Az elhízás kezelése a pszichiáter irodájában

Lydia Chwastiak

1 Pszichiátriai és Magatartástudományi Tanszék, Washington Egyetem Orvostudományi Kar, Seattle, WA, USA

Cenk Tek

2 Pszichiátriai Osztály, Yale Egyetem Orvostudományi Kar, New Haven, CT, USA

Az elhízás járvány a fejlett országokban, és a világ többi része gyorsan felzárkózik. A súlyos mentális betegségben (SMI) szenvedő betegek kétszer-háromszor magasabb elhízási arányban szenvednek 1, és ez az elhízással összefüggő morbiditást és korai halálozást sokkal magasabb arányban eredményezi ebben a populációban2. Ez felveti a kérdést, hogy az elhízás kezelése hozzátette a pszichiáterek bővülő felelősségét. A válaszunk erre a kérdésre határozott „igen”.

Először is, az elhízás olyan viselkedési probléma, amely túl sokat eszik és túl keveset mozog. Az elhízás hatékony kezelésének legerőteljesebb bizonyítéka a viselkedési beavatkozások, amelyek általában életmódbeli beavatkozások. Ezek tipikusan a kognitív viselkedésterápia és a szociális kognitív változások elvein alapulnak. A pszichiáterek a viselkedésváltozás szakértői, és fel vannak szerelve a betegség elleni küzdelem eszközeivel.

Másodszor, teljesen nyilvánvalóvá vált, hogy a pszichiátriai gyógyszerek, különösen az antipszichotikumok, fontos szerepet játszanak az SMI 3-ban szenvedő betegek körében az elhízás megnövekedett arányában. Bár a pszichotrop gyógyszerek miatti túlsúly növekedést célszerű megelőzni, ez nem mindig lehetséges . Sok beteg már túlsúlyos vagy elhízott lesz a pszichiáter első látogatásakor. A túlsúly és az elhízás kezelése tehát ugyanolyan része a pszichiáterek feladatának, mint más gyógyszeres mellékhatások kezelése, kezdve a mozgászavaroktól a károsodott szexuális funkciókig. Az elhízás a depresszió fokozódásával, az életminőség csökkenésével és a megbélyegzés növekedésével is jár ebben a populációban. Az elhízás olyan baleset, amelyet a pszichiáter irodájában kell kezelni.

Az elhízás, mint gyógyszeres mellékhatás

A súlykezelés első feladata nem a probléma súlyosbítása gyógyszeres mellékhatások révén. Rengeteg bizonyíték áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy a súlyt kiváltó gyógyszerekről az alacsonyabb súlygyarapodási vagy súlysemleges gyógyszerekre való áttérés klinikailag jelentős súlycsökkenést eredményezhet. Meg kell fontolni a váltást minden olyan beteg esetében, aki elhízott, vagy akinek klinikailag jelentős súlygyarapodása van (> 5% -a a testtömegnek), vagy akinek egyéb bizonyítékai vannak a súlyos anyagcsere-diszfunkcióra (pl. Rossz cukorbetegség-kontroll). Az antipszichotikus gyógyszerek közötti ilyen váltás 24 hét elteltével 2-3 kg súlycsökkenést és klinikailag jelentős változásokat eredményezhet a nem nagy sűrűségű lipoprotein (nem HDL) koleszterin, triglicerid és glükóz szintekben is. A szoros klinikai monitorozás mellett a váltás elviselhető a pszichiátriai kórházi kezelés megnövekedett kockázata vagy a pszichiátriai tünetek súlyosbodása nélkül 4.

A súlygyarapodás mellékhatásának kezelésére számos egyszerű elv érvényesül. Bármely gyógyszer, amely blokkolja a központi hisztamin-1 (H1) receptorokat, növelheti az étvágyat és súlygyarapodást okozhat. Ilyen gyógyszerek az antipszichotikumok, az olanzapin és a kvetiapin; az antidepresszánsok, a mirtazapin és számos régebbi triciklikus antidepresszáns; és a szorongás kezelésére szolgáló központi antihisztaminok, például a hidroxi-zin. Ezeket a gyógyszereket el kell kerülni kezdeti kezelésekként, vagy lehetőség szerint alacsonyabb súlygyarapodási felelősséggel rendelkező alternatívákra kell váltani. Ezen gyógyszerek közül sok blokkolja a szerotonin 2c (5HT2c) receptorokat is, ami szintén étvágyat vált ki (bár kisebb mértékben, mint a H1 blokád). Ez megmagyarázhatja, hogy egyes második generációs antipszichotikumok, amelyek nem antihisztaminok, jelentős súlygyarapodást okozhatnak egyes betegeknél.

A dopamin-2 (D2) receptor blokkolása szintén jelentős súlygyarapodással jár, főleg a kezelés előtt nem kezelt betegek körében, akiknél a pszichózis első epizódja 5 volt. Mivel a jelenleg használt összes antipszichotikus gyógyszer D2 blokkoló, lényegében lehetetlen elkerülni a D2 blokád, amikor farmakoterápiát írnak elő skizofréniában és más pszichotikus rendellenességekben szenvedő betegek számára. Az újabb antipszichotikus szereket azonban egyre inkább használják fokozásra vagy első vonalbeli gyógyszerként a bipoláris rendellenességek és egyéb hangulati rendellenességek kezelésében. Ezen állapotok kezelésére több súlysemleges stratégia létezik, és először ezeket a lehetőségeket kell kipróbálni, különösen a már túlsúlyos betegek körében. A hangulatstabilizátorok, például a lítium és a valproát, bár a tömeg ismeretlen mechanizmusok révén indukálja önmagát, kisebb súlygyarapodással jár, mint az antipszichotikus szerek. Számos újabb antidepresszáns súlysemleges, vagy akár súlycsökkenéssel is társulhat, mint például a bupropion esetében.

