Az élelmiszer bolus kezelésének áttekintése

Az idegen tárgyak lenyelése és a nyelőcső élelmiszer-bolus behatásai a gasztroenterológusok gyakori problémái. Szerencsére a bevitt idegen tárgyak és élelmiszer-bolusok többsége spontán át fog haladni. 10-20% azonban a nyelőcsőbe vagy a gyomor-bél traktus más helyeibe kerülhet, és nem operatív beavatkozást igényelhet, 1% -nál vagy kevesebbnél műtétre van szükség (1-4). Egy nemrégiben készült tanulmány (5) beszámolt arról, hogy az egészségmegőrző szervezetek populációjában 13 epizód becsült éves előfordulási aránya 13 epizód/100 000. A teljes halálozási arány ismeretlen, de halálesetekről ritkán számoltak be (6,7). Jelen áttekintés célja a nyelőcső étel bolus impakciójára összpontosítani - patofiziológiája, klinikai bemutatói, diagnózisa és kezelése.

PATHOPHIOLÓGIA

Az ételcsapódás általában két tényező következtében következik be: a nyelőcső állapota és a lenyelt étel jellege. Korábbi tanulmányok (5) kimutatták, hogy az étkezési bolus becsapódásainak alapja a nyelőcső patológiája az értékelt felnőtt betegek 88-97% -ánál. A Schatzki (B) gyűrűk vagy a peptikus szűkület által okozott jóindulatú nyelőcső-szűkület a leggyakoribb ok, amelyet a szövedékek, az extrinsic kompresszió, a műtéti anastomosis, a nyelőcsőgyulladás és a motoros rendellenességek, például az achalasia követnek. Meglepő módon az élelmiszer bolus impaktációja nem gyakori megjelenés a nyelőcső carcinoma esetében. Egy másik kialakuló állapot, amelynek felismerése különösen fontos, az eozinofil nyelőcsőgyulladás. Gyakran előfordul fiatalabb betegeknél, akiknél ételdiszfágia és impaktia jelentkezik. Egy nemrégiben készült tanulmány (8) kimutatta, hogy azoknak a felnőtteknek az 54% -ánál, akiknél három éven át észlelték a nyelőcső táplálékát, volt szövettani bizonyíték eozinofil nyelőcsőgyulladásra. Ha ezek a mögöttes nyelőcsőbetegségek fennállnak, és ha az ételt, különösen a húst, rosszul rágják és lenyelik, akut élelmiszer-károsodás léphet fel.

KLINIKAI BEMUTATÁSOK

Az étkezési bolus impaktáció általában akutan jelentkezik, különösen azoknál a felnőtteknél, akiknek egyértelműen történtek a lenyelésük. A felső nyelőcső záróizomnál jelentkező ütődést a beteg általában könnyen lokalizálja. A nyelőcső alacsonyabb pontjain történő ütközés azonban olyan tüneteket okozhat, mint diffúz mellkasi fájdalom vagy nyomás, diszfágia, odynophagia, fulladásérzés, valamint nyak- vagy torokfájdalom (9). Odynophagia előfordulhat a nyelőcső étkezési bolus általi megnyúlása következtében, de jelzőként szolgál a nyelőcső sérüléseihez is, például hasadáshoz, kopáshoz vagy perforációhoz. A visszahúzódás és a hányás szintén nagyon gyakori, és a betegek néha megpróbálják maguk kiváltani a hányást, hogy megpróbálják elmozdítani a tárgyat. A magas fokú nyelőcsőelzáródásban szenvedő betegek túlérzékenységet tapasztalhatnak, és nem képesek lenyelni semmilyen folyadékot, beleértve a saját nyálukat sem.

A légzőszervi tünetek a légcső összenyomódása következtében jelentkezhetnek nagy étkezési bolus ütközéssel (ritka), nyál vagy étel felszívódásával (gyakoribb) vagy teljes légúti elzáródással. A gyakori légzési tünetek közé tartozik a stridor, köhögés, zihálás vagy fulladás.

DIAGNÓZIS

Az élelmiszer-bolus impaction diagnosztizálása ritkán jelent problémát, mert a legtöbb beteg képes kapcsolatba hozni a bevitt étel típusát és a hozzávetőleges tünetek kezdetét. A kezdeti páciensvizsgálat célja a páciens stabilitásának, a bevitt étel típusának és a lenyelés óta eltelt időnek, az esetleges szövődmények és a mögöttes nyelőcsőbetegségek vagy egyéb orvosi kísérő megbetegedések meghatározása.

