Alacsony fehérjetartalmú étrend a krónikus vesebetegségek konzervatív kezeléséhez: az ellenőrzött vizsgálatok szisztematikus áttekintése és metaanalízise

Harold Simmons Vese betegségkutatási és epidemiológiai központ, Nefrológiai és magas vérnyomás osztály, Kaliforniai Egyetem Irvine Orvosi Központ, Orange, Kalifornia, USA

C. M. R. és S.‐F. Ahmadi egyformán járult hozzá ehhez a munkához. Keressen további cikkeket a szerzőtől

Harold Simmons Vese betegségkutatási és epidemiológiai központ, Nefrológiai és magas vérnyomás osztály, Kaliforniai Egyetem Irvine Orvosi Központ, Orange, Kalifornia, USA

Orvostudományi Kar, Kaliforniai Egyetem, Irvine Health, Orange, Kalifornia, USA

C. M. R. és S.‐F. Ahmadi egyformán járult hozzá ehhez a munkához. Keressen további cikkeket a szerzőtől

Nefrológiai osztály, Tennessee Egyetem Egészségtudományi Központ, Memphis, TN, USA

Memphis Veterans Affairs Medical Center, Memphis, TN, USA

Harold Simmons Vese betegségkutatási és epidemiológiai központ, Nefrológiai és magas vérnyomás osztály, Kaliforniai Egyetem Irvine Orvosi Központ, Orange, Kalifornia, USA

Orvostudományi Kar, Kaliforniai Egyetem, Irvine Health, Orange, Kalifornia, USA

Rubin Tibor Veteránügyek Long Beach Healthcare System, Long Beach, Kalifornia, USA

Epidemiológiai Tanszék, UCLA Fielding School of Public Health, Los Angeles, CA, USA

Los Angeles-i Orvosbiológiai Kutatóintézet, Harbor ‐ UCLA, Torrance, Kalifornia, USA

Levelezés: Kamyar Kalantar ‐ Zadeh, Harold Simmons Vese Betegségkutató és Járványügyi Központ, Nefrológiai és Magas vérnyomás Osztály, Kaliforniai Egyetem Irvine Medical Center, 101 The City Drive South, City Tower, Orange, CA 92868-33217, USA. Tel .: (714) 456-5142; Fax: (714) 456-6034; E-mail: [email protected] További cikkek keresése a szerzőtől

Harold Simmons Vese betegségkutatási és epidemiológiai központ, Nefrológiai és magas vérnyomás osztály, Kaliforniai Egyetem Irvine Orvosi Központ, Orange, Kalifornia, USA

C. M. R. és S.‐F. Ahmadi egyformán járult hozzá ehhez a munkához. Keressen további cikkeket a szerzőtől

Harold Simmons Vese betegségkutatási és epidemiológiai központ, Nefrológiai és magas vérnyomás osztály, Kaliforniai Egyetem Irvine Orvosi Központ, Orange, Kalifornia, USA

Orvostudományi Kar, Kaliforniai Egyetem, Irvine Health, Orange, Kalifornia, USA

C. M. R. és S.‐F. Ahmadi egyformán járult hozzá ehhez a munkához. Keressen további cikkeket a szerzőtől

Nefrológiai osztály, Tennessee Egyetem Egészségtudományi Központ, Memphis, TN, USA

Memphis Veterans Affairs Medical Center, Memphis, TN, USA

Harold Simmons Vese betegségkutatási és epidemiológiai központ, Nefrológiai és magas vérnyomás osztály, Kaliforniai Egyetem Irvine Orvosi Központ, Orange, Kalifornia, USA

Orvostudományi Kar, Kaliforniai Egyetem, Irvine Health, Orange, Kalifornia, USA

Rubin Tibor Veteránügyek Long Beach Healthcare System, Long Beach, Kalifornia, USA

Epidemiológiai Tanszék, UCLA Fielding School of Public Health, Los Angeles, CA, USA

Los Angeles-i Orvosbiológiai Kutatóintézet, Harbor-UCLA, Torrance, Kalifornia, USA

Absztrakt

Háttér

A legfrissebb adatok azt a kérdést vetik fel, hogy a krónikus vesebetegségek (CKD) konzervatív kezelése alacsony fehérjetartalmú étrend segítségével biztonságos és hatékony eszköz lehet-e a dialízis terápiára való áttérés elkerülésére vagy elhalasztására anélkül, hogy fehérje-energia pazarlást vagy cachexiát okozna. Célunk volt az ellenőrzött klinikai vizsgálatok szisztematikus áttekintése és metaanalízise az egyes vizsgálatok megfelelő résztvevőivel, szigorú korabeli bizonyítékokkal szolgálva az alacsony fehérjetartalmú étrend hatásáról az uraemia és szövődményeinek kezelésében CKD-s betegeknél.

