Az anorexia nervosa betegek hashajtó bántalmazásának ellenőrzése a Serigaya Methamphetamine Relapse Prevention Program munkafüzettel: esettanulmány

Absztrakt

Háttér

Nincs egyetértés az étkezési rendellenességben szenvedő betegek hashajtó bántalmazásának hatékony kezelésében. Itt egy hashajtó bántalmazott beteg esetéről számolunk be, aki némi javulást mutatott a Matrix modellen alapuló beavatkozás révén.

Eset bemutatása

Az anorexia nervosa-mértékű étkezési/öblítő típusú (AN-BP) diagnosztizált nő határozottan tagadta a hashajtást, és nem ismeri el, hogy étkezési rendellenességben szenved. Ez alacsony motivációhoz vezetett a hagyományos pszichoterápia, pszichoedukáció és kognitív viselkedésterápia elvégzéséhez. Ezek hatástalanok voltak, és ezt ismételt kórházi kezelés és mentesítés követte. A beteg laboratóriumi és klinikai paramétereinek általános állapota romlott a hashajtó bántalmazásból eredő orvosi szövődmények miatt.

A hashajtó bántalmazásra összpontosítva a kábítószer-függőség beavatkozását fontolgattuk. Mivel a beteg diétás naplót vezethetett, és a hashajtó bántalmazást kábítószer-függőségként ismerte el, bevezettük a Serigaya Methamphetamine Relapse Prevention Program (SMARPP) munkafüzetet, mint önálló kezelést. A páciens gondosan befejezte a kezelést, és fokozatosan javult a hashajtó bántalmazás. 4 éve nem került kórházba, jelenleg házimunkát végez, és javult társadalmi funkciója van.

Következtetések

AN-BP-ben szenvedő betegeknél az SMARPP munkafüzet hatékony lehet a hashajtó bántalmazás kezelésében.

Háttér

Az anorexia nervosa (AN) legyengítő és gyakran végzetes étkezési rendellenességet jelent, ahol az étvágy és az érzelmek visszafogása egy rögeszmés-kényszeres viselkedéssel egyidejűleg történik, a kognitív beállítódás mellett, amely jelentős figyelmet mutat a részletekre [1]. Az AN kényszeressége néha felvetette azt a gondolatot, hogy az állapot bizonyos fokú addiktív viselkedést hordozhat [2]. Alacsony testtömegű AN betegeknél élettani rendszerük érintett, ennek következtében a hipotenziótól és az osteopeniától az életveszélyes aritmiákig terjedő állapotok alakulnak ki. Az elektrolit anomáliák, amelyek a megtisztulás vagy gyakori hashajtás miatt szenvednek, gyakran gyors kezelést igényelnek [3]. Állítólag a családalapú kezelés hatékony serdülőkorú AN betegeknél [4]. Ennek oka lehet a kamasz betegeknél tapasztalt rövidebb betegség időtartama, összehasonlítva a felnőtt betegekkel, valamint hajlamuk olyan családtagok körül élni, akik erkölcsi és érzelmi támogatást nyújthatnak, ami megakadályozhatja a hashajtók használatát. Ennek a megközelítésnek a hatékonysága azonban továbbra sem világos a középkorú betegek körében [5].

A legújabb, bizonyítékokon alapuló terápiás eredmények az AN-ban szenvedő felnőtt betegek körében a kognitív rehabilitációs terápiát, az expozíciós terápiát és a nem invazív neuromodulációt [6]. Noha a kognitív viselkedésterápia mellett a pszichoterápia az AN alapvető kezelése, számos esetben nem bizonyult hatékonynak. Valójában a hányás és a hashajtás bántalmazását mutató megtisztított AN-betegek szenvedtek a legszegényebben [7]. Ez annak a javaslatnak az egyik oka, hogy az étkezési zavarokkal küzdő betegeknél átfogóan értékelni kell a tisztító magatartást, mivel a kapcsolódó szégyen miatt általában nem jelentik be önmagukat [8].

Ennek fényében ez a tanulmány egy anorexia nervosa-falatozó étkezés/öblítés típusú (AN-BP) nő esetéről számol be, akinek a fizikai válság állapota a hashajtó bántalmazás miatt romlott, és visszatérő kórházi kezeléséhez vezetett. A kábítószer-függőség perspektíváját alkalmazva megkíséreltük a hashajtó bántalmazást a Serigaya Methamphetamine Relapse Prevention Program (SMARPP) munkafüzet segítségével. Ez a kognitív viselkedésterápia egy olyan formája, amely összefüggésbe hozza az étkezési rendellenességek jellemzőit a kábítószer utáni vágyakozással és az agy és a test károsodásával. Ennek alapján értékeltük a SMARPP munkafüzet hatékonyságát a fent említett beteg számára.

