Az amiodaron által kiváltott tirotoxikózis sikeres kezelése

Az Orvostudományi Osztálytól, University of Birmingham, Birmingham, Egyesült Királyság.

Az Orvostudományi Osztálytól, Birminghami Egyetem, Birmingham, Egyesült Királyság.

Az Orvostudományi Osztálytól, University of Birmingham, Birmingham, Egyesült Királyság.

Az Orvostudományi Osztálytól, Birminghami Egyetem, Birmingham, Egyesült Királyság.

Absztrakt

Háttér- Az amiodaron okozta tirotoxikózis (AIT) nehéz kezelési probléma, amelyről kevés publikált adat található. Megvizsgáltuk, hogy az amiodaron folytatása vagy az AIT 2 altípusra való differenciálása befolyásolta-e az eredményt.

Módszerek és eredmények- A pajzsmirigy-ellenes kezelés típusát és időtartamát, valamint a választ 28 eset egymást követő sorozatában rögzítették. Összehasonlításokat végeztek azok között, akiknél az amiodaront vagy folytatták, vagy abbahagyták, és azok között, akiknek lehetséges 1. vagy 2. típusú AIT-je volt. A 28 esetből 5 esetben spontán megoldódott az AIT; 23 elsődleges terápiában egyedül karbimazolt (CBZ) kapott. Tizenegy hosszú távú euthyreoidistát ért el a CBZ mellett vagy fenntartó dózis mellett. Öt hipotireoid lett és hosszú távú tiroxint igényelt. Öt visszaesett a CBZ-kezelés abbahagyása után, és eutiroidokká tették őket hosszú távú CBZ-vel (n = 3) vagy radiojóddal (n = 2). Négyen intoleránsak voltak a CBZ-vel szemben, és propiltiouracilt (PTU) kaptak, jó hatással a 3-ban. Az egyik ellenálló volt egyedül a tionamiddal (CBZ, majd a PTU), és reagált a kiegészítő szteroidokra. Nem észleltek különbséget a megjelenés vagy az eredmény között azok között, akiknél az amiodaront folytatták vagy abbahagyták, vagy a lehetséges 1. vagy 2. típusú AIT között.

Következtetések- Az amiodaron folytatása nincs káros hatással az AIT kezelésére adott válaszra. Az első vonalbeli terápia önmagában a tionamiddal megfelelő a jóddal teli területeken, elkerülve ezzel más gyógyszerek lehetséges szövődményeit. Az AIT 2 lehetséges típusa közötti különbségtétel nem befolyásolja a menedzsmentet vagy az eredményt.

Az amiodaron-kezelés nagy jódterhelést eredményez, és befolyásolja a pajzsmirigy állapotát azáltal, hogy csökkenti a tiroxin (T4) perifériás dejodinációját trijód-tironinná (T3), ami a szérum T4 növekedéséhez és a T3 csökkenéséhez vezet. 1,2 A szérum tirotropin (TSH) szintje a kezelés korai szakaszában (1-3 hónap) emelkedik, és ezután általában normalizálódik. 3 Ezek a változások az euthyroid alanyokban találhatók.

Az amiodaron a pajzsmirigy diszfunkcióját is kiválthatja, a tirotoxikózis vagy hypothyreosis kialakulásának aránya a betegek étrendi jódtartalmától függ. A jóddal teli területeken, például az Egyesült Királyságban és az Egyesült Államokban, körülbelül 3% válik tirotoxikussá, 4 nagyobb gyakorisággal a jódhiányos területeken. A thyrotoxicosis kialakulása az amiodaront szedő betegeknél jelentős morbiditással jár. Az amiodaron megvonása gyakran nem kívánatos, mert életveszélyes aritmiákat válthat ki, és súlyosbíthatja a tirotoxicosis okozta szív- és érrendszeri megnyilvánulásokat. Még ha a megvonás is lehetséges, a gyógyszer felezési ideje (~ 50 nap) azt jelenti, hogy hónapokig befolyásolja a pajzsmirigy működését. Ez az amiodaron okozta tirotoxikózist (AIT) nehezen kezelhető állapotgá teszi, különösen azért, mert az optimális kezelésre vonatkozó adatok korlátozottak az ellenőrzött vizsgálatok hiánya miatt.

