Elérhető-e az étkezési fehérje korlátozása krónikus vesebetegség esetén? Az életminőségre gyakorolt ​​hatás és a dialízis késése

Absztrakt

Az alacsony fehérjetartalmú étrend (LPD) és a foszfor szerepe a krónikus vesebetegségben (CKD).

Az étkezési fehérje korlátozást, mint vesebetegség terápiás intézkedését, Lionel S. Beale már 1869-ben bevezette. Beale fehérje korlátozásra tett javaslatot azon tudás alapján, hogy az emberi szervezet fehérjéket metabolizál karbamiddá, amely ürül a veséből, ezért a fehérje korlátozás enyhíti "a vese működik", és megvédheti őket a további károsodástól 1 .

fehérje

A nagyon alacsony fehérjetartalmú étrendet Millard Smith már 1926-ban kísérletileg emberen vizsgálta. Nagyon alacsony fehérjetartalmú étrendet alkalmazott, főként szénhidrátokból és zsírokból, egy önkéntes orvostanhallgatónál 24 napig. Az étrend napi kb. 300 mg és 4000 kalória nitrogénbevitelt biztosított. Az önkéntes egyetlen tünete az émelygés volt, amely enyhült kukoricakeményítőből, indiai gumiból, élesztőből, cukorból és sóból előállított alacsony nitrogéntartalmú kenyér használatával. Egy évvel később Smith nagyon alacsony fehérjetartalmú étrendet (0,26 g/kg/nap) alkalmazott egy azotémiás betegnél hat hónapig 2 .

Ezt több mint fél évszázadon (1931) kell áttenni, Beale javaslata után, amikor a Newburgh LH kimutatta, hogy a magas nitrogéntartalmú étrend vesekárosodást okoz patkányokban. Érdemes hangsúlyozni, hogy ezek a kísérletek nem mutatták ki a tiszta fehérje (kazein) káros hatását a vesékre, és a patkányokat állati szövetekkel (szárított máj vagy szarvasmarha izom) kellett táplálni a vesekárosodás előidézése érdekében 3. Ezt követően Lois L. MacKay és Thomas Addis kimutatták, hogy a magas fehérjetartalmú étrend, valamint az egyoldalú nephrectomia vesehipertrófiát eredményez patkányokban. Két vesepatkány, valamint a nem hasított patkányok vesemérete arányos volt az etetett fehérje mennyiségével. .

Bár jelentős mennyiségű bizonyíték áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy az alacsony fehérjetartalmú étrend jótékony hatással van a vesebetegség kialakulására, az orvosok ezen irányú terápiás erőfeszítései a 20. század második feléig megszűntek, főleg azért, mert a két idős kor vesefiziológiájára ebben az időszakban nevezetesen Homer Smith és John P. Peters nem fogadta el a fehérjefogyasztás és a vesebetegség közötti okozati összefüggést. Másrészt a második szóháború beköszöntével az orvosok érdeklődése távol állt a diétától, és a háború befejezése után új vizsgálati területek jelentek meg sejtszinten 1 .

A hatvanas évek közepén volt, amikor Giordano és Giovanetti kimutatták, hogy esszenciális aminosavakkal dúsított nitrogénmentes étrendek képesek fenntartani a nitrogén egyensúlyt az urémiás betegek körében, és sokkal fontosabbak az 1, 2 urémiás tünetek minimalizálása vagy visszaállítása, de sajnos kevés irodalom értékeli a a Giordano-Giovanetti diéta klinikai alkalmazása krónikus vesebetegségben szenvedő betegek körében ebben az időszakban. Az alacsony fehérjetartalmú étrend vesekárosodásra gyakorolt ​​jótékony hatásának alapmechanizmusa a hetvenes évek közepéig homályos maradt, amikor Shimamura és Morrison leírta az 5/6 nephrectomizált patkányban előforduló glomerulosclerosist, amelyet a maradék nephronok hiperfiltrálásának tulajdonítottak 5. A fehérjefogyasztás és a vesekárosodás kapcsolatának végső megoldását Barry M. Brenner és munkatársai adták 1979-ben, 5/6 nephrectomizált patkányon végzett kísérleteikkel. Ezek a kutatók kimutatták, hogy a maradék nephronok megnövelték az egyetlen nephron glomeruláris filtrációs sebességét (snGFR), és olyan glomeruláris és mesangialis elváltozásokat fejlesztettek ki, amelyek megelőzhetők a fehérjetáplálás mennyiségének csökkentésével 6 .

