Az élelmiszerek bevezetésének időzítése és az ételallergia kockázata

Absztrakt

Tekintettel arra, hogy a gyermekkori IgE-közvetített ételallergiák (FA) előfordulása az utóbbi évtizedekben érdemi növekedést követett, manapság kutatási kihívás az, hogy megállapítsák, lehet-e szerepe az elválasztási stratégiának az FA megelőzésében. Az elmúlt évtizedekben számos tanulmány kimutatta, hogy az allergén élelmiszerek késleltetett expozíciója nem csökkentette az FA kockázatát, ezért olyan legújabb iránymutatások jelentek meg, amelyek azt javasolják, hogy a szilárd ételek bevezetését ne halasszák el 4–6 hónapos kor után, mind a magas és alacsony kockázatú csecsemők, az ételallergia megelőzése érdekében. Ebben a felülvizsgálatban a tehéntej fehérjére, a tojástojásra, a földimogyoróra, a szójára, a búzára és a halakra összpontosítva ismertetjük a jelenlegi tudományos bizonyítékokat ezen élelmiszerek csecsemők étrendjében történő bevezetésének időzítése és az allergia kialakulásának kapcsolatáról.

1. Bemutatkozás

Az immunoglobulin E (IgE) által közvetített ételallergia (FA) prevalenciája gyermekeknél az elmúlt évtizedekben jelentős növekedést mutatott [1]. Manapság a fejlett országokban az IgE-közvetített FA becslése gyermekeknél körülbelül 6–8%, tehéntej, tyúktojás, szója, földimogyoró, fa dió, búza, hal és tenger gyümölcsei az érintett élelmiszerek. [1, 2,3,4,5]. Az 1990-es években az élelmiszerallergia-megelőzési stratégiák a magas kockázatú csecsemőknél (vagyis az első fokú családtagoknál atópiával), sőt a terhesség és a szoptatás idején is anyáiknál az ételkerülésen alapultak [6,7,8]. A nagy tudományos társaságok, mint az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia (AAP) [9], az Amerikai Asztma Allergia és Immunológiai Főiskola [10], valamint az Európai Allergiai és Klinikai Immunológiai Akadémia (EAACI) [11], egy késői allergén élelmiszerek (pl. tej 12 hónapos kor után és tojás 24 hónap után) bevezetése az allergiás kockázatnak kitett gyermekek elválasztására. Ezek az ajánlások a nyálkahártya-immunitás bizonyos fokú „éretlenségének” feltételezéséből származnak csecsemőkorban, amely állítólag lehetővé teszi az élelmiszer-antigének iránti könnyebb szenzibilizációt [12].

2008-ban egy vitairat feltárta az aggodalom alapját az allergiás megbetegedések megelőzésére vonatkozó, késleltetett kiegészítő élelmiszerek bevezetésére vonatkozó ajánlás miatt, és felvetette, hogy az élelmiszerekkel szembeni toleranciát az élelmiszerfehérjék korai és állandó expozíciója szabályozhatja egy „kritikus ablakban”, 4 és 6 hónapos korban [13]. Időközben számos tanulmány jelent meg, amelyek bizonyítják, hogy az allergén élelmiszerek késleltetett expozíciója nem csökkentette az FA kockázatát [14,15,16,17,18,19,20,21]. Ezeknek a bizonyítékoknak megfelelően az Egészségügyi Világszervezet (WHO) [22], az AAP [23,24], az EAACI [25], az Európai Gyermekgasztroenterológiai, Hepatológiai és Nutrition (ESPGHAN) [26] és az Európai Élelmiszerbiztonsági Hatóság (EFSA) [27] beszámolói szerint egyetlen tudományos bizonyíték sem indokolja a szilárd élelmiszerek késedelmes bevezetését 6 hónapos életkor után az allergia megelőzése érdekében mind a magas, mind az alacsony kockázatú csecsemők; ugyanakkor nincsenek olyan tudományos adatok, amelyek alátámasztanák a fő allergiás ételek korai expozíciójának - 4 hónapos életkor előtt - szerepét az ételallergia megelőzésében [28,29], amit egy közelmúltbeli metanalízis is megerősített [30].

