Artériás magas vérnyomás, elhízás és alkoholmentes zsírmájbetegség: van-e valamilyen összefüggés?

Nataliia V. Kuzminova 1, Olena V. Gribenyuk 1, Nataliia Y. Osovska 1, Iryna I. Knyazkova 2

1 Belgyógyászati Klinika 1, Vinnitsa National Medial University, M. Pyrogov nevét viseli, Vinnitsa, Ukrajna
2 Kharkiv Nemzeti Orvostudományi Klinikai Farmakológiai Tanszék, Kharkiv, Ukrajna

Absztrakt

kulcsszavak: artériás hipertónia, elhízás, alkoholmentes zsírmájbetegség, inzulinrezisztencia, dyslipidaemia, nem specifikus szisztémás gyulladás, endothel diszfunkció, aterogenezis.

Arterial Hypertízeseket. 2016, vol. 20, no. 4, oldalak: 216–227
DOI: 10.5603/AH.2016.0025

Levelezési cím: Nataliia V. Kuzminova, MD
42, kb. 91, Kosmonavtiv Street, Vinnitsa, 21027, Ukrajna
Tel .: (+380432) 52–22–37, mobil +38 050 442–47–07
E-mail: [email protected]

Bevezetés

A túlsúly (OW) és az elhízás prevalenciája világszerte nagyon gyorsan növekszik, elérve a járvány mutatóit. A túlsúlyos betegek száma már meghaladta a világ népességének 2,3 milliárdját. Naponta 3 ezer megnövekedett testtömegű személyt jegyeznek fel [1]. Az elhízás a kardiovaszkuláris (CV) rendszer patológiájának kialakulásának egyik legfontosabb módosított kockázati tényezőjeként az elhízás gyors előrehaladásához, súlyosabb lefolyásához és a szövődmények magas gyakoriságához vezet. Ismeretes, hogy a centrális (hasi) típusú elhízás a zsírszövet újraeloszlásával a hasi régióban (az alsó (femoralis-gluteális) összehasonlítva) fontosabb RF a CV betegségek kialakulásában, mint a testtömeg-index növekedése (BMI) [2–5]. A hipertóniás betegség (HD) és az elhízás kombinációja rossz prognózissal rendelkezik [2, 6–8].

A Framingham-tanulmány eredményei szerint az artériás hipertónia (AH) kialakulásának esélye az elhízásban 50% -kal nagyobb. A szisztolés vérnyomás (SBP) férfiaknál 4,4 Hgmm-enként nő, minden testtömeg-kilogrammonként 4,2 Hg-nál. A súlycsökkenés vérnyomásra (BP) gyakorolt pozitív hatásait több nagy multicentrikus vizsgálat bizonyította, például TOR-1, TAIM, TOMHS, XENDOS [9–13].

Az elhízás problémájának sürgőssége összefügg azzal a ténnyel is, hogy nemcsak a CV-betegségek kialakulásában és előrehaladásában, hanem az alkoholmentes zsírmájbetegség (NAFLD) megjelenésében is fontos szerepet játszik [1]. Közvetlen összefüggést találtak a testtömeg-index (BMI), a máj steatosis és az alkoholmentes steatohepatitis (NASH) között (a korrelációs együtthatók 0,35, illetve 0,14, p 2, illetve 32 (29; 37) kg/m 2; p = 0,0001. Meg kell jegyezni, hogy a magas vérnyomásban és elhízásban szenvedő betegeknél a hasi típusú zsíreloszlás dominált. A betegek több mint 80% -ánál figyelték meg. A derék és a csípő kerülete (WC/HC) aránya 0,97 (0,92; 1.01) magas vérnyomásban és elhízásban szenvedő betegeknél a steatosis nélküli csoportban és 0,99 (0,95; 1,03) a máj steatosisban szenvedő csoportban, p = 0,11 mindkét csoportnál. Meg kell jegyezni, hogy a vizsgálat nem tartalmazott III – IV. Osztályú betegeket elhízás és csökkent glükóz tolerancia (IGT) vagy diabetes mellitus (DM). A kapott adatok egybeesnek más kutatók eredményeivel, akik az elhízás és a NAFLD problémáit tanulmányozták [1, 5, 7, 14–16].