Eset bemutatása

Kórházunkba másodszor került be egy 49 éves, anorexia nervosa-binge eating/purhing típusú (AN-BP) nő és egyidejűleg hashajtó bántalmazás. Orvostörténete szerint diétázni kezdett, miután 18 éves korában belépett a szakiskolába. Kezdetben csak diétás korlátozásokat alkalmazott, de fokozatosan elkezdte az önindukált hányást. Az általa közölt kórtörténet alapján súlya (50 kg) fokozatosan csökkent, és 40 kg volt, mire 28 éves korában összeházasodott. Ez idő alatt elkezdte fogyasztani a kereskedelemben kapható hashajtót. 35 éves korára a testtömege 35 kg volt. Veseelégtelenséget 41 évesen diagnosztizáltak nála, veseelégtelenség pedig 45 évesen fordult elő; ezt követően hemodialízist indítottak. Ekkor AN-t diagnosztizáltak nála egy közeli elmegyógyintézet látogatásakor, de nem volt hajlandó kórházba kerülni.

Ebben az időszakban a beteg továbbra is korlátozta étrendjét és visszaélt a hashajtókkal. 46 éves korában testsúlya 2-re csökkent], és megerősítettük az elhízástól, a testkép torzulásától és a tisztító viselkedéstől való félelmét, amely magában foglalta az ön által kiváltott hányást és a hashajtást. Az étkezési rendellenesség megerősítésére kérdőívet vagy félig strukturált interjút nem alkalmaztak. Ehelyett a beteget AN-BP-vel diagnosztizálták a Pszichiátriai rendellenességek diagnosztikai és statisztikai kézikönyvének (DSM-IV-TR) negyedik kiadásának felhasználásával [9]. Étkezési rendellenességének kezdetén a beteg mértéktelen evést mutatott, és hashajtó alkalmazással kezdett hányni, hogy ellensúlyozza a túlfogyasztását.

Klinikai értékelések

Klinikai kezelés SMARPP munkafüzeten keresztül

Bevezettük a SMARPP munkafüzetet, és azt alkalmaztuk a hashajtó bántalmazás függőségként való konceptualizálására. Azért választottuk ezt a megközelítést, mert a függőség jelenségének középpontjában a káros viselkedéstől való tartózkodás vágyának eróziója áll, amelyet az agy neuroplasztikus változásai okoznak, amelyek korlátozzák az ilyen káros viselkedés racionális ellenőrzését [10]. A DSM tükrében az AN-ban szenvedő betegek hashajtó bántalmazáshoz való viszonyának klinikai vizsgálata alátámasztotta megközelítésünket. Úgy gondoljuk, hogy ez a megközelítés előnyösebb, mint a CBT, amely az AN hashajtó visszaélését csak tisztító magatartásként értelmezi.

A SMARPP a kognitív viselkedésterápián alapul, és témákat tartalmaz az étkezési rendellenesség összefüggéséről a kábítószer utáni vágyakozással, valamint az agy és a test károsodásával. Heti csoportos foglalkozásokat tartalmaz, ideértve a motivációs interjúk hozzáállását [11] és a relapszus megelőzéséhez szükséges kognitív viselkedésterápiát, a Matrix modellt követve [12]. A SMARPP munkafüzet az SMARPP elveket használja. A japán verzió 2011-ben jelent meg a „Helyreállítást támogató munkafüzet a kábítószer-alkoholfüggőségtől” néven. 28 fejezetből áll, amelyeket a betegek és a pszichiáterek egyaránt elolvashatnak és kiegészíthetnek, miközben alkalmazkodnak a betegek üteméhez. Mindegyik fejezet körülbelül 30 percet igényelt a befejezéshez, és a beteg az első 15 percben elolvasta a fejezetet, és a következő 15 percben válaszolt a kérdésekre. Minden fejezet befejezése után értékeltük a beteg benyomásait. Az egész gyakorlatot hetente egyszer, 7 hónapon keresztül végeztük kórházi környezetünkben.

Ebben az időszakban a beteg maga is felismerte hashajtó bántalmazását, és beismerte, hogy korábban minden este körülbelül 30 tablettát használt; bevallotta, hogy hozzávetőlegesen 200 tablettát használt. Valójában augusztustól (47 éves korától) februárig (49 éves korában) a hashajtó bántalmazása fokozatosan nőtt 30 tablettáról 200 tablettára naponta. Az általa alkalmazott hashajtók kereskedelemben kaphatók (5 mg biszakodil és tablettánként Sennoside A; B; 5,27 mg). Decemberben, 49 éves korában kitöltötte az utolsó munkamenet ismétlődési és újrafelhasználási ciklusára vonatkozó táblázatot (1. ábra). Ezenkívül a SMARPP munkafüzet végén azt mondta: „Azt hittem, hogy ennyire káros az agyam és a testem.” Ennek ellenére a súlya tovább nőtt, és decemberben, 49 éves korában bocsátották ki, miután a dialízis után a testtömege elérte a 45,5 kg-ot (BMI, 20,5 kg/m 2). Megvizsgáltuk a SMARPP munkafüzet hatékonyságát a 2. ábrán látható módon. Az SMARPP munkafüzet beavatkozott a hashajtó bántalmazásba, amely megfelelő hashajtó alkalmazást eredményezett, valamint csökkentette a kényszeres és impulzív viselkedést.

