Az alkoholos hepatitis kezelése

G&H Leírnád az alkoholos hepatitis kórélettanát?

TM Az alkoholos hepatitis kórélettana nem jól ismert. Számos eltérés azonban hozzájárulhat a máj károsodásához. Az első az oxidatív stressz előállítása, mint az etanol metabolizmusának mellékterméke. A második az endotoxin „szivárgása” a bélfalon keresztül a portális keringésbe. Az endotoxin kötődik a Kupffer-sejtek receptoraihoz és aktiválja a gyulladásos választ. A máj gyulladásos reakciója májsejtek diszfunkciójához és halálához vezet. A legfontosabb gyulladásos citokinek közé tartozik a tumor nekrózis faktor (TNF) -alfa, amelynek megemelkedett szintje korrelál a májbetegség súlyosságával. A legújabb vizsgálatok szerint a hepatocita apoptózis korrelál az alkoholos hepatitis klinikai és szövettani súlyosságával.

Klinikai szempontból tudjuk, hogy naponta több mint 60–80 g etanolt kell inni (ami 5–8 ital alkoholnak felel meg [1 ital 12 uncia sör, 4 uncia bor vagy 1 uncia szesz) ]) évtizedekig naponta, annak érdekében, hogy fennálljon az alkoholos hepatitis vagy az alkoholos cirrhosis kialakulásának veszélye. A nők esetében a szükséges alkoholfogyasztás mértéke valamivel alacsonyabb lehet, mint a férfiaknál. Azonban az ilyen mennyiségű alkoholt fogyasztók csak körülbelül 25% -ánál alakul ki valaha jelentős májbetegség. Nem világos, mi különbözteti meg a májbetegségben szenvedő betegeket azoktól, akiknél nem alakul ki alkoholos májbetegség vagy cirrhosis. Nem ismert az sem, hogy miért van szükség az alkoholos hepatitis kialakulásához ilyen hosszú expozíciós időszakok kialakulása, illetve hogy milyen pontos mechanizmus váltja ki egy adott időpontban.

G&H Melyek az alkoholos hepatitisben szenvedő betegek tünetei és tulajdonságai?

TM Az alkoholos májgyulladás jellemzője a sárgaság (a teljes és a közvetlen bilirubinszint emelkedése). A súlyos alkoholos hepatitist a 10-15 mg/dl feletti bilirubinszint jelzi. Az aszpartát-aminotranszferáz (AST) szintje általában 100 és 200 U/L között van, és szinte mindig kevesebb, mint 400 U/L. Az alanin-aminotranszferáz (ALT) általában az AST értékének körülbelül 25–50% -a, valahol az 50–150 U/L tartományban van. Egyéb tipikus eredmények a láz, a leukocytosis (fehérvérsejtek> 10 000/µL), az ascites és a gyengéd hepatomegalia.

Az Egyesült Államokban a legtöbb orvos nem végez májbiopsziát, vagy legalábbis a májbiopsziát nem tekintik a pozitív diagnózis felállításának követelményének. Egy tanulmány azt sugallta, hogy a neutrofil sejtek száma meghaladja az 5500/µL-t, valószínűleg alkoholos hepatitisük van, és nincs szükségük biopszia megerősítésére. Európában meglehetősen általános a transzjuguláris májbiopszia elvégzése az alkoholos hepatitis diagnózisának felállításához. A májbiopsziánál fibrózis van jelen minden alkoholos hepatitisben szenvedő betegnél. Az alkoholos hepatitisben szenvedő betegek körülbelül 50% -ának szintén cirrhosisa lesz a diagnózis felállításakor.

Saját gyakorlatom szerint kényelmes az alkoholos hepatitis diagnosztizálása az alkoholfogyasztás hosszú története, a 10 mg/dl fölé emelkedett bilirubin, a jellemző AST- és ALT-értékek, valamint egyéb májbetegségek (pl. Hepatitis B) alapján., gyógyszer-toxicitás, autoimmun májbetegség). Meg kell azonban jegyezni, hogy az alkoholos hepatitisben szenvedők körülbelül 20-50% -ának krónikus hepatitis C vírusfertőzése is van. A gyakorlatban általában nem nehéz megkülönböztetni a súlyos alkoholos hepatitist az akut hepatitis C-től.

