A gastrooesophagealis reflux betegség hosszú távú kezelése pantoprazollal

Absztrakt

Bevezetés

A gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) egy krónikus, relapszusos betegség, amely ritkán halad előre (Sontag et al 2006), de potenciálisan súlyos nyelőcső-szövődmények (nyelőcső fekély, nyelőcső szűkület vagy elzáródás, Barrett nyelőcső vagy nyelőcső rák) és extra nyelőcsőbetegségek, például légzési problémák, mellkasi fájdalom, angina és megnövekedett mortalitás (Ruigomez et al 2004). A gyomortartalom refluxja jellemzi a nyelőcsőbe, az oropharynxbe, a gégébe vagy a légutakba, és gyomorégéssel, savas regurgitációval és dyspepsiával jár együtt (Dent et al 1999; Farup et al 2001a; Shaker et al 2003; Orlando 2006). A GERD egyéb kevésbé gyakori tünetei közé tartozik a köhögés, az időszakos zihálás, a hangszalag gyulladása, az atipikus mellkasi fájdalom, a dysphagia és a rekedtség. Egyszerűen fogalmazva, a GERD-t „olyan állapotként határozták meg, amely akkor alakul ki, amikor a gyomortartalom refluxja zavaró tüneteket és/vagy szövődményeket okoz” (Vakil et al 2006).

A gastrooesophagealis reflux betegség az egyik leggyakoribb krónikus gyomor-bél rendellenesség (Haag és Holtmann 2003). Beszámoltak arról, hogy a GERD becslések szerint 19 millió embert érint az Egyesült Államokban (Sandler és mtsai 2002), és a felnőttek legfeljebb egyharmadát érintheti (Haag és Holtmann 2003). Ezek az adatok valószínűleg alábecsülik a GERD valódi prevalenciáját, mivel sok beteg öngyógyít, és nem kér orvosi segítséget vagy diagnózist (Fendrick 2001). Hasonlóképpen, sok beteg nincs tisztában azzal, hogy GERD-je van (Hollenz et al 2002). A szakszerű orvosi kezelés elmulasztása az orvosok alul diagnosztizálhatja és alulkezelheti a GERD-t, ennek következtében a tünetek gyenge ellenőrzése, a termelékenység csökkenése, az életminőség csökkenése és a szövődmények gyakoribb előfordulása az érintett betegeknél. Végül ez az alul diagnosztizált és nem megfelelő kezelés megnövelt hosszú távú egészségügyi felhasználást és költségeket jelent.

Ez a cikk áttekintést nyújt a GERD-ről és azokról a kérdésekről, amelyeket figyelembe kell venni a betegség hosszú távú kezelése során; Ezután áttekintjük a GERD protonpumpa-gátló (PPI) pantoprazollal történő hosszú távú kezeléséről szóló irodalmat.

Hosszú távú menedzsment kérdések a GERD-ben

Sebészet

A pantoprazol hatékonysága, biztonságossága és tolerálhatósága

Hatékonyság

Kezdeti terápia

Az orális pantoprazol hatékony kezelési lehetőség a nem aeroszív GERD vagy eróziós nyelőcsőgyulladás kezdeti kezelésére. A leghatékonyabb az eróziós nyelőcsőgyulladás gyógyítására, ha naponta egyszer 40 mg-os dózisban adják be (van Rensburg és mtsai 1996; Richter és Bochenek 2000).

Asztal 1

Randomizált klinikai vizsgálatok, amelyek összehasonlítják a pantoprazollal végzett fenntartó kezelés hatékonyságát a többi savszuppresszánssal szemben gyógyult eróziós nyelőcsőgyulladásban szenvedő betegeknél

Referencia-kezelés (betegek száma) Endoszkópos remisszió a vizsgálat végén (betegek%) Tüneti kontroll a vizsgálat végén (% betegek)