Az adatok felhalmozása a nyolcvanas évek elején elegendő volt az étrend kiterjedt következményeinek támogatásához a vesebetegségek kezelésében, de a hemodialízis, a peritonealis dialízis és a vesetranszplantációs létesítmények gyorsan fejlődtek ebben az időszakban, és az orvosok és a betegek nem voltak hajlandók megfelelni az ételhiány követelményeinek a rengeteg korszakában ismét elárasztotta a diéta szerepét az úgynevezett degeneratív betegségek kezelésében. Ezt követően az e terápiás módokat támogató kiadások hatalmas növekedése meghaladta az egészségügyi szolgáltatók elvárásait, és ami még fontosabb, ezeknek a betegeknek a morbiditása, mortalitása és életminősége napjainkig kérdéses marad.

Ilyen körülmények között 1989-ben az USA nemzeti hatóságai és egy akadémikus nefrológusok szakértői tanácsadó csoportjával szponzoráltak és végeztek egy multicentrikus prospektív vizsgálatot, amelyet az étrend-fehérje-korlátozás hipotézisének tesztelésére hívnak. és a vérnyomáscsökkentő képes lassítani a vesebetegség progresszióját 1,840, a krónikus vesebetegség különböző stádiumában szenvedő beteg között. Ennek a tanulmánynak az 1994-ben publikált eredményei azt mutatták, hogy az étkezési fehérje korlátozásnak csak mérsékelt veseelégtelenségben szenvedő betegeknél van enyhe jótékony hatása a vesefunkció csökkenésére, és a vérnyomáscsökkentő csak a napi egy grammnál nagyobb albuminuriában szenvedőknél bizonyult előnyösnek 7 .

A közelmúltban a foszfor elismerése a szív- és érrendszeri megbetegedések független rizikófaktoraként még a nem krónikus vesebetegek körében is, valamint a nem dializált betegek és a kísérleti állatok körében a vesefunkció gyors romlásának kockázati tényezője a fehérjétől független másik irányba helyezte a vizsgálatot. étrend és energiafogyasztás 8, 9. Úgy gondolják, hogy CKD-ben a szűrt foszfát fokozott újrafelszívódása a proximális tubulusokban kalcium-foszfát kristályokat képez, amelyek a tubuláris sejtekben mitokondriumokban, interstitiumokban és kapillárisokban válnak ki, súlyosbítva a vesekárosodást. Az FGF-23 és a klotho fehérje foszfát homeosztázisában bekövetkezett kritikus szerepének közelmúltbeli felfedezése (11) azt jelzi, hogy a szervetlen foszfát mérgező elem lehet edényeinkre, szívünkre és vesénkre 9 .

Krónikus vesebetegség: a diéta "időben történő megkezdésének" és a megfelelő energiafogyasztás problémája

Az LPD-k értékelése a vesefunkció romlásának lassításában krónikus vesebetegségben sok nehézséget mutat. Először is az alanyok toborzása különböző korcsoportokat foglal magában, különböző fokú veseelégtelenséggel. A veseelégtelenség etiológiája nem egységes, és az étrendi beavatkozás kezdete valószínűleg túl késő, ellentétben a kísérleti állatokkal, ahol a fehérje korlátozást közvetlenül a vesekárosodás megállapítása után alkalmazzák. A napi fehérjebevitelt korlátozó betegek megfelelősége gyenge, és a vizsgálatok többségében a bevitt fehérje mennyisége nagyobb, mint az előírt. Sőt, ha kiegészítő ketoisavakat és aminosavakat írnak elő, jelentős nehézségeket okoz ezeknek a termékeknek az előállítása, és a diéták finomsága additív probléma. További probléma a napi energiafogyasztás elegendő mennyisége a kalóriákban az alultápláltság elkerülése érdekében 12 .

Az MDRD vizsgálat pusztán kiábrándító eredményeit az orvosok többsége félreértelmezte a diéta kudarcaként a vesefunkció romlásának lassításában a CKD-ben. Az eredmények körültekintő értelmezése azt mutatta, hogy a glomeruláris szűrési sebesség kb. 40 ml/perc betegeknél a GFR csökkenés csak évi 3 ml/perc volt. Ez a megállapítás azt jelenti, hogy ha a betegség kezdetétől meg lehetne kezdeni az étkezési fehérje korlátozást és az optimális vérnyomásszabályozást, akkor ezeknek a betegeknek körülbelül 20-30 évre van szükségük ahhoz, hogy elérjék a 40 ml/perc GFR-t, plusz egy további időintervallumot a végstádiumig veseelégtelenség. Nyilvánvaló, hogy e betegek többsége akkor még nem lehetett életben egy idősebb 13, 14 éves kor miatt