A NAFLD a kóros állapotok széles skáláját ötvözi a steatohepatosistól a NASH-ig, amelyek cirrhosissá és a kapcsolódó életveszélyes szövődményekké válhatnak [17, 18]. Az orvosi gyakorlatban az orvosok gyakran szembesülnek a magas vérnyomás, az elhízás és a májbetegségek kombinációjával [19–24]. A magas vérnyomás és a májkárosodás társbetegsége a leggyakoribb a metabolikus szindrómában (SM). Kulcsfontosságú tényezői az inzulinrezisztencia és a kompenzáló hyperinsulinaemia. Elismerték őket a NAFLD patogenezisének vezető mechanizmusaként.

Elhízás és alkoholmentes zsírmájbetegség

Az elhízás jelenléte fontos a NAFLD kialakulásának mechanizmusaiban [46]. Ezt a kapcsolatot azzal magyarázzák, hogy a zsírszövet képes inzulinrezisztencia (IR) kialakulásához vezetni, mivel a krónikus gyulladás folyamata növekszik a zsírszövet térfogatának növekedésével. Az inzulin a lipolízist gátló képességét elnyomja. Ez a nem észterezett zsírsavak felhalmozódásához és a trigliceridek (TG) lerakódásához vezet a máj szerkezetében. A TG túlzott felhalmozódása a hepatociták szerkezetében fokozatosan csökkenti az inzulin képességét a máj glükoneogenezisének és a TG szintézisének elnyomására, ami hiperglikémia, hiperinsulinaemia és dyslipidaemia kialakulását okozza [46, 47]. Amikor a hepatociták TG felhalmozási képessége kimerül, a májsejtek károsodása következik be. A gyulladásos és az apoptotikus útvonalak aktiválódnak az alkoholmentes máj steatosisban (NAHS) és az endoplazmatikus reticulum stresszében a hepatocytákban [48]. Az inzulintranszfer szerepét a májzsír-beszűrődés kialakulásának mechanizmusaiban azonban még nem vizsgálták. Megjegyezték, hogy a zsír felhalmozódása a májban a dyslipidaemia független tényezője is lehet [44].

A steatohepatosisban és az alkoholmentes steatohepatitisben szenvedő alanyok között vannak olyan betegek, akiknek nincs túlzott testsúlyuk és nem felelnek meg a metabolikus szindróma (SM) minimumkövetelményeinek, de akik nem szenvednek diabetes mellitusban (DM), de az inzulinrezisztencia állapota. A beérkezett adatok a NAFLD alakulását mutatják az IR-ben szenvedő egyének körében, 2-es típusú diabetes mellitus (DM) jelei nélkül és optimális testtömegükkel (OBW) [49].

Inzulinrezisztencia és alkoholmentes zsírmájbetegség

A kutatási adatok azt mutatják, hogy az elhízás, az emelkedett szérum glükóz, inzulin, HOMA index, valamint a szérum C-reaktív fehérje (CRP) és a TG növekedésének laboratóriumi markerei szignifikánsan magasabbak voltak a NAFLD-vel rendelkező csoportban a kontroll csoporthoz képest. A trigliceridek pedig támogatják a glükoneogenezist és a lipid rendellenességeket az NAFLD-ben szenvedő betegeknél, mint a zsírsavak metabolizmusának köztes termékei [16].

