Az anyák elhízása és az utódokat érintő anyagcsere-kockázat: miért nem érhetik el az életmódbeli beavatkozások a kívánt eredményt

Tárgyak

Absztrakt

Bevezetés

Az elhízás annyira elterjedt, hogy mára a terhesség alatt a közegészségügy egyik legnagyobb problémája. 1 Az elhízást az Egészségügyi Világszervezet kritériumai alapján a testtömeg-index (BMI) kategóriába sorolják, súly kilogrammban osztva magassággal négyzetméterben (kg m - 2); alsúlyos BMI ⩾ 40. 2 A 2011–2012-es Nemzeti Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálat (NHANES) alapján az elhízás prevalenciája a reproduktív korú (20–39 éves) nőknél az Egyesült Államokban 31,8% (95% -os magabiztosság). intervallum (CI) 28,5–35,5) és a túlsúly plusz elhízás 58,5% (51,4–65,2). 3 A túlsúly és az elhízás gyakorisága nagyobb az Egyesült Államokban élő nem spanyol fekete és mexikói amerikai nőknél (1. táblázat). Bár gyakran használják, a BMI és a testzsír közötti összefüggés a reproduktív korú nem terhes nőkön belül a zsírtömeg eltérésének körülbelül 50–70% -át magyarázza. A terhesség előrehaladtával és a teljes testvíz növekedésével azonban a korreláció fokozatosan kevésbé robusztus lesz. 4

Mivel a terhesség alatti elhízás annyira elterjedt, többféle életmódbeli beavatkozási kísérlet (étrend, fizikai aktivitás és viselkedésmódosítás) a túlzott terhességi súlygyarapodás (GWG) elkerülésére összpontosított, mint eszköz az anyai anyagcsere-funkció és a perinatális eredmények javítására. Sajnos ezek a kísérletek csak korlátozottan sikerültek a perinatális morbiditás csökkentésében. Ezért ezen áttekintés célja az anya és a placenta metabolizmusának értékelése terhesség alatt. Bemutatjuk, hogy a terhesség első trimeszterét követően megkezdett életmódbeli beavatkozások minimális hatást gyakorolnak a placenta génexpressziójára és a perinatális morbiditással összefüggő működésére.

Az anya és az újszülött elhízásának tendenciái

A Betegségmegelőzési és Megelőzési Központ (CDC) adatai alapján a reproduktív korú nőknél az elhízás prevalenciájában 2003–2004 és 2011–2012 között nem történt jelentős változás. 3 1999 és 2010 között azonban megfigyelhető volt az elhízás (BMI ⩾ 30) növekedése a 20–39 éves nőknél, vagyis 28,4% (95% CI 24,4–32,4) 34,0% -ra (95% CI) 29,0–39,1), nagyobb gyakorisággal a nem spanyol fekete és mexikói amerikai nőknél. 5 Nagyobb aggodalomra ad okot a II. Osztály (BMI ⩾ 35, 17,2% (95% CI 14,2–20,7)) és a III. Osztályú elhízás (BMI ⩾ 40, 7,5% (95% CI 5,8–9,7)) növekvő prevalenciája éves korú nőknél 2009–2010-ben 20–39. 6.

Az amerikai gyermekek és serdülők körülbelül 17% -a elhízott; életkoruk és nemük szerint a BMI nagyobb, mint a CDC 95. percentilis. 7 A fejlett országokban nőtt az átlagos születési súly is. 8, 9 Cleveland-ben az átlagos születési súly 1975 óta történt jelentős 116 g-os növekedéséről számoltunk be. Ez a születési súly növekedés az 5. és a 95. percentilis közötti súlyokat öleli fel. 10 Továbbá a magas anyai pregravid BMI és nem a GWG volt a legerősebb összefüggés a magas születési súlyhoz. Bár néhány újabb tanulmány közzétette, hogy a születési súly növekedése fennsíkot ért el, 11 arról számoltunk be, hogy ez másodlagos volt a kisebbségi populációk növekedése és a korábbi terhességi kor között. 12 Potenciálisan nagyobb aggodalomra ad okot a Ponderal Index növekedése (súly/hosszúság 3, az újszülöttek adipozitásának becslése, analóg a felnőtt BMI-vel) újszülött populációnkban az elmúlt évtizedben. 12.