Gondos előzményekkel kell megvizsgálni a dysphagia, az étel behatolása, a gastrooesophagealis reflux betegség, az ismert strukturális nyelőcső-rendellenességek és az étkezés tartalmának előzményeit. Általánosságban elmondható, hogy a páciens táplálék-impaktációjának lokalizációja gyakran megbízhatatlan, és a nyelőcső diszfágia valószínűbb, hogy az obstrukció helyéről inkább proximálisan, mint distalisan nevezzük (10,11).

A fizikális vizsgálatnak a páciens stabilitásának és az élelmiszer bolus ütközésének esetleges szövődményeinek felmérésére kell összpontosítania. Először fel kell mérni a szellőzést, a légutak kompromisszumát és az aspiráció kockázatát. A perforációra utaló jelek közé tartozik a láz, a tachycardia, a szubkután krepitus és a nyak vagy a mellkas duzzanata. A nyelőcső perforációja műtéti beavatkozást igényelhet, és a konzultációkat nem szabad késleltetni.

A radiográfiai értékelés hasznos bármilyen kapcsolódó szövődmény kimutatására, mint például a perforációtól származó mediastinalis szabad levegő; az élelmiszer bolusok, beleértve a halakat vagy a csirkecsontokat, radiolucensek, és sima röntgenfelvételen nem könnyen láthatóak. Kontrasztvizsgálatot nem szabad elvégezni az aspiráció veszélye miatt.

VEZETÉS

Endoszkópia

A rugalmas endoszkópia rendkívül érzékeny az élelmiszer-bolusok kimutatására, és az az előnye, hogy a legtöbb esetben azonnali terápiát biztosít. Ezenkívül az endoszkópia feltárhatja a mögöttes nyelőcső patológiát, amely az impaktációhoz és az ahhoz kapcsolódó nyálkahártya károsodáshoz vezet. Az élelmiszer bolus impaktációjának sikeres kezelését számos tényező befolyásolja, ideértve az endoszkóp szakember tapasztalatait és technikai képességeit, valamint a szükséges felszerelések és kiegészítők rendelkezésre állását. Amint fentebb említettük, a nyelőcső ételcsökkenésének legtöbb esetben a rugalmas endoszkópia az előnyben részesített kezelési mód. Ezenkívül az alapbetegség endoszkópos diagnózisa és kezelése ugyanazon a helyen végezhető el. A terápia célja a nyelőcső megtisztítása a bolus kivonásával vagy a gyomorba mozgatásával a szövődmények megelőzése érdekében.

Az endoszkópia időzítése:

Az endoszkópia időzítését az aspiráció és/vagy a perforáció észlelt kockázata szabja meg. Sürgős beavatkozás javasolt, ha a betegek súlyos szorongásban vannak. Azoknál a betegeknél, akik nem képesek bevenni a saját váladékukat, akkor hasznos az endoszkópos beavatkozásra várva egy szívó katéter vagy Yankauer szívó, amelyet a beteg ülve tarthat.

Azokat a betegeket, akiknek nincs bizonyítéka magas fokú obstrukcióra, és akiknek nincs akut szorongása, kevésbé sürgősen lehet kezelni, mert előfordulhat az élelmiszer-bolusok spontán áthaladása, és az endoszkópiát egy kényelmesebb időre el lehet halasztani (1–4). Az endoszkópos beavatkozást azonban nem szabad elhalasztani a bemutatástól számított 24 órán túl, a szövődmények fokozott kockázata miatt (12,13). Az élelmiszer bolus korai eltávolítása minimalizálhatja a helyi nyomás okozta nyálkahártya károsodás mértékét a nyelőcsőben. Smith és Wong (14) még azt javasolta, hogy az első 6 és 12 óra között végezzenek nem-sürgős endoszkópiát annak érdekében, hogy növeljék annak a valószínűségét, hogy a húsbólust egy darabban eltávolítják, mielőtt esélye lenne megpuhulni. Az endoszkópia tényleges időzítését gyakran késik néhány órával kora reggel, amíg egy kényelmesebb endoszkópos idő (általában 07:00) megszervezhető. Ez ésszerű megközelítésnek tűnik, és feltéve, hogy az endoszkópia ideje beleillik a fent megadott időtartamba, valószínűleg biztonságos megközelítés.