Kimutatták a kapcsolatot a „zsíros” máj, az IR, az érelmeszesedés és a metabolikus szindróma (MS) között [43, 50, 51]. A NAFLD jelenléte összefüggésben állt a testtömeg-index (BMI), a derék kerülete (WC), az alacsony sűrűségű lipoprotein (LDL) koleszterin, a lipoprotein (LP) és az IR emelkedett mutatóival [52]. Javasoljuk, hogy a pro-szertartó szérum lipidprofil (alacsony nagy sűrűségű lipoprotein (HDL) koleszterin; magas TG szint, a VLDL kis sűrű részecskéi és az apolipoprotein B100), amelyet általában steatohepatosisban szenvedő betegeknél figyelnek meg, felelős ezért 14]. A vérszérum lipidprofiljának átalakulása a II. Típusú B típusú dyslipidaemia kialakulásával Fredrickson besorolása szerint az IR-ben történik [53]. A TG fokozott szintézisét a májban és a kis sűrű VLDL részecskék túlzott termelését tekintik, amelyek csökkentik a nagy sűrűségű lipoprotein (HDL) koleszterin szintjét és hozzájárulnak az alacsony sűrűségű lipoproteinek (LDL) részecskéinek számának növekedéséhez. az ilyen típusú dyslipidaemia etiológiai tényezői [14, 46]. A lipáz aktivitásának csökkentése is lehetséges. Ez az átalakulás az inzulinrezisztencia körülményei között megy végbe, ami kiváltja a dyslipidaemia kialakulását [44].

Az irodalomban van egy hipotézis, miszerint a NAFLD inzulinrezisztencia és a zsírszövet lipolízisének fokozott aktivitása hiányában kialakulhat. A hepatatokinok részt vehetnek a máj és a zsírszövet közötti keresztfolyamatokban [30].

Alkoholmentes zsírmájbetegség és magas vérnyomás

A fordított okozati összefüggés vizsgálataiban a magas vérnyomás prevalenciája 37,6% volt a NAFLD-ben szenvedő betegeknél, és 46,7% -ra nőtt a NASH-ban szenvedő betegeknél [56]. Felvetésre került, hogy a NAFLD léte és fejlődése megváltoztathatja a hipertóniás betegek prognózisát a májelégtelenség progressziója szempontjából, és növelheti a CV szövődményeinek előfordulását [48]. Kimutatták, hogy a máj steatosis átlagos intenzitása S2 (0,42-0,49) volt az elhízott és az EH II stádiumú betegek körében. Az enyhe és közepes aktivitású NASH a májszövet fibrózisának kialakulásához társult (F1-ben - 0,28–0,36) [57].

Egyes szerzők hisznek a hipertónia kialakulásának és a NAFLD patogenetikai mechanizmusainak egységében [22]. Véleményünk szerint az IR és a kompenzációs hiperinszulinémia fontos tényező a NAFLD és a magas vérnyomás kialakulásának közös patogenetikai mechanizmusaiban [54, 59–62]. Kimutatták, hogy az IR és a kompenzáló hyperinsulinaemia a legfontosabb tényező az MS kialakulásában [54, 61, 63]. A NAFLD patogenezisében is vezető mechanizmusként ismerik fel őket [59, 60, 62]. A hiperinszulinémia pedig serkenti a növekedési faktorok (trombocita, inzulinszerű, fibroblaszt növekedési faktor) szintézisét. Ez a simaizomsejtek és a fibroblasztok szaporodásához vezet, ennek következtében vazokonstrikcióhoz és a vérnyomás emelkedéséhez (BP) [22, 54, 61, 64]. Ilyen körülmények között fokozódik az endothelin (ET) szintézise, amely a gyógyszer-1 szöveti aktivátor gátlója [65]. A szimpatoadrenális rendszer (SAS) és a RAAS részt vesz a folyamatban. A nephron proximális és disztális tubulusaiban megnő a nátrium visszaszívódása, ami megteremti az EH fejlődésének hátterét [22].

Tehát ismert, hogy a NAFLD és a magas vérnyomás társul IR-hez és MS-hez. Vannak azonban még megoldatlan kérdések: Mi az ok-okozati összefüggés a NAFLD kialakulása és a magas vérnyomás között? A komorbid EH és a NAFLD milyen módon befolyásolja egymás fejlődését és lefolyását? Egyetlen kóros folyamat részei? Vannak-e közös patogenetikai tényezők és mechanizmusok?