Mód

A MEDLINE (PubMed) és más forrásokban kerestük a CKD-vel végzett kontrollált vizsgálatokat, hogy összehasonlítsuk a CKD-s betegek klinikai kezelését az étrendi fehérjebevitel különböző szintjei alatt, vagy összehasonlítsuk a korlátozott fehérjebevitelt más beavatkozásokkal. A hasonló elemekkel végzett vizsgálatokat, beavatkozásokat és eredményeket belefoglalták a meta-elemzésekbe.

Eredmények

16 alacsony fehérjetartalmú étrendet vizsgáltunk CKD-ben, amelyek megfeleltek a szigorú minősítési kritériumoknak, köztük 30 vagy annál több résztvevővel. A napi 0,8 g/kg/nap feletti fehérjebevitelű étrendekhez képest a korlátozott fehérjebevitelű étrendek (

Következtetések

A mérsékelt méretű kontrollált vizsgálatok ezen összevont elemzésében az alacsony fehérjetartalmú étrend úgy tűnik, hogy fokozza a nem dialízis-függő CKD konzervatív kezelését, és potenciális lehetőségnek tekinthető azoknak a CKD-betegeknek, akik el akarják kerülni vagy elhalasztják a dialízis megkezdését és lassítja a CKD progresszióját, miközben a fehérje-energiapazarlás és a cachexia kockázata továbbra is minimális.

Bevezetés

A krónikus vesebetegség (CKD) világszerte a halálozás egyik legfőbb oka, beleértve az olyan feltörekvő óriásgazdaságokat, mint India és Kína. 1 A vese működése fejlődésével az idő múlásával romlik, amíg végleg meghibásodik. A kezelési stratégiák nagyrészt a végstádiumú vesebetegség (ESRD) előrehaladásának lassítására összpontosítottak, ekkor várhatóan a betegek mindig áttérnek a vesepótló terápiára, főleg fenntartó dialízis formájában. 2 Mindazonáltal a legfrissebb adatok azt sugallják, hogy a dialízis terápiára való áttérés késleltetésére vagy akár megakadályozására tett kísérletek nem lehetnek helytelenek, 3 beleértve egy 2009-es tanulmányt, amely azt mutatta, hogy a dialízis megkezdése az idősek idősek otthona funkcionális állapotának jelentős és tartós csökkenésével járt betegek. 4 A vesebetegségben szenvedő betegek inkább a dialízis terápia megkezdése előtt a CKD összes konzervatív kezelési lehetőségének kimerítését választják, beleértve a táplálkozási stratégiákat is. 5.

Évszázados bizonyítékok arra utalnak, hogy az alacsonyabb étrendi fehérjebevitel segíthet a CKD kezelésében, beleértve a progresszió lassítását, az albuminuria javítását és az uraemia kezelését. 6-9 Azonban a Az étrend módosítása vesebetegségben Az 1994-es tanulmány nem volt meggyőző az alacsony fehérjetartalmú étrend (LPD) hatékonyságát illetően a CKD progressziójának lassításában. 10 Számos metaanalízis, amely a CKD progressziójának mértékére összpontosított, az LPD kedvező, de szerény hatásait mutatta. 11, 12 Mindazonáltal egyetlen tanulmány sem vizsgálta az összes klinikailag releváns eredményt, és kevesebb tanulmány foglalkozott az LPD szerepével az uraemia vagy más CKD-szövődmények, például ásványi és csontbetegségek és metabolikus acidózis kezelésében, anélkül, hogy fehérje-energiapazarlást vagy cachexiát okozna . 13.