Az MDRD vizsgálati eredmények további elemzése azt mutatta, hogy a nagyon alacsony fehérjetartalmú étrend (0,28 g/kg/nap) kiegészítő keto savakkal vagy anélkül - az aminosavak - nem nyújtottak jelentős előnyt az alacsony fehérjetartalmú étrendhez képest (0,6 g/kg). /nap). A betegek alacsony és nagyon alacsony fehérjetartalmú étrendjük betartása nem volt kielégítő, mivel a becsült fehérjebevitel kb. 0,73-0,77 g/kg/nap volt LPD-kben és 0,48 g/kg/nap nagyon alacsony fehérjetartalmú étrendben. Becslések szerint a napi foszforbevitel szintje 16-20 mg/kg/nap a szokásos étrendben, 5-10 mg/kg/nap LPD-kben és 4-9 mg/kg/nap nagyon alacsony fehérjetartalmú étrendben. . Bár az LPD-k csak marginális hatást mutattak a vesefunkció csökkenésére a szokásos fehérjetartalmú étrendhez képest (1,3 g/kg/nap), az LPD-ket fogyasztó betegeknél csökkent az urémiás tünetek és sokkal alacsonyabb a GFR a hemodialízis vagy a transzplantáció kezdetén . Az MDRD vizsgálat eredményei, valamint az újonnan közzétett adatok azt mutatták, hogy az LPD-k jól tolerálhatók, hatékonyabbak az anyagcsere-szabályozás elérésében kevesebb gyógyszerigénnyel, alultápláltság bizonyítékai nélkül 14, 15 .

Az MDRD vizsgálat résztvevői nem cukorbetegek voltak. Kevés az irodalom az LPD-diéták hatásáról a CKD-s I vagy II típusú cukorbetegek körében. Nemrégiben egy nyolc RCT metaanalízise, ​​amely összehasonlította az 519 I. vagy II. Típusú cukorbeteg, illetve a CKD különféle fokozatú LPD-k eredményeit, nem mutatta az LPD-k szignifikáns hatását a GFR vagy a kreatinin-clearance csökkenésére, míg az alacsonyabb szintre szignifikáns hatást gyakorolt. HbA1c és albuminuria 16-at találtak. A Kopple JD szerkesztőségi megjegyzése e metaanalízis kapcsán hangsúlyozza az RCT-k korlátait a cukorbetegek körében az LPD-k gyenge megfelelése, az ACEI-vel vagy ARB-vel kezelt betegek ezen érvelése és a magas fehérjetartalmú, alacsony szénhidráttartalmú étrend cukorbetegek közelmúltbeli megvalósítása miatt. vesebetegség kialakulása előtt. A szerkesztő arra a következtetésre jutott, hogy bár nincs meggyőző bizonyíték az LPD-k jótékony hatására a diabéteszes nephropathia kialakulására, javasolja az alacsony fehérjetartalmú étrend alkalmazását ezeknél a betegeknél, és tapasztalatai szerint a betegek körülbelül 15% -a képes kényelmesen elfogadni az LPD-ket 17. .

Diéták krónikus vesebetegségben: alacsony fehérjetartalom vagy alacsony foszfáttartalom?

Az étrendi foszforbevitel szerepét a CKD progressziójában Ibels és munkatársai már 1978-ban értékelték kísérleti állatokban. Ezek a kutatók kimutatták az alacsony foszfáttartalmú étrend jótékony hatását a vesekárosodás kialakulására a maradék nephronokban 7/8 nephrectomizált patkányban 23. Két évvel később Haut LL és munkatársai jól kontrollált vizsgálatot végeztek patkányokon, és kimutatták, hogy a megnövekedett foszforbevitel jelentős nephrotoxicitással párosul, amelyet étrendi foszforkorlátozással vagy foszfátkötők adagolásával lehet elkerülni a vesetubulusokban szűrt foszfát mennyiségének csökkentésével. . A fő szövettani megállapítás a kalcium-foszfát lerakódása volt a vesetubulusokban, és arra a következtetésre jutott, hogy a tubulusos meszesedés a funkcionális veseegységenkénti fokozott foszfátkiválasztás eredménye volt, nem pedig a vér foszfátszintje 24 .