Dyslipidaemia és alkoholmentes zsírmájbetegség

A diszlipidémia, mint fontos kardiovaszkuláris rizikófaktor, nemcsak az érfalra gyakorolja hatását, hanem a máj szerkezetének fiziológiai folyamataira is. Andres-Blasco tanulmányában et al. (2015) azt jelzik, hogy a NAFLD nemcsak az SM összetevőihez, például elhízáshoz, inzulinrezisztenciához és magas vérnyomáshoz kapcsolódik, hanem diszlipidémiához is [30].

A testben a lipid anyagcsere szabályozásának komplex rendszere van, amelyben a máj reticuloendothelialis rendszerének minden egyes kapcsolata fontos szerepet játszik [37, 66]. A hepatocelluláris lipidek fő összetevőit a TG képviseli [67]. Ma azonban még nem bizonyított a trigliceridek meghatározó szerepe a kardiovaszkuláris kockázat értékelésében. Bár a TG és a dohányzás szintje, valamint az összkoleszterin, a hylomikronok és a lipoprotein (a) (LP (a)) szintje között nagyon szignifikáns közvetlen összefüggés volt [39]. Graham et al. jelezte, hogy a TG szintje a vérszérumban „jel” marker az intenzív vizsgálat és az olyan RF-k meghatározására, mint a hasi elhízás, magas vérnyomás, magas LDL-koleszterinszint és a csökkent glükóztolerancia [68].

A máj lipidanyagcseréje és annak változásai számos kóros folyamat kialakulásában vesznek részt, mint például a NAFLD, a diabetes mellitus (DM) és az érelmeszesedés. A magas kalóriatartalmú, koleszterinnel (CS) telített étrend alkalmazása során észlelték a dyslipidaemia kialakulását, beleértve a hiperkoleszterinémiát, a hipertrigliceridémiát és a nem-észterezett zsírsavak növekedését, amely a máj lipáz aktivitásának csökkenésével jár. Ez pedig a glükóz tolerancia csökkenésével, a máj és a hasnyálmirigy gyulladásos folyamatának kialakulásával és a steatosis kialakulásával járt együtt [30].

A megnövekedett LDL-koleszterinszintet és a HDL-koleszterinszint csökkenését, a CRP, az LP (a) és a szérum neopterinszint megnövekedett aktivitását figyelték meg egy olyan tanulmányban, amely hasi elhízással küzdő fiatal férfiaknál vizsgálta az ateroszklerózis szubklinikai markereit. Ehhez társult az elhízás és a steatohepatosis jelenléte [szignifikáns összefüggést figyeltünk meg az intima-media komplex (TIMC) vastagsága és a BMI, WC, WC/WH arány, TG szint, neopterin, CRP, alanin-aminotranszferáz (ALAT), aszpartát között aminotranszferáz (ASAT) és gamma-glutamiltranszferáz (GGT)] [25]. A megszerzett adatok szerint a szerzők a gyulladás markereinek, az ALAT, az ASAT, a GGT emelkedett szintjének és a NAFLD jelenlétének a szubklinikai ateroszklerózis előrejelzőiként való alkalmazását javasolták [25].

Ma a lipidperoxidációs (LPO) folyamatok aktiválódását az aktív lipogenezis hátterében a NAFLD patogenezisében a felgyorsult ateroszklerotikus folyamat tényezőjeként tekintik [76]. Tehát habos makrofágok keletkeznek az LDL malon-dialdehiddel (MDA) történő módosítása során a hidrolízis és az észterek LDL-ben történő észterezése eredményeként. Ez hozzájárul a proinflammatorikus és proatherogén reakciók kialakulásához [77]. A NAFLD patogenezisében az MDA és a hidroxinonenal (HNE) által közvetített fehérje-módosító hatások, amelyek a fehérje-adduktok, különösen az apo B100 Lys-maradékok képződésében nyilvánulnak meg. Ez elősegíti az érelmeszesedéses plakkok kialakulását.