Anyagok és metódusok

Kivontuk és táblázatba foglaltuk a mellékelt vizsgálatok főbb jellemzőit és megállapításait, valamint megjegyzéseket a módszertani minőségükről és klinikai jelentőségükről (asztal 1). A torzítás kockázatát a Cochrane Collaboration eszközével értékeltük az elfogultság kockázatának értékelésére (asztal 2). Megvizsgáltuk az LPD vagy a nagyon alacsony fehérjetartalmú étrend (VLPD) (keto-savakkal vagy aminosavakkal kiegészítve vagy anélkül) hatásait a CKD-s betegek különböző kimeneteleire. A hiányos eredménnyel rendelkező tanulmányok megfelelő szerzőivel felvették a kapcsolatot további adatok kérése érdekében.

Szokásos fehérje étrend (DPI 1,3 g/kg/nap) vs. LPD (0,6 g/kg/nap)

CKD progresszió, vérnyomás, proteinuria, táplálkozás

27 hónap (átlagos utánkövetés)

255 pont 4–5 CKD-vel (GFR 13–24 ml/perc/1,73 m 2)

LPD (0,6 g/kg/nap) vs. sVLPD (0,3 g/kg/nap KA-val)

Csökkent szérum foszfor sVLPD-vel, javult a csonttörés markerei a csontbiopsziákban az sVLPD csoportban.

Klahr et al. 10.

a Az étrend alapú beavatkozások résztvevőinek megvakítása nagyon nehéz és szinte elérhetetlen.

A klinikai homogenitással kapcsolatos vizsgálatokat (pl. Hasonló betegek, beavatkozások és eredmények) meta-analízisek vonták be. A statisztikai heterogenitást a én 2 statisztika. Összefoglaló becslések egy megfelelővel én 2 ≤ 50% -át fix hatású meta-analízissel egyesítettük, míg azokat, amelyeknek megfelelő volt én 2> 50% -ot a random-effects modell alkalmazásával egyesítettünk. Ezenkívül annak érdekében, hogy megbizonyosodjunk arról, hogy eredményeink nem függenek a kiválasztott összegző becsléstől vagy meta-analízis modelltől, érzékenységi elemzéseket végeztünk. A statisztikai szignifikanciát 95% -os konfidencia intervallumként határoztuk meg, és nem volt átfedés a null hatásértékkel (kockázati különbség/átlagos különbség = 0). Statisztikai eljárásokhoz a Stata 12-t használtuk (StataCorp., College Station, TX, USA).

Eredmények

Tizenhat randomizált, kontrollált vizsgálat, amelyet 17 cikkben számoltak be, mindegyikben legalább 30 résztvevő vett részt.asztal 1). A beavatkozások és az összehasonlítások alapján a mellékelt vizsgálatokat a következő csoportokra osztották: (i) azok, akik az LPD-t magasabb fehérjetartalmú étrendekkel hasonlították össze 10, 17-24; (ii) azok, akik összehasonlítják a VLPD-t az LPD 10-vel, 25-30; és iii. egyéb összehasonlítások, 31., 32. (asztal 1). Mivel az összes vizsgálat nem volt hasonló a felvett betegek és/vagy az eredménymérők tekintetében, az egyes kategóriákban nem minden vizsgálatot végeztek metaanalízissel (Ábrák 2. és 3.).

Alacsony fehérjetartalmú étrend vs. magasabb fehérjetartalmú étrend

Ehhez az összehasonlításhoz az LPD-t 19 és Ihle fehérjebevitelként határoztuk meg et al. 22 Azonban Malvy et al. 28 hosszabb (legfeljebb 40 hónapos) utánkövetést végzett, és szignifikánsan alacsonyabb PTH-t mutatott ki azoknál, akik alacsonyabb fehérjebevitelt kaptak (átlagos PTH: 2,71 vs. 5,91 ng/ml; P 22 és Rosman et al. 23 Malvy tanulmányában azonban szignifikánsan magasabb volt et al. 28 hosszabb követési idővel (szérum kalcium: 2,42 vs. 2,25 mmol/l; P A 17. ábra azt mutatta, hogy a peritonealis dialízisben szenvedőknél az LPD-ben részesülők jobban megőrizték a glomeruláris filtrációs sebességet (GFR) és a maradék vesefunkciót. Ezenkívül a PTH szignifikánsan alacsonyabb volt azoknál, akik ketoaciddal kiegészített LPD-t kaptak. A szérum foszfor és a kalcium azonban nem különbözött szignifikánsan a két intervenciós csoport között.

