Az akut myeloid leukémia (az APL kivételével) tipikus kezelése

Az akut myeloid leukémiában (AML) szenvedő betegek többségének kezelése általában két kemoterápiás (kemo) szakaszra oszlik:

akut

  • Remisszió indukció (gyakran csak indukciónak hívják)
  • Konszolidáció (remisszió utáni terápia)

Az AML akut promyelocytás leukémia (APL) altípusát másként kezelik.

Az AML kezelését általában a lehető leggyorsabban el kell kezdeni a diagnózis felállítása után, mert nagyon gyorsan előrehaladhat. Néha egy másik típusú kezelést el kell kezdeni, még mielőtt a kemónak esélye lett volna a munkára.

A leukosztázis kezelése

Néhány AML-ben szenvedő ember vérében nagyon magas a leukémia sejtek száma, amikor először diagnosztizálják őket, ami problémákat okozhat a normális vérkeringésben. Ezt leukosztázisnak hívják. A kemónak néhány napba telhet a vér leukémiás sejtjeinek csökkentése. Eközben, leukáferézis (néha csak hívták ferezis) alkalmazható kemoterápia előtt.

Leukaferezis esetén a beteg vérét egy speciális gépen keresztül vezetik át, amely eltávolítja a fehérvérsejteket (beleértve a leukémia sejteket is), és a maradék vért visszaadja a betegnek. Két intravénás (IV) vezetékre van szükség - az egyik IV-n keresztül a vért eltávolítják, átmennek a gépen, majd a másik IV-n keresztül visszajuttatják a beteghez. Néha egyetlen nagy katétert helyeznek a nyak vénájába vagy a gallércsont alá a ferézishez, ahelyett, hogy mindkét karban IV-vonalakat használnának. Ezt a típusú katétert központi vénás katéternek (CVC) vagy központi vonal és mindkét IV-t beépítették.

Ez a kezelés azonnal csökkenti a vérképet. A hatás csak rövid ideig érvényes, de segíthet, amíg a kemónak esélye sincs dolgozni.

Indukció

A kezelés ezen első szakaszának célja a lehető legtöbb leukémia sejt gyors megszabadulása. A kezelés intenzitása az ember életkorától és egészségi állapotától függ. Az orvosok gyakran a legintenzívebb kemoterápiát adják a 60 évesnél fiatalabbaknak, de néhány jó egészségi állapotú idősebb betegnek részesülhet hasonló vagy kissé kevésbé intenzív kezelés.

A jóval idősebb vagy rossz egészségi állapotú emberek nem biztos, hogy jól járnak az intenzív kemoterápiával. Ezeknek a betegeknek a kezelését az alábbiakban tárgyaljuk.

A kezelési lehetőségek mérlegelésekor egyértelműen figyelembe kell venni az életkort, az egészséget és más tényezőket. Például azok az emberek, akiknek a leukémia sejtjeiben bizonyos gén- vagy kromoszóma-változások vannak, nagyobb valószínűséggel részesülnek bizonyos típusú kezelésekből.

Fiatalabb betegeknél, például 60 évesnél fiatalabbaknál az indukció gyakran 2 kemoterápiával jár:

  • Citarabin (ara-C)
  • Antraciklin gyógyszer, például daunorubicin (daunomicin) vagy idarubicin

Ezt néha a-nak hívják 7 + 3 rend, mert abból áll, hogy folyamatosan citarabint kapunk 7 napig, valamint az antraciklin rövid infúziói az első 3 napon.

Bizonyos helyzetekben hozzá lehet adni egy harmadik gyógyszert is, hogy megpróbálja javítani a remisszió esélyét:

  • Azoknál a betegeknél, akiknek a leukémia sejtjeiben FLT3 génmutáció van, a célzott terápiás gyógyszer midostaurin(Rydapt) lehet adni a kemóval együtt. Ezt a gyógyszert naponta kétszer pirulaként szedik.
  • Azoknál a betegeknél, akiknek a leukémia sejtjei tartalmazzák a CD33 fehérjét, a megcélzott gyógyszert gemtuzumab-ozogamicin (Mylotarg) hozzáadható a kemóhoz.
  • A kemoterápia hozzáadása kladribin lehet egy másik lehetőség néhány ember számára.

A rossz szívműködésű betegek nem biztos, hogy képesek antraciklinekkel kezelni, ezért más kemoterápiás gyógyszerekkel, például fludarabinnal (Fludara) vagy etopoziddal kezelhetik őket.

