesített egészségügyi kiadások megközelítették a 3,2 billió dollárt. Mindössze 1,5 százalékot fordítanak a katonai egészségügyre. Ezeket a tényeket figyelembe véve nehéz belátni, hogy a nagyobb gondozás kiszervezése hogyan fog pénzt megtakarítani.

Minőség

A kritikusok azt állítják, hogy a katonai egészségügyi rendszer békeidőben nem végez elég összetett műtéti eljárást a szolgáltatói készségek fenntartásához. A hangerő-minőség viszony erős, de nem abszolút. A magas színvonalú kiképzés és az eljárások szigorú betartása - ezt a megközelítést először a katonai repülés szorgalmazta - nagyban kompenzálhatja a kisebb esetmennyiségeket. 2014-ben a katonai egészségügyi rendszer összehasonlította teljesítményét nemzetünk három legfontosabb egészségügyi rendszerével - a Geisinger, az Intermountain Healthcare és a Kaiser Permanente -, és megállapította, hogy egyes területeken jobban teljesített, másokon rosszabb, és általában véve általában.

Az Amerikai Sebészeti Főiskola nemrégiben végzett műtéti eredményeinek nemzeti adatokon alapuló értékelése számos katonai egészségügyi rendszer kórházat azonosított kiemelkedő teljesítményt nyújtóként. Egy másik tanulmány megállapította, hogy a katonai egészségügyi rendszer nem rendelkezik a civil kórházakban általánosan észlelt faji különbségekkel az ellátásban. Egy nemrégiben közzétett elemzés több mint 10 000 katonai egészségügyi rendszerben szenvedő carotis artéria szűkülettel (olyan állapot, amely agyvérzéshez vezethet) megállapította, hogy a katonai orvosok által kezelt betegek kevesebb eljárást kaptak, de jobb eredményeket értek el, mint a magán, térítés ellenében kezelt kedvezményezettek orvosok.

Termelékenység

A katonai egészségügyi rendszer kevésbé produktív? Ez attól függ, hogy hogyan határozzák meg a termelékenységet. Mivel a polgári kórházak többsége a szolgáltatási díjak számlázására támaszkodik, munkatársaik erős ösztönzést kapnak arra, hogy rengeteg beteget látjanak, és nagyszámú vizsgálatot és kezelést rendeljenek el. Ez a „relatív értékegységekkel” (RVU) mért termelékenység látszatát jelenti - a klinikai terhelés leggyakrabban használt mutatója. Ennek a megközelítésnek azonban két problémája van. Először is, a RVU-k nem az értékét, hanem az ellátás volumenét mérik. Még az sem számít, hogy egy eljárás segített-e a betegnek; csak az számít, hogy megtörtént. Másodszor, a RVU-k alulértékelik az alapellátást és a speciális szolgáltatók által végzett túlértékelt eljárásokat. Ennek eredményeként a betegek egészségének megőrzése kevésbé „produktívnak” tűnik, mint a kórházi ágyak megtöltése és sok bonyolult eljárás elvégzése.

Vizsgáljuk meg a carotis carotis stenosisban szenvedő katonai egészségügyi rendszer kedvezményezettjeinek korábban említett tanulmányát. Noha a katonai orvosok kevesebb költséges eljárást hajtottak végre, és az általuk kezelt betegek ritkábban haltak meg vagy szenvedtek agyvérzéssel, mint azok, akiket a szolgáltatásért fizetett orvosok kezeltek, az ésszerű irányítás kevésbé „produktívnak” tűnik, mivel kevesebb RVU-t generál.

A katonai egészségügyi rendszer célja az erő egészségének védelme, nem pedig RVU-k létrehozása. 1866-ban Dr. Jonathan Letterman, a „harctéri orvostudomány atyja” ezt írta: „Az orvosi tisztek testületét nem kizárólag a sebesültek és betegek ellátása céljából hozták létre. A vezető ötlet az, hogy megerősítse a parancsoló tábornok kezét azáltal, hogy hadseregét a legerőteljesebb egészségben tartja, ezáltal a legmagasabb fokon hatékonyabbá téve a fáradtságot és a magánéletet, valamint a harcot. " Ennek a felelősségnek a fényében az RVU-k felhasználása a katonai egészségügyi rendszer klinikai termelékenységének felmérésére annyi értelme van, hogy a harci egység hatékonyságát úgy ítéljük meg, hogy megszámoljuk az általa lőtt lövedékek számát.