Felszerelés:

A könnyen elérhető felszereléseknek tartalmazniuk kell a megfelelő méretű endoszkópokat, a tubusokat, a tartozékokat, például a polipektómiás csapdákat, a patkányfog- és aligátorfogókat, a Roth-visszahálót, a Dormia kosarat, valamint a Magill vagy Kelly fogófogókat (14.

Légúti védelem:

Az extrakció során elengedhetetlen a páciens légutának megvédése a nyál véletlen beszívódásától és a megmaradt nyelőcső-élelmiszer-tartalomtól, valamint magától az ételtől. Ideális esetben asszisztenseknek kell rendelkezésre állniuk, hogy orális szívást végezzenek, és figyelemmel kísérjék a beteg létfontosságú jeleit. Az idegen testek eltávolítása lehet a legkönnyebb (csak a nyelőcső egyszerű szedálását és befúvását igényli), és időnként a legnehezebb eljárás is. Endotrachealis intubációra lehet szükség, ha a páciens nem együttműködő vagy nagy az aspiráció kockázata. A nyelőcsövet közvetlen vizualizáció alatt kell intubálni, és a nyelőcsőben fennmaradó váladékokat le kell szívni a vizualizáció javítása és az aspirációs kockázat csökkentése érdekében. Az élelmiszer bolus azonosítása után az endoszkóposnak el kell döntenie, hogy a nyelőcső megtisztításához milyen technikát használjon, és milyen kiegészítő felszerelésekre van szükség.

Eltávolítási technikák:

Lökés: Számos endoszkópos technika létezik az élelmiszer bolusok eltávolításának megkönnyítésére. Jelentős nézeteltérés áll fenn abban a kérdésben, hogy egy bolust kell-e kivonni vagy a gyomorba tolni. A bolus-extrakciót széles körben támogatják (15–17), és történelmileg elkerülte a tolást, mivel aggodalomra ad okot a kapcsolódó disztális elzáró elváltozások vagy szigorítások és a perforáció fokozott kockázata. Számos szerző (5,18–20) azonban a közelmúltban támogatta a lökéstechnika alkalmazását a nyelőcső ételméretének gyomorba vezetésére. A lökéstechnika bizonyos helyzetekben támogatott, például olyan betegeknél, akiknek a kórelőzményében nem volt dysphagia, vagy olyanokban, akiknél az étkezési bolus puha vagy sok apró töredékből áll, ami megnehezíti az extrakciót (1,4,21). Vicari és munkatársai (20) 97% -os sikerarányról számoltak be a push technikával az akut nyelőcső-élelmiszer-impakció esetén.

A lökéstechnika tapasztalatot és jó megítélést igényel. Általában biztonságos, ha az endoszkóp, a nyelőcső lumenének befúvásával és megduzzadásával, a boluson túl sikeresen irányítható a gyomorba. Ezután az endoszkóp visszahúzható közvetlenül a bolus fölé. Az endoszkóp hegyével finoman nyomást gyakorolunk a bolusra, gondosan a gyomorba vezetve. Fontos, hogy az ételbolus jobb oldaláról toljuk, mert a hiatus sérv beállításakor a gasztro -ophagealis csomópont balra fordul; A jobb oldali nyomás lehetővé teszi a bolus disztális áthaladását (22). Beszámoltak egy Savary-Gilliard (Cook Medical, USA) dilatátoros tolási módszerről is, amelyben egy drótot finoman behelyeznek egy élelmiszer bolus mellett a gyomorba közvetlen vizualizáció alatt. Ezután egy vagy két kis átmérőjű Savary-Gilliard tágítót (28 Fr vagy 32 Fr katéter) átengednek a nyelőcső későbbi endoszkópos vizsgálatával (18). Retrospektív áttekintés (18) kimutatta, hogy a tolási technika 48 betegnél volt sikeres az önmagában használt endoszkóppal és 20 betegnél Savary-Gilliard dilator push módszerrel; erre a módszerre azonban a legtöbb beteg esetében általában nincs szükség.

Azokban az esetekben, amikor a bolust nem lehet átadni az endoszkóppal, továbbra is megpróbálható a lökéstechnika; azonban az eljárást le kell állítani, ha bármilyen jelentős ellenállás tapasztalható. Az érintett nyálkahártya patológiájának vakon történő nyomása az endoszkóppal nem ajánlott a nyelőcső mögöttes patológiájának magas előfordulása miatt (4).