Az AIT patogenezise kevéssé ismert, de a jelenlegi vélemény szerint kétféle forma létezik: 1-es és 2-es típusú. 4,7 Az 1-es típusú AIT pajzsmirigy-rendellenes (golyva vagy látens autoimmun betegség) esetén fordul elő, a jódterhelést kiváltva autonóm pajzsmirigyhormon termelés. A 2. típus olyan alanyokban alakul ki, akiknek látszólag normális mirigyük van 7, és tükrözheti a pajzsmirigyhormon felszabadulását egy destruktív pajzsmirigy-gyulladásban. Egyesek azt javasolják, hogy az 1. típust tionamidokkal és kálium-perkloráttal kombinálva kezeljék az intratiroidális jódraktárak kimerítésére, és hogy a 2. típust nagy dózisú glükokortikoidokkal kezeljék 8; azonban mind a perklorát, mind a glükokortikoidok jelentős mellékhatásokkal járnak.

Mód

Retrospektív vizsgálatot végeztünk minden pajzsmirigy klinikánkon látott AIT-s betegről az elmúlt évtizedben. Az AIT-t az amiodaron-kezelés során megnövekedett szabad T4- és szabad T3-szinttel rendelkező szuppresszált szérum TSH új megállapításaként határoztuk meg. 1 Mindegyik kapta önmagában a tionamid-karbimazolt (CBZ) (kezdő adag, 20–40 mg/nap). Propiltiouracilt (PTU) írtak fel, ha a CBZ-t nem tolerálták. A tionamidok első vonalbeli terápiaként történő alkalmazásának politikája a korábban 5 betegből álló sorozat eredményeinken alapult. Az amiodaron folytatásáról az eredeti javallat és egy alternatív antiaritmiás szer rendelkezésre állásának figyelembevételével született döntés.

Értékelték a szív- és érrendszeri diagnózisokat és egyéb gyógyszeres terápiákat, az AIT diagnózisa előtti tüneteket, a biokémiai súlyosságot, a kezelést és az eredményt. Az AIT betegeket az egyszerű klinikai és immunológiai jellemzők alapján 2 lehetséges altípusra bontottuk, 1-es és 2-es típusra. 1,4,7 Az 1. típust a nodularis vagy diffúz golyva jelenlétével vagy a Graves-kór egyéb jellemzőivel határoztuk meg klinikai vizsgálat során, vagy antithyroid peroxidáz autoantitestek jelenlétével (3 alanyban találhatók). Az ilyen jellemzők nélküli eseteket 2-es típusnak neveztük.

A szérummentes T3 és T4, valamint a szérum TSH értékeket a Bayer ACS 180 és a Bayer Adria Centaur System segítségével mértük (normál tartomány: 3,5-6,5 pmol/L, 9-20 pmol/L, illetve 0,4-5,5 mU/L). A pajzsmirigy-peroxidáz antitesteket agglutinációs módszerrel (Serodia-AMC kit) mértük. 1: 400 vagy annál nagyobb antitest-titert azonosítottak pozitívnak.

Statisztikai elemzést az SPSS 10.0 csomaggal és a Mann-Whitney teszttel végeztünk 2 csoport összehasonlítása céljából. A változókat mediánban fejezzük ki interkvartilis tartományban.

Eredmények

Betegbemutató

Összesen 28 betegnél (medián életkor 64,1 év [interkvartilis tartomány, 53–72 év]; 4 nő, 24 férfi) volt az AIT biokémiai diagnózisa. Az amiodaron-kezelést igénylő aritmiákat és a mögöttes szívdiagnosztikát a táblázat mutatja. A kumulatív amiodaron medián dózis az AIT megjelenése előtt 136,5 g (73-837 g), a napi dózis 200 mg (200-200 mg) volt; a tünetek az amiodaron kezdete után 24,2 hónap (7–87 hónap) medián után jelentkeztek.