Ritka esetekben, amikor a leukémia átterjedt az agyra vagy a gerincvelőre, kemot is lehet beadni a cerebrospinalis folyadékba (CSF). Sugárterápia is alkalmazható.

A betegeknek jellemzően kórházban kell maradniuk az indukció alatt (és esetleg egy ideig még utána). Az indukció elpusztítja a normál csontvelő sejtek nagy részét, valamint a leukémia sejteket, így a legtöbb betegnél veszélyesen alacsony a vérkép, és nagyon beteg lehet. A legtöbb betegnek antibiotikumokra és vérkészítmény-transzfúzióra van szüksége. A fehérvérsejtek számának emelésére szolgáló gyógyszerek (úgynevezett növekedési faktorok) szintén alkalmazhatók. A vérkép általában néhány hétig alacsony marad.

Körülbelül egy héttel a kemoterápia után az orvos csontvelő biopsziát végez. Kevés csontvelő sejtet kell mutatnia (hipocelluláris csontvelő) és csak a blasztok kis hányada (amely a csontvelő legfeljebb 5% -át teszi ki), hogy a leukémia remisszióban legyen. A legtöbb leukémiás ember remisszióba esik az első kemoterápiás forduló után. De ha a biopszia azt mutatja, hogy még mindig vannak leukémia sejtek a csontvelőben, akkor újabb kör kemot adhatunk, akár ugyanazokkal a gyógyszerekkel, akár más kezelési renddel. Időnként őssejt-transzplantációt javasolnak. Ha a csontvelő biopszián nem derül ki, hogy a leukémia még mindig fennáll-e, akkor egy hét múlva ismét elvégezhetünk egy újabb csontvelő biopsziát.

Az elkövetkező néhány hétben a normális csontvelő sejtek visszatérnek, és új vérsejteket készítenek. Az orvos ez idő alatt más csontvelő biopsziákat is végezhet. Amikor a vérsejtek száma helyreáll, az orvos újból ellenőrzi a csontvelő mintáinak sejtjeit, hogy a leukémia remisszióban van-e.

A remisszió indukciója általában nem pusztítja el az összes leukémia sejtet, és gyakran kevés marad. A remisszió utáni terápia (konszolidáció) nélkül a leukémia valószínűleg több hónapon belül visszatér.

Konszolidáció (remisszió utáni terápia)

Az indukció akkor tekinthető sikeresnek, ha remisszió érhető el. Ezután további kezelést (úgynevezett konszolidációt) végeznek, hogy megpróbálják megsemmisíteni a fennmaradó leukémia sejteket, és segítsenek megakadályozni a visszaesést.

Konszolidáció fiatalabb betegek számára

A fiatalabb betegek (általában a 60 évesnél fiatalabbak) számára a konszolidációs terápia fő lehetőségei:

  • Több kemoterápiás ciklus nagy dózisú citarabinnal (ara-C) (néha más néven HiDAC)
  • Allogén (donor) őssejt-transzplantáció
  • Autológ őssejt-transzplantáció

A legjobb választás minden ember számára a leukémia kezelés utáni visszatérésének kockázatától, valamint egyéb tényezőktől függ.

A HiDAC esetében a citarabint nagyon nagy dózisban adják, általában 5 nap alatt. Ezt körülbelül 4 hetente ismételjük, általában összesen 3 vagy 4 ciklus alatt. Azoknál az embereknél, akik az indukció során kapták a megcélzott midostaurint (Rydapt), ez általában a konszolidáció alatt folytatódik. Ismételten minden kezelési kört általában a kórházban végeznek a súlyos mellékhatások kockázata miatt.

Azoknál a betegeknél, akik kemoterápiát és a megcélzott gemtuzumab ozogamicint (Mylotarg) kaptak indukciós terápiájukhoz, hasonló rendszert lehet alkalmazni a konszolidációhoz.

Az indukciós terápia után egy másik megközelítés az, hogy nagyon nagy dózisú kemot adunk, amelyet vagy allogén (donorból származó), vagy autológ (a beteg saját) őssejt-transzplantáció követ. Az őssejt-transzplantációkról kiderült, hogy csökkentik a leukémia visszatérésének kockázatát, mint a szokásos kemo, de nagyobb valószínűséggel súlyos szövődményeik is vannak, beleértve a kezelés következtében megnövekedett halálozási kockázatot is.