Ha a gyengéd tolás sikertelen, csipesszel, csapdákkal vagy kosarakkal (biliáris vagy Roth típusú) megkísérelheti az élelmiszer-bolus kisebb darabokra bontását az extraháláshoz.

Kivonás: Az extrakció az előnyben részesített technika, ha az ételbólus nagy, szilárd, csontokat vagy éles széleket tartalmaz, vagy ha a páciensről ismert, hogy szigorúan szigorú. Különböző csapdák, kosarak, fogók vagy csipeszek segítségével az étkezési bolus általában darabonként totón eltávolítható. Polipektómiás pergő használatakor szorosan az endoszkóp hegyéhez kell húzni, amint az élelmiszer-bolust sikeresen behálózták (23). A Roth-visszahívó háló további előnye, hogy az élelmiszer-bolust teljesen befogja a hálóba, lehetővé téve a szilárdabb megfogást és minimalizálva annak kockázatát, hogy a visszafogási folyamat során a hipofarünxben és a légutakban lévő élelmiszer-töredékek kiszoruljanak. Ez a technika az endoszkóp kevesebb ismételt átjutását is eredményezheti, így lényegesen rövidebb ideig tartó endoszkópiát és szedációt eredményezhet, mint más eszközök használatában (24).

Ha az ételbólust szorosan ütközik, vagy a krikofarünx közelében helyezkedik el, akkor nehéz lehet megragadni pergővel vagy Roth-hálóval. Ezekben az esetekben sok endoszkóp szakember inkább endoszkópos szívási technikát alkalmaz. Az endoszkópra átlátszó endoszkópos vákuumsapka, például a varicealis ligálásban és az endoszkópos nyálkahártya reszekciós készletekben található. A folyamatos leszívás ezután vákuumot hoz létre az endoszkóp csúcsa és az idegen test között, ezáltal az élelmiszer-bolust a kupakhoz (25, 26) húzza. Ennek a technikának az egyik problémája lehet, hogy a bolust egyszerűen szívással rögzítik, annak ellenére, hogy nagyobb szívóerőket alkalmaz. Patel és munkatársai (27) beszámoltak a szívókupak technika módosításáról Dormia kosár használatával. A kosár a szívókupakon keresztül jut el az endoszkópos csatornába. Ezután az ételbolust megfogja a kosárral, majd a szívókupakkal ellátott endoszkóp lassan az ütközés felé halad, miközben a bolust megfogó Dormia kosár óvatosan az endoszkóp felé húzódik. Amint a bolus a szívókupak belsejében van, teljes leszívást hajtanak végre, és az érintett élelmiszert kivonják ezzel a kombinációs módszerrel (27).

Azokban a helyzetekben, amikor a bolus lágyabbá és töredezettebbé vált, és az ismételt intubálás elkerülhetetlennek tűnik, hasznos a túlcső alkalmi használata. A belső és külső felületek kenése után egy 44 Fr-os katéteres Maloney-dilatátort (Medovation, USA) vezetnek át a csövön, és az egész egységet a nyelőcsőbe vezetik, majd a dilatátort eltávolítják (28). A túlcső használata védi a légutakat és lehetővé teszi az endoszkóp többszörös áthaladását visszakeresés közben (29). A fiatalabb orvosoknak és gyakornokoknak nagyon kevés tapasztalata lehet ezzel az eszközzel, mert csak nagyon kiválasztott esetekben szükséges.

Orvosi terápia

Néhány farmakológiai szer kipróbálható az ügyeletre történő belépéskor vagy az endoszkópiára való felkészülés során. A glükagon a fő farmakológiai kezelés. Ez egy endogén polipeptid, amelyet a Langerhans-szigetek alfa-sejtjeiből választanak ki. Farmakológiai dózisok mellett ellazítja a nyelőcső simaizomzatát és az alsó nyelőcső záróizomzatot, elősegítve az érintett élelmiszer bolus spontán átjutását (30). Úgy tűnik, hogy a glükagon nagyon kevés hatással van a proximális nyelőcső mozgékonyságára (31). Normális nyelőcső anatómiával rendelkező személynél a nyugalmi alsó nyelőcső záróizom nyomás az intravénás glükagon beadása után akár 60% -kal csökken (30). Egy tanulmányban (30) az endoszkópia idején adott glukagon megkönnyítette az étel bolusának kitisztulását, valószínűleg másodlagos a simaizom relaxációs hatása miatt. A glükagon alkalmazásának sikerességi aránya a jelentések szerint 12% és 50% között van (8,32–34). A glükagon azonban sokkal kevésbé hatékony azoknál a betegeknél, akiknél strukturális rendellenességek vannak, például szűkület vagy gyűrű.