Asztal 1

Az exkluzív szoptatás és a kiegészítő táplálék bevezetésének időzítése.

Exkluzív szoptatásKiegészítő étel

Egészségügyi Világszervezet (WHO) [22]	Az élet első 6 hónapjában	Minden csecsemőnek 6 hónaptól kezdve el kell kezdenie az anyatej melletti ételeket
Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia (AAP) [23,24,31]	Kizárólagos szoptatás körülbelül 6 hónapig, a szoptatás folytatása 1 évig vagy tovább, az anya és a csecsemő kölcsönös kívánsága szerint	Noha a szilárd ételeket nem szabad 4–6 hónapos kor előtt bevinni, nincs jelenlegi meggyőző bizonyíték arra vonatkozóan, hogy bevezetésük ezen időszakon túli késleltetése jelentős védőhatással lenne az atópiás betegség kialakulására
Európai Allergia és Klinikai Immunológiai Akadémia (EAACI) [25]	Az exkluzív szoptatás az élet első 4–6 hónapjában ajánlott	4 hónapos kor után kiegészítő ételek bevezetése minden gyermek számára, függetlenül az atópiás öröklődéstől
Európai Gyermekgasztroenterológiai, Hepatológiai és Táplálkozási Társaság (ESPGHAN) [26]	Az exkluzív vagy teljes szoptatást legalább 4 hónapig (17 hét, az élet 5. hónapjának kezdete) el kell mozdítani. Kb. 6 hónapig tartó exkluzív vagy túlsúlyos szoptatás kívánatos cél.	A kiegészítő ételeket nem szabad bevezetni 4 hónap előtt, de azokat sem szabad késleltetni 6 hónap után
Európai Élelmiszerbiztonsági Hatóság (EFSA) [27]	Az exkluzív szoptatás a csecsemők többségének számára 6 hónapig táplálkozási szempontból megfelelő, míg néhány csecsemőnek az optimális növekedés és fejlődés támogatása érdekében a szoptatás mellett 6 hónap előtt (de nem 4 hónapos kor előtt) szükség lehet kiegészítő táplálékra.	A kiegészítő táplálék 4-6 hónapos korú egészséges csecsemők étrendjébe történő bevezetése biztonságos és nem jelent kockázatot az egészségre gyakorolt káros hatásokra.

Itt megvizsgáljuk a jelenleg rendelkezésre álló adatokat a táplálék bevezetésének időzítése és a csecsemő étrend közötti kapcsolatról.

2. Anyatej és tehéntej fehérje

2.1. Kizárólagos szoptatás, függetlenül az FA kockázatától

A természetes első táplálék a csecsemők számára az anyatej, és az exkluzív szoptatás (EBF), a WHO meghatározása szerint azt jelenti, hogy a csecsemőnek csak anyatejet adnak, és semmilyen más folyadék vagy szilárd anyag, a vitaminok, ásványi kiegészítők és gyógyszerek kivételével. [32]. A jól táplált anyák EBF-ét 6 hónapig ajánlják [32] (1. táblázat): ez idő alatt az anyatej biztosíthatja a csecsemő számára szükséges összes energiát és tápanyagot, például fehérjét, vitaminokat (kivéve a K-vitamint a élet első hetei és D-vitamin [33,34]) és ásványi anyagok [26].