Ajánlások súlygyarapodáshoz terhes túlsúlyos és elhízott nőknél

A terhességi terhességi súlygyarapodásról szóló ajánlásokat először az Orvostudományi Intézet (IOM) tette közzé 1990-ben. 13 Azóta jelentősen megnőtt a fogamzóképes korú, túlsúlyos vagy elhízott nők száma. A nők idősebb korban is terhesek és egyre több olyan krónikus betegségben szenvednek, mint a magas vérnyomás és a cukorbetegség. 2009-ben az IOM felülvizsgálta a terhességi testsúlyra vonatkozó irányelveket, figyelembe véve az újabb szakirodalmat, különös tekintettel a reproduktív korú nők túlsúlyos és elhízott arányának növekedésére (2. táblázat). Bár az IOM 2009-ben a GWG-re vonatkozó ajánlásai nem különböznek drámai módon az 1990-es irányelvektől, az elhízott nők kivételével más lényeges különbségek is voltak. Ezek között szerepelt a WHO kritériumainak használata a pregravid BMI 2 meghatározására, valamint bizonyos populációkra, beleértve a kis termetű nőket, a terhes serdülőket és a különböző faji vagy etnikai csoportokat érintő specifikus ajánlások kiküszöbölése. 13.

Az elhízott nőknek szóló ajánlások részben azon bizonyítékokon alapultak, hogy az anya pregravid BMI és a GWG között fordított összefüggés van. Ezenkívül az IOM úgy ítélte meg, hogy a terhesség alatt kötelező fiziológiai súlygyarapodás szükséges az egészséges terhességhez, amely körülbelül 8 kg vízből, 1 kg fehérjéből és változó mennyiségű (1–6 kg) zsírszövetből állt. Bár egyes szerzők azt állítják, hogy az elhízott nőknél a jelenlegi IOM ajánlásoknál kisebb súlygyarapodás javíthat néhány perinatális kimenetelt, 15 az elhízott nőknél a nem megfelelő GWG-vel kapcsolatos magzati kockázatok lehetnek. 16.

A terhesség előtti elhízás vagy a magzat túlnövekedésével kapcsolatos túlzott GWG

A normál testsúly 38 százaléka, a túlsúly 63% -a és az elhízott nők 46% -a hízott meghaladva az IOM irányelveit. 17 Ezek az adatok az Egyesült Államok általános népességén alapulnak, amelyeket a Terhességi Kockázatértékelési Monitoring Rendszerből (PRAMS) és a Terhességi Táplálkozás Felügyeleti Rendszerből (PNSS) kaptak. Clevelandi kórházunkban a túlsúlyos nők 59% -ának és az elhízott nők 52% -ának volt túlzott GWG-értéke. Ezek az arányok magasabbak voltak afroamerikai és spanyol nőknél. Elhízott nőknél a túlzott GWG a császármetszés és a szülés utáni súlymegtartás jelentős kockázati tényezője volt, de nem volt összefüggésben a preeclampsia vagy a terhességi cukorbetegség (GDM) kialakulásával. 13 A magas GWG a koraszülés szerény megnövekedett kockázatával járt, de nem volt összefüggésben a magzati túlnövekedés vagy a makrosomia kockázatával. 13 A túlzott GWG az anya szülés utáni súlymegtartásának elsődleges kockázati tényezője, amely az anyai pregravid elhízás jelentős kockázati tényezőjévé válik egy következő terhességben.

Az elhízás által bonyolult terhességi súlykezelés megközelítései

Terhesség alatt a testsúly csökkentésére szolgáló gyógyszerek nem ajánlottak a biztonsági aggályok és a mellékhatások miatt. 24 A klasszikus anorexiások, mint például a fentermin, megváltoztatják az étvágyat befolyásoló neurotranszmitterek felszabadulását és újrafelvételét. Más gyógyszerek, például az Orlistat, csökkentik a bél zsírfelszívódását azáltal, hogy gátolják a hasnyálmirigy lipázt. A metformin, amely csökkenti a máj glükóztermelését, néhány vizsgálatban összefüggésbe hozta a GWG csökkenését, ha enyhe GDM kezelésére használják. A metformint nem kizárólag a GWG kezelésére használták, és jelentős mennyiségben hatol át a placentán. 25

A terhesség alatti elsődleges súlykezelési stratégiák az étrend ellenőrzése, a testmozgás és a viselkedés módosítása. Ezeket a stratégiákat vagy önmagában 26, 27, vagy 28, 29 kombinációban alkalmazták a túlzott GWG elkerülése érdekében. Ezen stratégiákon belül vannak variációk. Például étrenddel egyes tanulmányok az alacsony glikémiás indexű ételek szerepét vizsgálták, 26 míg mások probiotikus beavatkozásokat alkalmaztak. 30 Sajnos a közelmúltbeli Cochrane-felülvizsgálat alapján a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a módszertani korlátok, a kicsi minta és a hatásméret miatt nincs elegendő bizonyíték a beavatkozás ajánlására a terhesség túlzott súlygyarapodásának megelőzésére. 31 A táplálkozási stratégiák általában hasznosabbak a terhesség alatti túlzott GWG elkerülése érdekében, szemben a fokozott fizikai aktivitással. 32

Életmódbeli beavatkozások terhesség alatt: sikeresek-e?