A glükagon alkalmazásának ellenjavallatai közé tartozik az inzulinóma, a feokromocitóma, a Zollinger-Ellison szindróma vagy a gyógyszerérzékenység. A normálisan alkalmazott glukagon dózisa felnőtteknél intravénásán 1–2 mg, 20 kg alatti testtömegű gyermekeknél 0,02–0,03–0,03 mg/kg, maximális dózisa 0,5 mg. Az ismételt adagolás 5 és 10 perc között ésszerű, ha szükséges (35); ha azonban az első két adag hatástalan, további adagokat nem jeleznek (9,35). A glükagon nem mellékhatásoktól mentes gyógyszer. Általában hányingerrel vagy hányással jár, amely súlyos impaktáció esetén káros lehet, és elméleti perforációs és aspirációs kockázatot jelent (36).

Számos gázképző anyagot is alkalmaztak az akut nyelőcső-ételütések kezelésére. Ezek a szerek karbondioxidot szabadítanak fel a nyelőcsőben, amely emeli az intraluminális nyomást egy zárt felső nyelőcső záróizom ellen, és a bolust a gyomorba kényszeríti. Ezen szerekre példaként említhetjük a szimetikont, szénsavas italokat, valamint egy borkősav- és hidrogén-karbonát-koktélt. Sikerről számoltak be (37,38), ugyanakkor olyan szövődményekről is beszámoltak, mint a nyelőcső perforációja (28).

A proteolitikus enzimek, például a papain vagy a kimotripszin alkalmazása az élelmiszer-bolusok feloldására tett kísérlet során elmaradt a potenciálisan súlyos szövődmények miatt, beleértve a nyelőcső erózióját, nekrózisát és perforációját, valamint súlyos tüdő-szövődmények, például vérzéses tüdőödéma esetén, ha az oldatot felszívták. (1,39,40). A proteolitikus enzimkészítményeknek nincs helyük az élelmiszer bolus impaktációjának jelenlegi kezelésében.

Kezelés az élelmiszer bolus eltávolítása után

Az élelmiszer-bolus eltávolítása után az endoszkópos értékelést be kell fejezni. Időnként erre szükség lehet egy másik dátum kitöltéséhez választottabb módon, különösen akkor, ha a beteg instabil. Azoknál a betegeknél, akiknél gyakran jelentkeznek ételhatások, kiderül, hogy a nyelőcső patológiái, például a peptikus szűkület vagy a Schatzki-gyűrű, vannak. Döntést kellene hozni arról, hogy tágítsuk-e a kapcsolódó szűkületet ugyanazon vagy különböző foglalkozásokon. Ha minimális a nyálkahártya károsodása, és a bolus rövid ideig volt jelen, akkor a dilatációt ugyanezzel a beállítással hajthatjuk végre (17, 22). Ha azonban jelentős gyulladás vagy nyálkahártya károsodás van, akkor a beteget savszuppresszánsokra helyezhetik, és később később tágítás céljából visszahozhatják.

Azoknál a betegeknél, akiknek kórtörténetében nyelőcsőpanaszok jelentkeztek, és endoszkópos megjelenésük gyanús az eozinofil nyelőcsőgyulladással szemben (pl. Lineáris nyálkahártya barázdák, nyálkahártya gyűrűk, kis kaliberű nyelőcső vagy jellegzetes nyálkahártya fehér váladékok), a dilatációt valószínűleg kerülni kell, mert ez társulhat nagyobb a szövődmények előfordulása és nagyobb a megismétlődés valószínűsége (41,42). Ellenjavallat hiányában a proximális és a distalis nyelőcső biopsziáját kell elvégezni a diagnózis megerősítéséhez.

ÖSSZEFOGLALÁS

A nyelőcső táplálékcsökkenése gyakori vészhelyzet, amellyel a gasztroenterológusok szembesülnek. Fontos tudni, hogy milyen technikákat és eszközöket jeleznek a különböző helyzetekhez. Az endoszkópos kezelés megbízható és biztonságos eljárás szakképzett, szakértő kezekben, nagy sikerrátával, alacsony morbiditással és mortalitással.