Táplálkozási szempontból egy szisztematikus áttekintés az EBF optimális időtartamáról, amelyet 2012-ben tettek közzé (23 támogatható vizsgálat: 11 alacsony és 12 magas jövedelmű országból, csak 2 RCT végzett alacsony jövedelmű környezetben), összehasonlítva az EBF-et 6 hónap, szemben az EBF-vel 3-4 hónapig, majd részleges szoptatás és kiegészítő táplálék [35]. A szerzők nem mutattak ki kockázatot az exkluzív szoptatás ajánlásában az élet első 6 hónapjában mind a fejlődő, mind a fejlett országokban [35]. Különösen a szisztematikus áttekintés mutatta, hogy nem volt növekedési hiány mind a csoportokban, mind a csecsemőknél, akik kizárólag 6 hónapig szoptattak, a gyomor-bélrendszeri fertőzések miatt kisebb volt a morbiditás [35]. Mindazonáltal a szerzők hangsúlyozzák, hogy a csecsemőket mindig egyedileg kell kezelni, hogy korán azonosítsák az esetleges nem megfelelő növekedést vagy más kedvezőtlen eredményeket, és megfelelő intézkedéseket kínálnak ezekre a problémákra válaszul [26,35]. Más szerzők hangsúlyozzák, hogy az anyatej önmagában nem biztosíthat elegendő mennyiségű vasat és cinket 4 és 6 hónapos kor között, ami azt sugallja, hogy jó hatással lehet a kiegészítő táplálék bevezetése a szoptatás mellé 4 hónapos életkor óta, még az alacsony kockázatú populációkban is vashiány esetén [27,36,37,38,39,40].

Allergológiai szempontból a jelenlegi AAP és ESPGHAN ajánlások azt javasolják, hogy folytassák a szoptatást, miközben a szilárd anyagokat beviszik az étrendbe [23,41]. Hasonlóképpen, egy kohorsz esettanulmány-vizsgálatba ágyazva azt találták, hogy az FA-val 2 éves korig diagnosztizált gyermekek korábban szilárd táplálékot kaptak (≤16 hét), és kevésbé valószínű, hogy anyatejet kaptak, amikor a tehéntejfehérjét először bevitték a gyermekeikbe. diéta; más szavakkal, a szoptatás folytatása a szilárd táplálék bevezetése alatt, és a bevezetés késleltetése legalább 17 hetes életkorig kevesebb FA-val jár [29]. Jelenleg azonban nem lehet határozott következtetést levonni a szoptatás szerepéről az atópiás betegségek kialakulásának megelőzésében vagy késleltetésében, főleg azért, mert a valóban randomizált szoptatás meghaladja az etikus és helyes határokat [23,24]. Egy nemrégiben készült szisztematikus felülvizsgálat arról számol be, hogy nincs elegendő bizonyíték annak megállapítására, hogy soha nem és soha nem táplálnak-e emberi tejet, vagy hogy az emberi tej táplálásának időtartama összefügg-e az FA fejlődésével [42].

2.2. A tehén tejproteinek bevezetése Az FA kockázatától függetlenül

Amikor a szoptatás nem lehetséges vagy nem elegendő, a tehéntejfehérjék bevitele az élet első napjaiban vagy heteiben történik, tehéntej-tápszer segítségével, az AAP ajánlása szerint [43]. Szorosan tanulmányozták a tehéntejfehérjék korai expozícióját, és az FA fejlődése tekintetében az eredmények következetlenek. Egy randomizált vizsgálat [44] és egy kohortvizsgálat [45] a tehéntej-allergia fokozott kockázatát vetette fel, ha a gyermekeket tehéntejfehérjével etették az élet első napjaiban. Ezzel szemben egy prospektív, nemintervenciós vizsgálat kimutatta, hogy az újszülött korától kezdve a tehéntejfehérjével rendszeresen kitett csecsemők ritkán szenvednek IgE-közvetített tehéntejallergiát, míg ezeknél az allergiáknál nagyobb a kockázata, ha a 4–6 hónapos kor [46].

Táplálkozási szempontból, ami a teljes tehéntejet illeti, mind az AAP, mind az ESPGHAN azt javasolja, hogy ne használják fő italként 12 hónapos kor előtt [23,26,41], mivel vasszegény és lehetséges oka lehet a bél mikrohérzései [41,47]. Sőt, a legfrissebb adatok azt sugallják, hogy a teljes tehéntej csecsemőkori fogyasztása ösztönözheti a gyors testsúlynövekedést és az esetleges túlsúlyos fejlődést [48].