A katonai egészségügyi rendszer felbomlása helyett a politikai döntéshozóknak hagyniuk kell, hogy hatékonyabban működjenek. A következő lehetőségek között szerepel a 2017. évi honvédelmi engedélyezési törvény (NDAA) VII. Szakaszába ágyazott rendelkezések által létrehozott négy lehetőség:

Irakban és Afganisztánban a katonai egészségügyi rendszer figyelemre méltó képességet mutatott be az innovációra, ha szükséges az amerikai és koalíciós erők egészségének védelme érdekében. Dr. Don Berwick, az Egészségügyi Fejlesztési Intézet alapítója nemrégiben megfigyelte, hogy „A katonai orvoslás a gyakorlatban a gyakorlatban alkalmazta a tanuló egészségügyi rendszer kereteit, mielőtt az Orvostudományi Intézet leírta”. Ma az amerikai katonák, matrózok, repülőgépek és tengerészgyalogosok tudják, hogy ha a harcban súlyosan megsebesülnek, a katonai egészségügyi rendszer a legnagyobb esélyt kínálja életben hazatérni és felépülni. Ez a magabiztosság szorzó erő a harctéren.

Előretekintve nem feltételezhetjük, hogy a jövőbeni konfliktusok a legújabbakra hasonlítanak. Ahogy az amerikai erők fejlődnek, hogy megfeleljenek a társak közeli ellenfelek fenyegetéseinek, a katonai egészségügyi rendszernek is fejlődnie kell. A harci műveletek támogatására való felkészültség és az innovációs képesség megerősítésének legjobb módja az, ha ugyanazokat a technikákat, csapatmunkát és vállalkozó szellemet alkalmazza, amely olyan jól szolgálja, hogy az „Egyesült Államok területén” kedvezményezettjeinek egészségügyi szükségleteit kielégítse. Államok.

Az edzők gyakran emlékeztetik csapataikat arra, hogy „úgy játszol, ahogyan gyakorolsz.” Azáltal, hogy otthon gyakorolja a tengerentúli „játékot”, a katonai egészségügyi rendszer jobb ellátást tud nyújtani alacsonyabb költségek mellett, és megerősítheti fegyveres erőink támogatásának és fenntartásának képességét a jövőbeni bármely csatatéren.

1. kiállítás: Katonai egészségügyi kiadások, 2006–2015

Forrás: Országos egészségügyi kiadások 2015-ös Medicare & Medicaid Services központjai, Aktuáriusi Iroda, Nemzeti Egészségügyi Statisztikai Csoport a módszertani dokumentumból. Megjegyzés: Védelmi Minisztérium egészségügyi szolgáltatások (kórház, ambuláns ellátás, szolgáltató, diagnosztika, gyógyszertár stb.) Kiadásai, ez az összeg nem tartalmazza a TRICARE for Life finanszírozására teljesített elhatárolások költségeit. Nem katonai: Magában foglalja a zsebből, a magánbiztosításokat, a Medicare, a Medicaid, a CHIP, VA, a munkavállalói kártérítést, az indiai egészségügyi szolgáltatásokat, az általános segítségnyújtást, a szakmai rehabilitációt, az anyák/gyermekek egészségét, egyéb támogatást nyújtó szövetségi és állami programokat, a magas kockázatú medencéket az ACA keretében iskolai egészségügy, közegészségügy, SAMHSA kezelési szolgáltatások, beruházások kutatásba és létesítményekbe. Egészségügyi kiadások összesen, ideértve a szövetségi és állami programokat, a magán egészségbiztosításokat és a zsebköltségeket. Az oszlopszámok a kerekítés miatt nem adódhatnak az összegekhez. A feltüntetett dollár összegek az aktuális amerikai dollárban értendők.

Szerzői megjegyzés

A szerző az Egészségtudományi Uniformed Services University (USU) Orvostudományi Karának dékánja, és mint ilyen a Védelmi Minisztérium munkatársa. Véleménye saját, és nem feltétlenül tükrözi az USU, a katonai egészségügyi rendszer, a Védelmi Minisztérium vagy az Egyesült Államok kormányának véleményét.