1106283. Táblázat. Amiodaron felírásához vezető kardiovaszkuláris diagnózis

A leggyakoribb tünetek a súlycsökkenés (61% -ban) és a súlyosbodó szívdobogás (39%) voltak. Az AIT diagnózisa esetén a szérum szabad T4-koncentráció mediánja 48,3 pmol/L (41-121 pmol/L) volt, és az átlagos szérum szabad T3-koncentráció 8,2 pmol/L (7-35 pmol/L) volt; A TSH nem volt kimutatható (

Folyamatábra, amely szemlélteti az AIT-vel való kohorsz menetét.

Huszonhárom beteg kezdte csak a CBZ kezelését. Az euthyreosis kialakulásának medián ideje (normál szabad T4 és szabad T3 koncentrációként definiálva) 4,7 hónap (3–7 hónap) volt. Tizenegy beteg tartós biokémiai euthyreoidistát ért el a CBZ alkalmazásával a szabad T4 szerint titrált dózisokban; 5 beteg (folytatódó amiodaron) karbantartó CBZ-terápiában részesült és továbbra is euthyroid maradt, 5 beteg pedig 7,2 hónapos (6-12 hónapos) medián időtartam után abbahagyta a CBZ-t, és továbbra is euthyroid-kezelés nélkül maradt. Egy betegnél teljes pajzsmirigy-eltávolítás történt 11 hónappal a follikuláris pajzsmirigy-karcinóma AIT diagnosztizálása után, miután euthyroidot kaptak CBZ-vel.

Három beteg pajzsmirigy-pajzsmirigy lett a CBZ-ben, és az elvonás után is így maradt fenntartó T4-vel kezelték őket. A 23 beteg közül négy (17%) intoleráns volt a CBZ-vel szemben, és PTU-t kapott; ezek egyike rosszul reagált a PTU-ra, ellenállást mutatva a tionamid-kezeléssel szemben. A szteroid terápiát 3 hónapos thionamid terápia után adták hozzá, jó hatással. A maradék 3 PTU-kezelésben részesült személy közül az egyik eutiroid kezelés nélkül maradt, 2 pedig a hypothyreoid kezelésben részesült, és T4-et igényelt.

Öt betegnél (22%) fordult elő AIT-je visszaesés önmagában a CBZ-kezelés után (a kezelés átlagos időtartama 9,8 hónap [6-18 hónap]); 3 válaszolt a CBZ további kúrájára egyedül, és eutiroidális volt a CBZ-től. Kettő jó hatású radiojódot kapott 13 és 34 hónappal az AIT kezdeti diagnózisa után, az amiodaront 5, illetve 36 hónappal korábban abbahagyták.

Amiodarone: Megállt versus folytatás

Az amiodaront 16 betegnél (14 férfi, 2 nő) folytatták, akiknek többségében kamrai tachycardia volt, és 12 betegnél (10 férfi, 2 nő) abbahagyták az amiodaront, akiknek többségében supraventricularis dysrhythmia volt (táblázat). Az euthyreoidizmus kiváltásához szükséges teljes CBZ dózis nem különbözött, ha az amiodaront (2,0 g [0–9 g]) folytatták, szemben a leállítással (3,3 g [1–7 g]) (P= nem szignifikáns). A pajzsmirigyfunkciós tesztek javulásának aránya szintén nem különbözött (szérummentes T4 a 6. héten: 25,6 pmol/l azoknál a betegeknél, akiknél az amiodaront folytatták [16–38 pmol/l], szemben a 22,2 pmol/l-vel azoknál, akiknél leállt [14-35 pmol/L]; szérummentes T4 12. héten: 18.4 pmol/L azoknál a betegeknél, akiknél az amiodaron folytatódott [14-28 pmol/L], szemben 14.8 pmol/L-vel azokban, akiknél abbahagyták [13-35 pmol/L]. 18 pmol/L-ig]) (P= nem szignifikáns). Az amiodaront folytató betegek közül kettőnél (13%) az AIT visszaesett, míg 3-nál (25%) abbahagyták. A spontán euthyreoidizmus 3 (19%) beteget eredményezett, akiknél az amiodaron folytatása folytatódott, szemben 2-vel (20%), akiknél abbahagyták (P= nem jelentős).