Számos prospektív kísérletet végeztek az elhízott nők életmódbeli beavatkozásának vizsgálata terhesség alatt. Ezeknek a tanulmányoknak olyan eredményei voltak, amelyek magukban foglalták a túlzott GWG elkerülését és a kedvezőtlen perinatális eredmények, különösen a makrosomia, a GDM és a hipertóniás rendellenességek csökkentését. Például az alacsony glikémiás indexű diéta a makrosomia megelőzésére szolgáló terhességi vizsgálatban több mint 800 olyan nőt vizsgált meg, akiknek kórelőzményében legalább 4000 g vagy makroszóma csecsemő született. 33 nőt randomizáltak alacsony glikémiás indexű étrendre, vagy nem végeztek beavatkozást a 13. héten. Annak ellenére, hogy az intervenciós csoportban csökkent a GWG (12,2 vs 13,7 kg), a csoportok között nem volt különbség a születési súlyban, a születési súly centilisében, a Ponderal-indexben vagy a makrosómiában. 2011-ben egy dán csoport egy randomizált kontroll életmód-intervenciós kísérletről számolt be. 28 A beavatkozás az étrendi útmutatásból, a fitneszközpontban való ingyenes tagságból és a 10–14. Terhességi hét között elindított személyes edzésből állt. Bár az intervenciós csoportban csökkent a GWG (7,0 vs 8,6 kg), P= 0,01), paradox módon az életmódbeli intervenciós csoport csecsemőinek szignifikánsan magasabb volt a születési súlya (3742 vs 3593 g, P= 0,04) összehasonlítva a kontrollokkal.

Legalább öt metaanalízis jelent meg az elmúlt 3 évben randomizált kontroll vizsgálatokban, amelyek a terhesség alatti életmódbeli beavatkozást vizsgálták. Mindannyian arra a következtetésre jutottak, hogy a terhesség alatt kezdeményezett életmódbeli beavatkozásoknak korlátozott sikere van a túlzott GWG csökkentésében, de nem feltétlenül az IOM irányelveinek megfelelően. A szakirodalom kevés bizonyítékot tartalmaz a csecsemő vagy anya egészségének további előnyeinek alátámasztására (magzati túlnövekedés, GDM vagy hipertóniás rendellenességek, beleértve a preeclampsiát is). 32, 35, 36, 37, 38 A Cochrane Review arra a következtetésre jutott, hogy három randomizált, kontrollált vizsgálat eredményei szerint a GDM előfordulási gyakoriságában nincs szignifikáns különbség a testmozgás során részesülő nők és a rutinszerű ellátás között. 39

Összefoglalva: a terhesség alatt megkezdett életmódbeli beavatkozás csökkentheti a túlzott GWG-t; az életmódbeli beavatkozások azonban nem jártak sikerrel a magzati túlnövekedés, a GDM vagy a preeclampsia csökkentésében elhízott nőknél. Miért nem jártak nagyobb sikerrel ezek az életmódbeli beavatkozások? Habár nincs egyértelmű válasz, a normális terhesség során előforduló fiziológiai adaptációk sorozata adhat némi nyomot.

Normális fiziológiai alkalmazkodás terhesség alatt

A terhesség alatti testösszetétel változásait elsősorban az anyai metabolikus homeosztázis adaptációi vezérlik. A terhesség okozta anyagcsere-változások végső célja a magzati fejlődés magas energiaigényének kielégítése. A glükóznak, a feto-placenta szövetek által használt elsődleges oxidatív üzemanyagnak könnyen elérhetőnek kell lennie a transzplacentális transzferhez, míg az anyai szövetek támaszkodhatnak más energiaszubsztrátokra, például lipidekre. 40 Az inzulin szekréciójában és működésében bekövetkező változások a terhesség folyamán jelentkeznek. A korai terhesség magasabb inzulinérzékenysége megkönnyíti a sejtek anabolizmusát a lipogenezis aktiválása révén. Ezzel szemben az inzulinrezisztencia, amely a harmadik trimeszterben csúcsosodik ki, lehetővé teszi a zsírszövet számára a korábban tárolt lipidek mozgósítását, az anyai vázizomzat pedig kevesebb glükóz felhasználását. Az anyai metabolikus homeosztázis ezen változásai az inzulin és a trigliceridek keringési szintjének növekedését eredményezik a terhesség késői szakaszában. 42, 43

Az inzulinérzékenység, a pregravid, a korai terhesség (12–14 hét) és a késői terhesség (34–36 hét) hosszanti változásai, a normál testsúlyú, túlsúlyos és elhízott nőknél alkalmazott hiperinsulinémiás – euglikémiás bilincs alkalmazásával becsülve. 44.