SMARPP munkafüzet. (A beteg áttekintette a kiújulás, az újrafelhasználás ciklusát és a betegség kezelésének módjait)

A SMARPP munkafüzet működési mechanizmusa

A lemerüléskor végzett kognitív funkcionális akkumulátorban a Folyamatos Teljesítmény Teszt hibáinak eredményei javultak a lemerülés előtti hibákhoz képest. A folyamatos teljesítménytesztet (CPT) egy inger bemutató szoftver (A-X CPT) alkalmazásával alkalmaztuk, és 7 percig tartott. Ez a teszt értékeli a résztvevő tartós figyelmét és reakcióidejét [13]. A felmentést követően márciusig folytatta a járóbeteg-látogatásokat, amikor elérte 53. életévét; azóta nem került újra kórházba. Hashajtójának vényköteles tartalma 48 mg Sennoside A ・ B volt; 2 g A, B szennozid; Lubiproszton, 48 μg; és nátrium-pikoszulfát-hidrát, 15 mg naponta, míg a hashajtó bántalmazás idején 1000 mg biszakodil és napi 1054 mg szennozid A A B volt.

A 2. táblázatból látható, hogy összességében javult a páciensünk vérnyomása (a hipotenziótól a normotenzióig) és a BMI, tekintettel a kezdeti kórházi kezelésre, a második kórházi kezelésre, valamint a mentés és az utánkövetés állapotára. Bár még mindig magas, kreatininszintje csökkenőben volt az első kórházi kezeléséhez képest. Továbbá, bár a hemoglobin és az albumin szintje még mindig alacsony volt, a kibocsátásnál jobbak voltak (10,6 g/l és 3,2 g/l) az első kórházi kórházba kerüléshez képest (6,2 g/l és 2,6 g/l).

Mielőtt az SMARPP munkafüzetet elfogadták volna, a beteg nem számolt be az alkalmazott hashajtó mennyiségéről. Miután elkészítette a munkafüzetet, megadta a megfelelő hashajtó adagot. Elismerte hashajtó bántalmazását az orvosi személyzet és a családtagok számára is. Ettől kezdve önállóan kezdett dolgozni a hashajtó bántalmazás megismétlődésének megakadályozása érdekében. A 3. ábra bemutatja az SMARPP munkafüzet tartalmát. Ezenkívül a munkafüzet elfogadását követő előrehaladása azt mutatta, hogy a súlygyarapodása és az élelmiszer-bevitele stabil volt. Ezt a 4. ábra szemlélteti.

A SMARPP munkafüzet tartalma

Haladás diagram a kórházi kezelés után. A SMARPP munkafüzet elfogadását követő páciens előrehaladása azt mutatta, hogy a súlygyarapodása és az élelmiszer-bevitele stabil volt. Rövidítések: a, Elindult a SMARPP munkafüzet; b, A SMARPP munkafüzet elkészült

Megbeszélés és következtetések

Megfigyelték, hogy a maradó összetevővel rendelkező AN növeli a beteg kiszolgáltatottságát egy szerhasználati rendellenességgel szemben [1]. E háttér alapján a jelen eset jelentős, mivel empirikus perspektívát nyújt a hashajtó bántalmazásról az AN-BP összefüggésében. Ez megerősíti azt az elképzelést, hogy az AN és a függőség között viselkedési és neurobiológiai összefüggés áll fenn [14]. Ez azonban még mindig újszerű fogalom, mert az evészavarral küzdő betegek hashajtó bántalmazása általában nem tekinthető függőségi formának [15, 16].

Ebben az esetben azt tapasztaltuk, hogy a beteg hashajtó bántalmazása javult, amikor az SMARPP munkafüzetet használták terápiás eszközként. Mivel a beteg szérum káliumkoncentrációja a laxatív visszaélések enyhülését követően normalizálódott, kizártunk más differenciáldiagnózisokat, például a vese tubulus acidózist, amely autoimmun körülmények között is megfigyelhető, beleértve a Sjögren-szindrómát vagy az örökletes vesetubulus rendellenességeket [17, 18]. Az étkezési rendellenességek kezelésében a pszichiátriai kezelésre történő beutalás néha segíthet csökkenteni a beteg hashajtókra való támaszkodását [15]. Bár összefüggés áll fenn a hashajtók és a szorongás között a bulimia nervosa (BN) esetében [19], az AN-t tartalmazó hashajtókkal visszaélők általában inkább visszaélnek a hashajtókkal, mint a BN-ben szenvedőkkel [20]. Azonban a BN hashajtó bántalmazásának hatékony kezeléséről szóló jelentések számához képest kevés jelentés foglalkozik a hashajtó bántalmazás hatékony kezelésével az AN-ban szenvedők számára [3].