2.3. Nagy kockázatú csecsemők

Azoknál a csecsemőknél, akiknél nagy az atópiás betegség kialakulásának kockázata (azaz olyan csecsemőknél, akiknél legalább egy első fokú rokon dokumentált allergiás betegségben szenved), bizonyíték van arra, hogy az EBF legalább 4 hónapig csökkenti az atópiás dermatitis és az FA kumulatív előfordulását [23,49].

Az EAACI [25] magas rizikójú csecsemőknél (egy első fokú rokonú gyermekeknél, akiknek allergiás kórtörténete van), akik nem szoptathatók, hipoallergén tápszer alkalmazását javasolják, és az AAP [23] a magas kockázatú csecsemőknél (pl., legalább egy öklös rokonú, dokumentált allergiás betegségben szenvedő csecsemők) az atópiás betegségek kialakulásának megakadályozására alaposan vagy részben hidrolizált tápszert. Az allergiák megelőzésére szolgáló speciális anyatej-helyettesítő tápszerek szerepéről azonban most vita folyik [50,51,52]. Valójában az AAP közelmúltbeli klinikai jelentése, amelyet Greer és munkatársai írtak. megállapítja, hogy manapság nincs bizonyíték a részlegesen vagy nagymértékben hidrolizált tápszerek szerepéről az atópiás betegségek megelőzésében csecsemőknél és gyermekeknél, még azokban sem, akiknél az allergiás megbetegedések kockázata nagy [24].

Ennek megfelelően egy nemrégiben végzett szisztematikus áttekintés azt mutatja, hogy nincs jelentős különbség az „bármilyen ételallergia” kockázatában, részben vagy egészben (kockázati arány 1,73, 95% -os konfidenciaintervallum 0,79–3,80; I2 = 42%) vagy kiterjedten (0,86, 0,26–2,82; I2 = 42%) hidrolizált tápszer a szokásos tápszerhez képest, és a tehéntejre gyakorolt allergiás szenzibilizáció kockázatában nincs szignifikáns különbség részben (1,30, 0,65–2,60; I2 = 0%) vagy nagymértékben (0,77, 0,09–0,0 6,73; I2 = 77%) hidrolizált képlet [50]. Ezenkívül egy 2018-ban közzétett Cochrane arra a következtetésre jutott, hogy azoknál a csecsemőknél, akiket nem lehet kizárólag szoptatni, az allergiás betegségek, asztma, ekcéma, nátha vagy FA megelőzésére semmilyen lényeges bizonyíték nem támasztja alá a tehéntej-tápszer helyett hidrolizált tápszerrel történő hosszabb táplálkozást [ 53].

3. Tyúktojás

2010-ben egy populációalapú, keresztmetszeti tanulmány először azt javasolta, hogy a tyúktojás 4 és 6 hónap közötti csecsemőtáplálékba történő bevezetése megvédje a tojásallergiát [54]. Az utóbbi időben számos vizsgálat elemezte a petesejtek csecsemő étrendbe történő bevezetésének időzítése és az allergiás betegségek kockázata közötti kapcsolatot (2. táblázat). A közelmúltban egy szisztematikus áttekintés és metaanalízis elemezte ezeket a kísérleteket [55,56,57,58,59] (összesen 1915 résztvevő), és arra a következtetésre jutott, hogy közepes bizonyossággal bizonyítják, hogy a korai - 4 és 6 hónap közötti - tojásbevezetés összefüggésben áll csökkent tojásallergiás kockázattal, a későbbi tojás bevezetésével összehasonlítva (kockázati arány [RR] 0,56 [95% CI 0,36–0,87], P = 0,009), hasonló eredményekkel a normál kockázatú, magas kockázatú és nagyon az allergia magas kockázata [60].

2. táblázat

A tojás randomizált klinikai vizsgálatának jellemzői és a tojásallergia kockázata.