Konszolidáció idősebb betegek vagy más egészségügyi problémákkal küzdő betegek számára

Idősebb betegek vagy rossz egészségi állapotú betegek nem képesek tolerálni az intenzív konszolidációs kezelést. Gyakran intenzívebb terápiával történő kezelés megnöveli a súlyos mellékhatások (beleértve a kezeléssel összefüggő halált is) kockázatát anélkül, hogy sokkal nagyobb hasznot jelentene. Ezeket a betegeket a következőkkel kezelhetik:

  • Nagyobb dózisú citarabin (általában nem olyan magas, mint fiatalabb betegeknél)
  • Normál dózisú citarabin, esetleg idarubicinnel, daunorubicinnel vagy mitoxantronnal együtt (Azok számára, akik az indukció során kapták a megcélzott midostaurint (Rydapt), ez általában a konszolidáció során is folytatódik.)
  • Nem myeloablatív őssejt-transzplantáció (mini-transzplantáció)

Egy másik lehetőség azoknak az embereknek, akiknek az AML remisszióba kerül az indukció után (vagy akár a konszolidáció után), az orális azacitidinnel (Onureg) történő kezelés lehet.

A konszolidációs kezelés választását befolyásoló tényezők

Nem mindig világos, hogy melyik kezelési lehetőség a legjobb a konszolidációhoz. Mindegyiknek vannak előnyei és hátrányai. Az orvosok számos tényezőt vizsgálnak, amikor azt javasolják, hogy milyen típusú terápiát kapjon a beteg. Ezek tartalmazzák:

Az őssejt-transzplantációk intenzív kezelések, amelyek súlyos szövődmények, köztük a halál valós kockázatával járnak, és pontos szerepük az AML kezelésében nem mindig egyértelmű. Egyes orvosok úgy érzik, hogy ha a beteg elég egészséges ahhoz, hogy ellenálljon az allogén transzplantációnak, és kompatibilis donor áll rendelkezésre, ez a lehetőség kínálja a legnagyobb esélyt a hosszú távú túlélésre. Mások úgy vélik, hogy a vizsgálatok ezt még nem bizonyították meggyőzően, és bizonyos esetekben transzplantációt kell fenntartani arra az esetre, ha a leukémia visszatér a szokásos kezelés után. Megint mások úgy gondolják, hogy őssejt-transzplantációkat kell adni, ha a leukémia valószínűleg visszatér bizonyos gén- vagy kromoszóma-változások alapján. Az ezen a területen folytatott kutatások továbbra is azt vizsgálják, hogy mely AML-betegek részesülnek a legtöbb előnyben az őssejt-transzplantációból, és melyik transzplantációs típus a legjobb az egyes helyzetekben.

Törékeny vagy idősebb felnőttek kezelése

Az AML kezelése 60 év alatti embereknél meglehetősen szokásos. Ez intenzív kemo-ciklusokat foglal magában, néha őssejt-transzplantációval együtt (amint azt fentebb tárgyaltuk). Sok 60 évnél idősebb beteg elég egészséges ahhoz, hogy ugyanúgy kezeljék őket, bár néha a kemo kevésbé intenzív lehet.

A jóval idősebb vagy rossz egészségi állapotú emberek nem biztos, hogy elviselik ezt az intenzív kezelést. Valójában az intenzív kemo valóban lerövidítheti az életüket. Ezeknek a betegeknek a kezelése gyakran nincs felosztva indukciós és konszolidációs fázisokra, de olyan gyakran adható, amíg hasznosnak tűnik.

Az idősebb vagy rossz egészségi állapotú emberek lehetőségei a következők lehetnek:

Alacsony intenzitású kemo olyan gyógyszerrel, mint alacsony dózisú citarabin (LDAC), azacitidin (Vidaza) vagy decitabin (Dacogen)

Alacsony intenzitású kemo és célzott gyógyszer mint például a venetoclax (Venclexta) vagy a glasdegib (Daurismo)

Egyedül célzott gyógyszer, mint például:

  • Gemtuzumab-ozogamicin (Mylotarg), ha az AML-sejtek rendelkeznek a CD33 fehérjével
  • Ivosidenib (Tibsovo), ha az AML sejtek IDH1 génmutációval rendelkeznek
  • Enasidenib (Idhifa), ha az AML sejtek IDH2 génmutációval rendelkeznek

Vannak, akik a kemo és más gyógyszerek ellen döntenek, és inkább támogató kezelést választanak. Ez a felmerülő tünetek vagy szövődmények kezelésére összpontosít, és a személy lehető legkényelmesebb fenntartására összpontosít.