Maddrey diszkrimináns funkciója (DF) a standard teszt a májkárosodás súlyosságának meghatározására. A DF-t a teljes bilirubin mg/dl-ben számítják, hozzáadva a protrombin-megnyúlás 4,6-szorosához másodpercben (azaz [teljes bilirubin (mg/dL)] + 4,6 × [protrombin idő - protrombin-kontroll (másodperc)]). Amikor a DF meghaladja a 32-et, az általános konszenzus az, hogy a beteg súlyos alkoholos hepatitisben szenved, és kezelésre képes. Újabban a klinikusok elkezdték használni a végstádiumú májbetegség (MELD) pontszámának modelljét az alkoholos hepatitis értékelésére. A felvételkor a 20–21 feletti MELD-pontszám némileg analóg a 32-nél nagyobb DF-vel.

G&H Leírnád az alkoholos hepatitisben szenvedő betegek tipikus kezelését?

TM Ezeknek a betegeknek az alapvető kezelési algoritmusa a következő. Először az alkoholos hepatitis diagnózisát az előzmények, a fizikai vizsgálat és a vérvizsgálatok alapján kell felállítani. Ezután az alkoholos hepatitis súlyosságát meg kell mérni Maddrey diszkrimináns funkciójával vagy esetleg MELD-pontszámával. Ezenkívül a betegeket meg kell vizsgálni spontán máj encephalopathia (zavartság vagy asterixis) szempontjából. Ha a betegeknél a megkülönböztető funkció meghaladja a 32-et, vagy spontán máj-encephalopathia van, akkor súlyos alkoholos hepatitisben szenvedőknek számítanak, és kezelésre jelentkeznek. Ha egy beteg diszkriminatív funkciója kevesebb, mint 32, a legtöbb hepatológus nem javasolná a kezelést, mivel a beteg valószínűleg spontán gyógyul meg kezelés nélkül.

Körülbelül 10 évvel ezelőtt az Amerikai Gasztroenterológiai Főiskola (ACG) irányelveket tett közzé az alkoholos hepatitis kezeléséről, amelyek 1 hónapon keresztül napi 40 mg per os prednizolon adását javasolták 32-nél nagyobb diszkriminációs funkcióval rendelkező betegeknél vagy spontán máj encephalopathiás betegeknél. Ezek az irányelvek több randomizált klinikai vizsgálaton és e vizsgálatok metaanalízisén alapultak, és az ACG nem változtatta meg őket. A prednizolon kezelés ellenjavallatai közé tartozik a fertőzés jelenléte.

2000-ben egy cikket publikáltak, amely megmutatta, hogy a pentoxifyllin napi háromszor 400 mg-os dózisban 1 hónapig javította a túlélést a placebo kezeléshez képest. Ennek eredményeként a klinikusok jelentős része ma a pentoxifillint alkalmazza elsődleges kezelésként súlyos alkoholos hepatitisben szenvedő betegeknél. Különösen a pentoxifillin ésszerű alternatíva a kortikoszteroidokkal szemben ellenjavallt betegeknél (pl. Krónikus hepatitis B-ben vagy más aktív fertőzésben szenvedők). Az anti-TNF-alfa hatóanyagú infliximabot is tesztelték, de fokozott fertőzésekkel és megnövekedett mortalitással jár. Az infliximabbal vagy más anti-TNF szerekkel folytatott jövőbeni kutatások olyan adatokkal szolgálhatnak, amelyek alátámasztják azok használatát az alkoholos hepatitis kezelésében, de egyelőre csak kutatási helyzetekben szabad ezeket figyelembe venni.

Minden súlyos alkoholos hepatitisben szenvedő beteg alultáplált, és a megfelelő táplálék biztosítása elengedhetetlen. A táplálékkiegészítést az alkoholos hepatitis elsődleges kezeléseként alkalmazták, és egyes tanulmányokban megállapították, hogy a kortikoszteroidokkal összehasonlítva egyenlő, ha nem jobb túlélést biztosítanak. Jelenleg a táplálkozási támogatást a legtöbb hepatológus nem tekinti első vonalbeli kezelésnek. Ezen betegek közül azonban sok anorexiás, és nem akarnak enni. Ezekben az esetekben szükség lehet nasogastricus tápláló csőre a megfelelő táplálás érdekében. Történelmileg aggodalomra ad okot az étkezési fehérjéhez társuló máj encephalopathia. Azonban a legtöbb hepatológus, aki jelenleg ezzel a betegséggel foglalkozik, fontosabbnak tartja, hogy a betegeket megfelelően táplálják és ellenőrizzék az encephalopathia jeleit.