A kapcsolódó alacsony testtömeg hatása miatt az AN alacsonyabb kognitív komponenssel rendelkezik, mint a BN [21]. Ez azt sugallja, hogy az alacsony testsúlyú AN-betegek számára nehéz a bonyolult pszichológiai beavatkozás. A SMARPP munkafüzet meglehetősen könnyen használhatónak tűnik, és mint ilyen az AN alacsony tömegspektrumából indulhat ki. Amint azt korábban megjegyeztük, az idősebb felnőttek hashajtó bántalmazása több külső beavatkozást igényelhet, mint a serdülők bántalmazói, akiknél valószínűleg mások vannak a közelben, akik erkölcsi és érzelmi támogatást tudnak nyújtani; így úgy gondoljuk, hogy jobb lehet intervenciókat megfogalmazni a középkorú betegek hashajtó bántalmazása szempontjából gyógyszerfüggőség szempontjából.

Az önindukált hányás és a hashajtó – diuretikus bántalmazás kombinációja jellemzőbb a férfiaknál, mint a nőknél [22]. Az ilyen tünetekkel küzdő női AN betegek bemutatása ezért felvetheti az alapos klinikai kórelőzmények szükségességét, valamint egy függőségi beavatkozási stratégia, például az SMARPP alkalmazásának lehetőségét. Mivel azonban esettanulmányról van szó, ez az elképzelés nem általánosítható. Mindazonáltal a hashajtó bántalmazás kábítószer-függőségként való elismerése jelen esetben a páciens motivációját eredményezte a kezelésben, ami kiváló prognózist eredményezett. Mivel az étkezéshez és az alakhoz kapcsolódó rendellenes megismerések megváltoztatják a központi jutalmazási rendszerek működését és a jutalom feldolgozását, különösen a betegségekkel kompatibilis jelzések összefüggésében, ezeket fel lehet használni az AN kezelésének és megelőző megközelítésének fejlesztésére [23], és arra utalhatnak, hogy a SMARPP munkafüzet. Ez megmagyarázhatja azt is, hogy miért határozták meg az SMARPP munkafüzetet, mint kényelmes eszközt a betegek tudatosságának és motivációjának növelésére a kábítószer-függőség kezelésében [24]. Meg kell nézni, hogy a közelmúltban jelentett, webes relapszus-megelőzési program, az „e-SMARPP” ugyanezt a hatást fejti ki [25].

Annak ellenére, hogy a hashajtó bántalmazás az AN-BP-ben szenvedőknél klinikailag súlyos probléma, nem sikerült hatékony bizonyítékokon alapuló kezelést létrehozni. Ez az esettanulmány azt mutatja, hogy az SMARPP munkafüzet használata a kábítószer-függőség kezelésére hatékony lehet a hashajtó bántalmazás kezelésében AN-BP-ben szenvedő betegeknél (2. táblázat és 4. ábra). Azt állítjuk, hogy ha a betegség időtartama hosszú, kialakult a hashajtóktól való függőség, vagy a beteg kognitív funkciója csökken; ennélfogva a SMARPP munkafüzet hatékony lehet. Ennek ellenére a hasonló esetek jövőbeni tanulmányozására van szükség az SMARPP munkafüzet hatékonyságának nagyobb léptékű felmérése érdekében. Míg ez lehet az első jelentés, amelyben a SMARPP munkafüzetet étkezési rendellenességek kezelésére használják, és feltétlenül több esetet kell tanulmányozni, mielőtt általánosítható következtetéseket vonhatnánk le AN-BP-s betegeknél történő alkalmazásáról.

Ebben az esetben az evészavarok kóros gyógyulásának bizonyítékai korlátozottak voltak, mivel az SCOFF-ot általában az étkezési rendellenességek szűrésére használják. Az evészavar pszichopatológiája azonban nem mérhető ezzel az eszközzel. A jövőbeni tanulmányokban további objektív értékelést kell végezni annak megerősítésére, hogy a SMARPP munkafüzet hozzájárul-e az étkezési rendellenesség patológiájának javításához.

Az adatok és anyagok rendelkezésre állása

Az adatmegosztás nem alkalmazható erre a cikkre, mivel a jelenlegi vizsgálat során nem hoztak létre és nem elemeztek adatkészleteket.