Nagyon alacsony fehérjetartalmú étrend és alacsony fehérjetartalmú étrend

Bár a felülvizsgálat elsődleges célja az LPD összehasonlítása volt a magasabb fehérjetartalmú étrenddel, elvégeztük a VLPD és az LPD összehasonlító vizsgálatok metaanalízisét is. A két étrendi csoportot úgy határoztuk meg, hogy 25-nél magasabb szérum-hidrogén-karbonát-tartalmat (22,9 vs. 16,2 mEq/L, P 26-nál magasabb szérum-hidrogén-karbonát (23,4 vs. 17,6 mg/dl), magasabb szérum-kalcium (4,4 vs. 3,9 mmol/l) és alacsonyabb foszforszint (4,5 vs. 6 mg/dl) volt azoknál, akik VLPD-t kaptak, szemben az LPD-vel.

Lindenau is et al. 30 beszámolt arról, hogy előrehaladott CKD-ben szenvedő betegeknél a VLPD-ben részesülők jobban kontrollálták a vese osteodystrophia markereit, beleértve a PTH-t (0,6 vs. 1,53 ng/ml), az oszteoid felületet (34,3 vs. 51,9) és a csontmennyiséget (27,9 vs. 25,2).; azonban a legtöbb különbség nem érte el a statisztikai szignifikanciát.

Szenzitivitási elemzések

Szenzitivitási elemzéseink eredményei összehasonlíthatók voltak a fő meta-elemzésekkel, jelezve, hogy eredményeink nem függtek a kiválasztott meta-analízis módszerektől (lásd: Támogató információk, Ábrák S1 és S2).

Egyéb összehasonlítások

Kettő 31, 32 vizsgálatba foglalta össze az LPD/VLPD-t más beavatkozásokkal: Brunori et al. 31 befejezte a kiegészített VLPD és a dialízis nem alacsonyabbrendűségi vizsgálatát cukorbetegség nélküli idős ESRD betegeknél, és megfigyelték, hogy a VLPD-ben részesülőknél a túlélés nem volt magasabb. A másik tanulmányban a Teplan et al. 32 összehasonlított három beavatkozást CKD-s betegeknél: (i) LPD-t kiegészítve keto savakkal és humán rekombináns eritropoietinnel (EPO); ii. nem kiegészített LPD plusz EPO; és (iii) egyedül nem kiegészített LPD. Megfigyelték, hogy a kiegészített LPD-t és EPO-t kapó betegeknél alacsonyabb volt a GFR-csökkenés és a proteinuria, valamint jobb az anyagcsere-profil. A vizsgált vizsgálatok egyike sem számolt be a fehérje-energia pazarlásának vagy a cachexia fokozott kockázatának az alacsonyabb fehérjebevitel ellenére. Egyik vizsgálatban sem figyeltek meg biztonsági problémát.

Vita

Megállapítottuk, hogy az ESRD-re való progresszió kockázata szignifikánsan alacsonyabb volt az LPD-ben a magasabb fehérjetartalmú étrendhez képest, és az előbbi csoportban a nagyobb túlélés irányát is megállapítottuk. Az 1 éves szérum-hidrogén-karbonát szint szignifikánsan magasabb volt azoknál, akik LPD-t kaptak, ami fontos mutató a CKD-vel összefüggő acidózis és annak káros hatásainak kezelésében. Alacsonyabb foszforszintet és alacsonyabb azotémiát találtunk LPD-vel is, amelyek fontos célpontok a dialízis nélküli CKD konzervatív kezelésében. Az LPD biztonságossága és betartása az egyéni vizsgálatokban nem volt alacsonyabb a normál fehérjetartalmú étrendnél. A klinikai vizsgálatok klinikai és módszertani heterogenitása miatt azonban nem tudtuk meta-elemezni a PTH, a kalcium és más kiválasztott metabolikus tényezők eredményeit. Ezek a kollektív eredmények azonban arra utalnak, hogy az LPD potenciális szerepet játszhat a CKD konzervatív kezelésében.