Hamarosan ott, miután Maschio és munkatársai, valamint Barsotti és munkatársai beszámoltak az alacsony fehérjetartalmú és alacsony foszfáttartalmú étrend jótékony hatásáról a veseelégtelenség progressziójára a CKD 25 és 26 betegek körében. Az összesített adatok alapján Kai Lau a "csapadék-meszesedés hipotézisét" fejezte ki, mint a foszfor által okozott vesekárosodás fő mechanizmusát. E hipotézis szerint a vese tubulusokra jutó szűrt foszforterhelés megnő a megnövekedett vérfoszfátszint és megnövekedett snGFR következményeként, ami megnövekedett tubuláris lumen foszforterhelést és ezzel együtt járó transzepitheliális foszfát forgalmat eredményez. CKD esetén a PTH szint egyidejű növekedése fokozott kalciumszűréshez és visszaszívódáshoz vezet, ami kalcium-foszfát kristályképződéshez vezet, amely az epithel sejtekben és a peritubuláris térben csapadékot eredményez, és ennek következtében gyulladás és fibrózis lép fel. Ezért a vizeletben szűrt foszfor terhelésének csökkentésére irányuló erőfeszítések kiemelkedően fontosak a vesekárosodás öröklődésének enyhítésében CKD-ben 10 .

A foszfor puszta hatását a vesekárosodás kialakulására nehéz megbecsülni, mivel a foszfátbevitel csökkenése a fehérjebevitel csökkenésével párosul, ezért nem lehet elkerülni ezen vontatási intézkedések kölcsönhatását a vesekárosodás enyhítésében. Kusano K és társai irreverzibilis Thy 1 patkányokban (IgA nephropathiához hasonló kísérleti állatok) vizsgálták a különféle, fehérje és foszfor mennyiségét tartalmazó étrendek hatását. Hat izokalorikus étrendet alkalmaztak, amelyek 16,9%, 12,6% és 8,4% fehérjét tartalmaztak, kiegészítve 0,5% vagy 0,3% foszforral. Az eredmények azt mutatták, hogy a szokásos foszfát diéták (0,5%) közül csak a nagyon alacsony fehérjetartalmú étrend (8,4% fehérje) volt védő hatással a vesefunkció romlására. Éppen ellenkezőleg, az összes alacsony foszfáttartalmú étrend (0,3%), a fehérjetartalomtól függetlenül, védőhatást mutatott a vesefunkció csökkenésére, és ami még fontosabb, azt mutatta, hogy az alacsony foszfáttartalmú étrend alacsony PTH-szinttel párosul 27 .

A foszfátterhelés nefrotoxicitást és kardiotoxicitást eredményező mechanizmusa mindeddig homályos, de valószínűnek tűnik, hogy a kicsapódás-meszesedés hipotézis elegendő a vese érrendszeri és intersticiális mátrix meszesedésének, valamint a koszorúerek és a szívizom fibrózisának megmagyarázására. Ezenkívül a kísérleti vizsgálatok azt mutatták, hogy a megnövekedett foszforkoncentráció képes a vaszkuláris simaizomsejtek átalakulását előidézni csontképző sejtekké 9. CKD esetén a GFR csökkenése 60 ml/perc/1,73 m 2 alatt, a foszfát szint növekedését eredményezi a PTH szint és 1,25 (OH) 2D szint csökkenése. Köztudott, hogy a megnövekedett PTH-szint a szív hipertrófiájával és a kardiovaszkuláris kockázat növekedésével jár, és minden okozza a halálozást 28. Másrészt az 1,25 (OH) 2D szint csökkenése korrelál a koszorúér meszesedésével még CKD nélküli betegek körében is. .

Nyilvánvaló, hogy a CKD-ben szenvedő betegeknél a foszfátterhelés korlátozása, és nem csak, rendkívül fontos a vesekárosodás és az egyéb szervek működésének kísérő rendellenességeinek enyhítésében. Még egy probléma jelenik meg az élelmiszer-foszfor tartalmából a gyakran használt élelmiszerek gyártói és szállítói által használt adalékanyagok. Egyre több bizonyíték utal arra, hogy az alacsony fehérjetartalmú étrendben lévő foszformennyiségen túl további foszformennyiséget fogyasztanak a betegek olyan élelmiszer-adalékokkal, mint dinátrium-foszfát, mononátrium-foszfát, kálium-trifoszfát, nátrium-sav-foszfát, nátrium-hexametafoszfát, nátrium-tripolifoszfát, tetra-nátrium pirofoszfát és trinátrium-trifoszfát. Becslések szerint ez a mennyiség az étrend által ajánlott napi foszfor bevitel 25-50% -át teszi ki, és ami még fontosabb, az adalékokban található foszfor 100% -ban felszívódó, szemben a természetes táplálékkal 31 .

Ezt követően érdemes felvetni, hogy újabb prospektív tanulmányra van szükség, különös hangsúlyt fektetve nemcsak az étrend fehérjetartalmának, hanem a foszfornak és különösen a foszfát-adalékanyagok mennyiségének is, mert ez nemcsak a CKD-s betegek számára jelent igazi problémát hanem a közegészségügy érdekében is.