Összehasonlítás más protonpumpa inhibitorokkal
Goh és mtsai 2007 (kettős-vak, 6 hónapos próba)	20 mg pantoprazol naponta egyszer (636)	84 b
20 mg ezomeprazol naponta egyszer (667)	85 b
Labenz és mtsai 2005 (kettős-vak, 6 hónapos próba)	20 mg pantoprazol naponta egyszer (1389)	77 **	88,5 *
20 mg ezomeprazol naponta egyszer (1377)	88	92
Lauritsen és mtsai 2000 (kettős-vak, 12 hónapos vizsgálat)	20 mg pantoprazol naponta egyszer (211)	77	83.
40 mg pantoprazol naponta egyszer (218)	83.	87
20 mg omeprazol naponta egyszer (210)	81.	86
Összehasonlítás a ranitidinnel
Adamek és mtsai 2001 (kettős-vak, 12 hónapos vizsgálat)	20 mg pantoprazol naponta egyszer (199)	66 **	73% *
Ranitidin 150 mg naponta egyszer (104)	34	65%
Metz és mtsai 2003 (kettős-vak, 12 hónapos vizsgálat)	10 mg pantoprazol naponta egyszer (89)	40
20 mg pantoprazol naponta egyszer (93)	68
40 mg pantoprazol naponta egyszer (94)	82
Ranitidin 150 mg naponta kétszer (95)	33 †
Richter és mtsai 2004 (kettős-vak, 12 hónapos próba)	10 mg pantoprazol naponta egyszer (88)	46
20 mg pantoprazol naponta egyszer (88)	55 *
40 mg pantoprazol naponta egyszer (85)	78 *
Ranitidin 150 mg naponta kétszer (88)	21

A fenti vizsgálatokban az értékelt tünetek a gyomorégés, dysphagia vagy nyelési fájdalom, valamint a savas regurgitáció voltak. Bizonyos esetekben további gyomor-tünetek is szerepeltek (Plein és mtsai 2000; Labenz és mtsai 2005), de hosszú távú adatok a pantoprazol hatékonyságáról a GERD légzőszervi vagy gégetüneteinek kezelésében nem állnak rendelkezésre. Mindazonáltal a hosszú távú nagy dózisú PPI-kezelés az első vonalbeli megközelítés ezen extraesophagealis GERD-tünetek kezelésében (Halstead 2005).

A pantoprazol hatékonyságát nehezen kezelhető betegeknél is bizonyította. 66 olyan betegnél, akik agresszív, bonyolult, a H2-receptor antagonistákkal szemben refrakter GERD-ben szenvednek, de orális pantoprazollal gyógyultak, a napi 40 mg orális pantoprazollal folytatott terápia a betegek többségénél 24 hónapon keresztül fenntartotta a remissziót (százalékokról nem számoltak be) (Bardhan et al 2001).

Igény szerint pantoprazollal végzett kezelés alacsonyabb gyomorégés intenzitást eredményez, mint az ezomeprazollal enyhe GERD-ben szenvedő betegeknél.

Jegyzet: * Statisztikailag szignifikáns különbség; A tünetek intenzitását 4 pont skálán értékelték (0: nincs, 1: enyhe, 2: mérsékelt, 3: súlyos).

Rövidítések: ITT, a lakosság kezelésének szándéka; PP, protokoll-populációnként.

Biztonság és tolerálhatóság

Számos klinikai vizsgálat eredménye azt mutatja, hogy az orális pantoprazol biztonságos és jól tolerálható a GERD rövid távú kezelésében és a gyógyult eróziós nyelőcsőgyulladásban szenvedő betegek hosszabb távú fenntartó terápiájában. Az orális pantoprazol napi 40 mg-os dózisban biztonságos és jól tolerálható volt 1-2 évig tartó vizsgálatokban (Mossner et al 1997; Escourrou et al 1999; Van Rensburg et al 1999; Plein et al 2000; Adamek et al 2001; Metz és Bochenek 2003; Richter és mtsai 2004; Labenz és mtsai 2005). Noha a szérum gasztrinszintje kezdetben emelkedett néhány, de nem mindegyik vizsgálatban, általában stabilizálódott, és nem jártak káros szövettani leletekkel. A pantoprazolt kapó betegeknél ezekben a hosszú távú vizsgálatokban leggyakrabban előforduló mellékhatások azok, amelyek PPI-terápiában részesülnek. Az események között leggyakrabban hasmenés, hányinger, hányás, fejfájás, szédülés, hasi fájdalom, fertőzés és megemelkedett májenzimek vannak. Ezek általában enyhe vagy közepes intenzitásúak, és ritkán teszik szükségessé a kezelés abbahagyását.

