Az alultápláltság dokumentálása

  • Iratkozz fel
  • Jelenlegi probléma
  • Cikkarchívum
  • Események
  • eHírlevél
  • Ajándékbolt
  • Hirdető
  • Állásbank
  • Keresés
  • Digitális kiadások
  • Kódolás
  • Megfelelés
  • e-egészségügy
  • EMR/EHR
  • TALÁLAT
  • NEKI
  • Adatvédelmi problémák
  • Visszafizetés
  • Átírás
  • Erőforrás-útmutatók

2014. július

hogy alultápláltság

Az alultápláltság dokumentálása
Írta: Jonathan Elion, MD, FACC
For The Record
Vol. 26 7. szám P. 26

Számos olyan jól ismert eset volt, amikor a kórházak bajba kerültek a különböző alultápláltság diagnózisokkal kapcsolatos kódolási és számlázási gyakorlataik miatt. Mindezen események közös vonása az volt, hogy nem volt olyan klinikai értékelés, amely elsősorban az alultápláltságra utalna. A diagnózist soha nem szabad kizárólag laboratóriumi rendellenességek alapján vizsgálni; a klinikai irányelveket azokra a betegekre kell alkalmazni, akiknél valamilyen klinikai jelzés utal arra, hogy alultápláltság is jelen lehet.

Az alultápláltság megfelelő dokumentálása, a kapcsolódó kódolás és számlázás továbbra is kihívást jelent a klinikusok és a HIM szakemberei számára egyaránt. A közelmúltban közzétett irányelvek segítettek a szabványosabb megközelítés biztosításában, de ezeket továbbra is megfelelően kell értelmezni és alkalmazni. Az Amerikai Parenterális és Enterális Táplálkozási Társaság (ASPEN) irányelvei azt javasolják, hogy a felnőttek alultápláltságának diagnosztizálása az alábbi jellemzők közül kettő vagy több meglétén alapuljon1:

elégtelen energiafogyasztás;

• fogyás;

• izomtömeg-csökkenés;

• a bőr alatti zsír elvesztése;

• lokalizált vagy általános folyadékfelhalmozódás; és

a kézfogás erejével mérve csökkent funkcionális állapot.

Míg az ASPEN irányelveit széles körben nyilvánosságra hozták, a Penn State University táplálkozástudományi tanszékének által kidolgozott, ugyanolyan fontos kísérő útmutató hasznos, szisztematikus megközelítést kínál a táplálkozás és az alultápláltság értékeléséhez.2 Az eszköz vázlatot nyújt, amely kiváló sablonként szolgálhat a klinikai dokumentációhoz. . Ez a keretrendszer irányíthatja a diagnózist, és kielégítheti a klinikusok, felülvizsgálók, auditorok és kódolók igényeit.

Az oktatóanyag azt ajánlja, hogy a klinikai dokumentációba vegyék fel a következőket:

• Előzmények és klinikai diagnózis: Ezek hasznosak lehetnek olyan gyanú felvetésében, amelyek gyulladásos folyamatok jelenlétével és táplálkozási zavarokkal járhatnak.

• Klinikai tünetek és fizikális vizsgálat: A gyulladás klinikai mutatói közé tartoznak a szisztémás gyulladásos válasz szindrómával járó tünetek, beleértve a lázat vagy hipotermiát, tachycardia és tachypnea. A fizikai vizsga feltárhatja a folyadék felhalmozódását és a súlygyarapodás vagy -vesztés jeleit.

• Antropometriai adatok: Ezek az információk magukban foglalják a magasságot, a súlyt (különösen az alsósúlyt), a fogyás előzményeit, a bőrredők jellemzőit, a kerületet és más testösszetételi mutatókat.

• Laboratóriumi mutatók: Néhány olyan mutató (pl. Alacsony albumin vagy prealbumin), amelyet korábban alultápláltság diagnosztizálásában hasznosnak véltek, nem bizonyultak érzékenynek vagy specifikusnak, és visszafogottan kell értelmezni. Bár ezek a májfehérjék nem biztos, hogy pontosan mérik a táplálékkal való pótlást vagy az alultápláltságot, hasznos indikátorok a morbiditásra és a mortalitásra. Gyulladásjelzők, például megemelkedett C-reaktív fehérje, megnövekedett vagy alacsony fehérvérsejtszám és megemelkedett glükóz jelen lehetnek. A bonyolultabb markerek közé tartozik a negatív nitrogénegyensúly és az emelkedett anyagcsere arány.

• Étrendi adatok: A módosított étrend előzményei vagy a 24 órás étrendi visszahívás hasznos eszköz lehet. Jellemzően a beteg kitölti az űrlapot, amelyet aztán egy számítógépes táplálkozás-értékelési program elemez. Mivel azonban egyetlen minta nem reprezentatív lehet a beteg tipikus bevitelére, az eredmények félrevezetőek lehetnek. Ezért a legjobb, ha nem az adatokat használjuk egyedüli értékelésként.

• Funkcionális eredmények: Ez magában foglalja az erő és a fizikai teljesítőképesség felmérését, valamint egyéb kapcsolódó megállapításokat.

Figyelje a figyelmeztető jeleket
A szolgáltatóknak tisztában kell lenniük azzal, hogy a táplálkozási állapot egy súlyosabb állapot mutatója lehet. A következő állapotokról ismert, hogy a társult alultápláltság (a zárójelben lévő alultápláltság aránya) nagy gyakorisággal fordul elő 3:

• hasnyálmirigyrák (85%);

• tüdőrák (13-50%);

• fej- és nyakrák (24–88%);

• emésztőrendszeri rák (55–80%);

• agyi érrendszeri baleset (stroke) (16–49%); és

A kórházi ellátás, különösen a műtét utáni táplálkozási állapot értékelése elengedhetetlen a betegellátáshoz. Az alultápláltság kialakulhat anorexia, iatrogén éhezés (amikor tesztekhez, érzéstelenítéshez stb. Szükséges), az orális táplálás nem megfelelő kísérletei és a hosszan tartó lélegeztető támogatás miatt. Fontos megjegyezni, hogy a kórházi ellátás során táplálkozási támogatás nyújtása nem feltétlenül jelenti azt, hogy az alultápláltság egyik formáját kezelik. Ennek eredményeként az alultápláltság kódolását óvatosan és szkeptikusan kell kezelni.

Mivel csak kevés kód kapcsolódik az alultápláltsághoz, a jövő októberi, ICD-10-be történő átalakítás nem lehet túl nehézkes a kódolók számára, akik szembesülnek az állapot krónikus kezelésével. Az alábbi ábra egy általános kereszteződést mutat be az ICD-9 és az ICD-10 között.