Az alkoholfogyasztás a hosszú távú túlélés feltétele. Ezeket a betegeket alkoholkezelő klinikára vagy programra kell irányítani az alkohol abbahagyása érdekében. Ezen betegek mindegyikének súlyos alkoholproblémái vannak, és bár a legtöbb gasztroenterológust nem képezték ki az alkoholizmus kezelésére, a beutalás minden bizonnyal a hosszú távú ellátás része.

GȆH Az alkoholfogyasztás abbahagyása önmagában megfordítja az alkoholos hepatitis lefolyását és hatásait?

TM Az alkoholos hepatitis hosszú távú eredményei jelentősen eltérnek. Súlyos alkoholos hepatitis esetén a halálozási arány a 6. hónapban, még kortikoszteroid kezelés mellett is, megközelítőleg 40%. Bár sok betegnél továbbra is ascites van, és jelentős májbetegségre utaló jelek vannak (alacsony albuminszint, hosszabb protrombinidő), néhány beteg drámai javulást mutat. 2 év elteltével néhány beteg normálisnak tűnik, ascites nincs és lényegében normális a vérmunka. A májbiopszia azonban továbbra is cirrhosist mutathat. Az ilyen betegek jól működhetnek, és gyakran hosszú évekig élnek. Ha azonban ezek a betegek továbbra is isznak, akkor májbetegségük előrehalad, és cirrhosisban vagy ascitesben térnek vissza a kórházba. Végül egy nem gyakori, de elismert probléma a cirrhosisban szenvedő hosszú távú túlélőknél a hepatocelluláris carcinoma kialakulása. Így ezeket a betegeket ultrahanggal rendszeresen ellenőrizni kell a májban lévő tömegek szempontjából.

G&H Milyen aggodalmak merülnek fel a májtranszplantációra való jelöltség miatt a súlyos alkoholos hepatitisben szenvedő betegek körében?

TM Az alkoholos hepatitis hátterében a májtranszplantációval kapcsolatos aggályok kettősek. Először is, a betegek súlyos betegek, és prognózisukat közvetlenül a transzplantációt követően, bár nem teljesen ismert, rossznak tekintik. Mivel az akut alkoholos hepatitis májtranszplantációjának prognózisa nem világos, egy kutatócsoport Franciaországban megkezdi egy kis klinikai vizsgálatot, hogy prospektív módon értékelje a kiválasztott alkoholos hepatitisben szenvedő betegek korai transzplantációját. Az Egyesült Államokban jelenleg alkalmazott gyakorlat szerint azonban a transzplantációt ritkán alkalmazzák akut alkoholos hepatitis kezelésére.

Másodszor, a transzplantált betegek hosszú távú eredményeit illetően aggodalomra ad okot az alkoholfogyasztás visszatérése. Az átültetett betegeknél a recidivizmusra vonatkozó adatok körülbelül 10–15% -ban mutatják vissza az erős alkoholfogyasztást. Ezért a legtöbb transzplantációs központ olyan politikát folytat, amelyben az alkoholista betegeknek legalább 6 hónapig tartózkodniuk kell a jelöltség mérlegelése előtt. Ez igaz a vírusos hepatitisben szenvedő transzplantált betegek kábítószerrel való visszaélésére is.

G&H Van-e olyan új kutatás ezen a területen, amely megváltoztathatja az alkoholos hepatitisben szenvedő betegek kezelését?

TM Dr. Mathurin és munkatársai a franciaországi Lille-ből a közelmúltban több mint 500 alkoholista hepatitis beteg adatait elemezték, akiket az elmúlt 15 évben kortikoszteroidokkal kezeltek. Adataik, amelyeket elfogadtak a Hepatology publikálására, azt mutatják, hogy a diagnózis felállításakor 5 változó (életkor, albumin, kreatinin, bilirubin, protrombin idő) és 1 változó mérése 1 hét kortikoszteroid kezelés után (a bilirubin szint változása) ) jobb, mint a DF, a MELD vagy a bilirubinszint változása önmagában annak előrejelzésében, hogy mely betegek reagálnak a kortikoszteroidokra, és mely betegek valószínűleg nem reagálnak. Úgy gondolom, hogy ez a modell, az úgynevezett Lille-modell, megváltoztatja a kortikoszteroid kezelés alkalmazását az alkoholos hepatitisben. E kutatók szerint az alkoholos hepatitisben szenvedő betegek akár 40% -a is ellenáll a kortikoszteroid kezelésnek. A jövőbeni kutatás területe ezen betegek hatékony kezelésének fejlesztése.