Két hosszabb távú vizsgálatot végeztek. Az egyik beszámolt adat az orális pantoprazollal végzett kezelésről legfeljebb 3 évig. Ebben a vizsgálatban a 111 beteg közül csak 4-nél jelentkeztek a pantoprazollal határozottan összefüggő mellékhatások. A gasztrin emelkedése szerény volt, és a gyomor endokrin sejtjeiben nem történt jelentős változás (Bardhan és mtsai 2001). A másik egy folyamatban lévő 10 éves vizsgálat, amelynek során a napi 40 mg-tól 160 mg-ig tartó pantoprazol fenntartó terápiája jól tolerálható volt gyógyult peptikus fekélyben vagy eróziós nyelőcsőgyulladásban szenvedő betegeknél. A gyomorrák fokozott kockázatával járó jelek nem nőttek, bár az éhomi szérum gasztrinszint kismértékben emelkedett a kezelés második éve után, de ezután is ezen a szinten maradt. Az eredetileg ebbe a hosszú távú vizsgálatba bevont 134 beteg közül 99 beteget kezeltek pantoprazollal legalább 5 éven keresztül, 25-en pedig 10 éves kezelést végeztek (Heinze és mtsai 2003).

A pantoprazol biztonságossági profilját idős betegeknél a jelen áttekintés később tárgyalja. A pantoprazol rövid távú (legfeljebb 8 hétig tartó) alkalmazása biztonságos és jól tolerálható gyermekek és serdülők (5-16 éves kor között) (Madrazo-de la Garza et al 2003; Tolia et al 2006; Tsou et al 2006).

A GERD hatása az életminőségre

A GERD-ben szenvedő betegeknél szignifikánsan (p 70 év több mint háromszorosára nőtt a prevalencia a 39 évesnél fiatalabb betegeknél (Maekawa et al 1998). Az általános populációhoz hasonlóan a gyomorégés és a GERD egyéb tüneteinek intenzitása és gyakorisága rossz előrejelző Ezenkívül az idősebb betegek ritkábban tapasztalnak súlyos gyomorégést, mint a fiatalabb betegek (Johnson és Fennerty 2004), és többségük (75% felett) nem tapasztalja a savas regurgitációt kezdeti tünetként (Räihä et al. 1991; Pilotto és Franceschi 2003). Gyakrabban az idős, GERD-ben szenvedő betegek olyan tünetekről számolnak be, mint diszfágia, hányás és légzési nehézségek, étvágytalanság, fogyás és anaemia-melena (Pilotto és Franceschi 2003). A GERD eltérő tünetprofilja miatt időseknél a betegség, különösen enyhébb formában, jelentős ideig nem diagnosztizálható (Maekawa et al 1998), ami kórházi felvételt eredményez súlyosabb betegség (Zimmerman és mtsai 1997).

Az idős betegek endoszkópiát igényelnek a GERD kezdeti diagnosztikai tesztjeként, függetlenül a tünetek súlyosságától vagy időtartamától - az endoszkópiát még idős betegeknél is jelzik, jelenlegi tipikus tünetek nélkül, de a GERD kórtörténetében korábban (Richter 2000). Az endoszkópia azonban társulhat a szövődmények kockázatával, különösen a szív- vagy tüdőbetegségben szenvedő idős betegeknél, ezért a jól validált tünetértékelő eszközök használatának egyre nagyobb szerepe lehet az idős betegek GERD diagnózisában és hosszú távú kezelésében. Biztonsági profiljaik és az általános betegpopulációban elért sikereik alapján a PPI-ket mint osztályt elsődleges vonásnak tekintik a GERD és az eróziós nyelőcsőgyulladás kezelésében időseknél (Bacak et al 2006).