Az 1. és 2. típusú AIT differenciálása

A 28 alany közül 14-et kezdetben a lehetséges 1-es típusú AIT-be, 14-et pedig a 2-es típusba soroltak. A nőknél több volt az 1-es típusú AIT, mint a 2-es típusúnál (29% vs. 0%, P 10,11 Összegyűjtöttük az adatokat az egyik legnagyobb, az AIT által eddig leírt csoporttól. Megállapítottuk, hogy a CBZ-vel vagy PTU-val kezelt betegek többségének nincs szüksége további kezelésre, függetlenül attól, hogy az amiodaront abbahagyták-e, a tionamid-kezelés dózisa és időtartama hasonló volt-e. Ez összhangban van más adatokkal, amelyek arra utalnak, hogy a tionamidok hatékonyak, miközben az amiodaront folytatják. 9,12 Javasoljuk, hogy az amiodaron abbahagyását kardiológiai okokból hozzák meg, mivel a sikeres antithyroid kezelés nem függ az amiodaron leállításától.

Megállapítottuk, hogy az 1-es típusú AIT-be soroltaknál női túlsúly mutatkozott, ami talán tükrözi a női túlsúlyt az autoimmun pajzsmirigy-betegségben. A 2 altípus között nem volt más jellemző, ami arra utalna, hogy az AIT klinikai megjelenése hasonló, a mögöttes mechanizmustól függetlenül. A 12 hetes szérummentes T4 lényegesen alacsonyabb volt a 2-es típusú AIT-ben, ami talán ennek a betegségnek az önkorlátozó jellegét tükrözi. A két altípus között nem találtunk különbséget a teljes eredményben, ami arra utal, hogy a besorolástól függetlenül a CBZ-vel történő első vonalbeli kezelés megfelelő.

Jelen eredmények ellentmondanak az AIT-kezelés egyetlen jelentett prospektív vizsgálatának, amely Olaszországban 24 beteget vett fel. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az AIT megkülönböztetése elengedhetetlen a kezeléshez, és azt javasolták, hogy az 1. típust mind metimazollal, mind kálium-perkloráttal, a 2. típust pedig glükokortikoidokkal kezeljék. Ez az eltérés tükrözheti a jódbevitel különbségeit a két vizsgálati területen, az Egyesült Királyság pedig jóddal teli terület, ellentétben Olaszországgal.

Összegzésképpen elmondható, hogy az AIT kezelése továbbra is klinikai kihívás, amely a kardiovaszkuláris rendellenességekben szenvedő betegek csoportjában jelentkezik. Retrospektív tanulmányunk azt sugallja, hogy önmagában a tionamiddal végzett kezelés, mint az AIT első vonalbeli terápiája, legalábbis a jóddal teli területeken, például az Egyesült Királyságban és az Egyesült Államokban, megfelelő, elkerülve ezzel a gyógyszerek, például a perklorát és a glükokortikoidok lehetséges mellékhatásait. Ezeknek a kiegészítő terápiáknak a további vizsgálatát azonban meg kell fontolni annak megállapítása érdekében, hogy lerövidítik-e az eutireózisig eltelt időt - ez fontos szempont a diszritmiában szenvedő betegeknél. Az amiodaron terápia abbahagyása vagy folytatása, valamint 2 AIT típus megkülönböztetése nem befolyásolja a klinikai eredményt.

Minden szerző hozzájárult a tanulmányok tervezéséhez, az adatok elemzéséhez és az íráshoz.

Dr. Osmant a British Heart Foundation ösztöndíja támogatja. Köszönjük Jacquie Daykin, a kutatónővér hozzájárulását.