Szisztematikus áttekintés és meta-analízis eredményeként megállapításainkat korlátozták a korlátozott fehérjebevitel szerepével kapcsolatos adatok a CKD-s betegek kezelésében. A mellékelt vizsgálatok heterogének voltak beavatkozásaik során, és nem jelentettek minden releváns klinikai eredményt. Szintén korlátozott erőforrásaink miatt nem tudtunk a PubMed-en kívül más elektronikus adatbázisokban keresni. Mindazonáltal befogadtuk az adatok szintézisét és beszámoltunk a különféle klinikai eredmények metaanalíziséről a legfrissebb bizonyítékok felhasználásával, miközben kizártuk a

Köszönetnyilvánítás

K.K.‐Z. az Országos Egészségügyi Intézet/Országos Cukorbetegség, Emésztési és Vesebetegségek Intézete pályafutás közepén elnyerte a K24 ‐ DK091419 díjat. K.K. ‐ Z és C.P.K. az Országos Egészségügyi Intézet/az Országos Cukorbetegség, Emésztési és Vesebetegségek Intézete támogatta az R01 ‐ DK096920 támogatással. HÁROMSZÖGELÉSI PONT. támogatta az Országos Egészségügyi Intézet/Országos Cukorbetegség, Emésztési és Vesebetegségek Intézete korai pályafutás díja K23 ‐ DK102903.

A szerzők igazolják, hogy betartják a Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle: 2015. évi frissítés publikálásának etikai irányelveit.

Összeférhetetlenségi nyilatkozat és nyilvánosságra hozatal

K.K.‐Z. honoráriumot és/vagy támogatást kapott Abbott, Abbvie, Alexion, Amgen, Amerikai Nefrológiai Társaság, Astra-Zeneca, AVEO Onkológia, Chugai, DaVita, Fresenius, Genentech, Haymarket Media, Hofstra Medical School, Vese Alapítványok Nemzetközi Szövetsége, International Hemodialízis Társasága, Nemzetközi Vese Táplálkozási és Metabolizmus Társaság, Japán Dialízis Társaság, Hospira, Kabi, Keryx, Novartis, Nemzeti Egészségügyi Intézetek, Nemzeti Vese Alapítvány, Pfizer, Relypsa, Resverlogix, Sandoz, Sanofi, Shire, Vifor, UpToDate és a ZS ‐ Pharma. S.‐F.A., C.P.K. és C.M.R. kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségük.

Kiegészítő S1A ábra. Alacsony fehérjetartalmú étrend (≤0,6 g/kg/nap) és a magasabb fehérjetartalmú étrend (> 0,6 g/kg/nap) esetén a végstádiumú vesebetegség progressziójának kockázata: Véletlenszerű effektus modell használata.

S1B kiegészítő ábra. Alacsony fehérjetartalmú étrend (≤0,6 g/kg/nap) és a magasabb fehérjetartalmú étrend (> 0,6 g/kg/nap) esetén a végstádiumú vesebetegség progressziójának kockázata: Relatív kockázat használata.

S1C kiegészítő ábra. Az összes fehérje halálának kockázata alacsony fehérjetartalmú étrendben (≤0,6 g/kg/nap) szemben a magasabb fehérjetartalmú étrenddel (> 0,6 g/kg/nap): Relatív kockázat használata.

Kiegészítő ábra S1D. 12 hónapos szérum-hidrogén-karbonát (mEq/L) alacsony fehérjetartalmú étrendben (≤0,6 g/kg/nap) és a magasabb fehérjetartalmú étrendben (> 0,6 g/kg/nap): A standardizált átlagos különbség használata.

S1E kiegészítő ábra. 12 hónapos szérum foszfor (mg/dl-ben) alacsony fehérjetartalmú étrendben (≤0,6 g/kg/nap) szemben a magasabb fehérjetartalmú étrendben (> 0,6 g/kg/nap): A standardizált átlagos különbség használata.

S2A kiegészítő ábra. A végstádiumú vesebetegség progressziójának kockázata nagyon alacsony fehérjetartalmú étrendben (2) nagyon alacsony fehérjetartalmú étrendben (