ÉLETMÓD MÓDOSÍTÁSA

Az egészséges életmód révén történő fogyás (fokozott fizikai aktivitás és csökkent kalóriabevitel) megakadályozhatja vagy késleltetheti a 2-es típusú cukorbetegség és a szív- és érrendszeri betegségek kialakulását, különösen a magas kockázatú egyének körében. A testtömeg csekély csökkenése is jelentős javuláshoz vezethet az anyagcsere-kockázati profilban: a kezdeti testtömeg akár 5% -ának megfelelő súlycsökkenés megakadályozhatja vagy késleltetheti a cukorbetegség, a magas vérnyomás, a hiperlipidémia és a szív- és érrendszeri betegségek kialakulását 6.

Az elhízás elleni gyógyszereket nem szabad úgy elkezdeni, hogy először kipróbálnánk a strukturált életmód programot, és az életmód programokat folytatni kell az elhízás elleni gyógyszerek megkezdése után. A kézi életmóddal végzett beavatkozások, mint például a Diabetes Megelőzési Program, jelentős bizonyítékokkal szolgálnak a fogyás elősegítésében, és laikusok is el tudják őket látni közösségi környezetben. hatékonyságuk 9. Legalább hét beavatkozás készen áll a megvalósításra, de a mai napig nem terjedtek el széles körben. Mivel a résztvevők akár 40% -a is elveszíthet egy klinikailag jelentős súlyt (az alapsúly 5% -a) az ilyen programokban való részvétel révén 10, megvalósításuk óriási megtérülést jelenthet az állami mentálhigiénés ügynökségek kis befektetéséből. Ezeket a fogyás elősegítésére és a cukorbetegség kockázatának csökkentésére irányuló, bizonyítékokon alapuló beavatkozásokat a közösségi mentálhigiénés központokban kell elérhetővé tenni.

FARMAKOTERÁPIA

Azoknál a személyeknél, akik önmagában életmódbeli beavatkozásokkal nem képesek az egészség javításához elegendő súlycsökkenést leadni vagy fenntartani, a kiegészítő gyógyszeres terápia segíthet 11. A skizofréniában vagy más pszichotikus rendellenességben szenvedők súlycsökkentésének farmakoterápiás lehetőségei azonban nagyon korlátozottak. Az orlisztát (hasnyálmirigy-lipáz-gátló) blokkolja a zsír felszívódását a belekben, de a skizofréniában szenvedő betegek körében nem tűnik hatékonynak. A szimpatomimetikumok (dietil-propion és phenteramin) a pszichózis súlyosbodásának kockázatával járnak, és viszonylag ellenjavallt. A topiramát, görcsgátló gyógyszer, amelynek súlycsökkenésével járt együtt, ha skizofrén betegeknél alkalmazzák, korlátozhatják a neurokognitív mellékhatások és a metabolikus acidózis kockázata.

Az ígéretes újabb szerek (lorcaserin, valamint a naltrexon és bupropion kombinációja) biztonságossága és hatékonysága skizofréniás betegek körében nem ismert. 12. A Lorcaserint, egy 5-HT2c agonistát, figyelmeztetésként forgalomba hozzák malignus neuroleptikus szindróma és szerotonin szindróma esetén, ha kombinációban alkalmazzák őket. pszichotrop gyógyszerekkel, bár a szakirodalomban mindezidáig ilyen esetekről nem számoltak be.

A skizofréniában szenvedő betegek körében az elhízás káros hatásainak csökkentésére a legerősebb bizonyíték a metformin, az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóság (FDA) súlycsökkentés nélküli indikációja. Az életmódbeli beavatkozásokhoz és az antipszichotikus váltáshoz hasonlóan a metformin esetében a tipikus fogyás 3 kg a 16. héten, ami viszonylag szerény és hasonló a nem pszichiátriai betegeknél kifejtett hatásához. 13. A metformin ugyanakkor csökkenti a szív- és érrendszeri betegségek egyéb kockázati tényezőit, például trigliceridszintként, és megakadályozhatja vagy késleltetheti a 2-es típusú cukorbetegség kialakulását.

Tekintettel arra, hogy a metformint a betegek többsége jól tolerálja, mérlegelni kell klinikailag stabil, túlsúlyos, skizofréniában vagy skizoaffektív rendellenességben szenvedő járóbetegek esetében, akiket tolerálva napi kétszer 1000 mg-ig titrálnak. Vannak olyan tényezők, amelyek korlátozzák széleskörű használatát. Vigyázni kell a tejsavas acidózis kockázatának minimalizálására, és a metformint nem szabad fokozott kockázatú betegek számára előírni: pangásos szívelégtelenségben, vesekárosodásban, májbetegségben szenvedőknél vagy a jelenlegi alkoholfogyasztás vagy függőség függvényében. Másodszor, a kezelés időtartama nem volt pontosan meghatározva. Az FDA címkéi javasolják a lorcaserin vagy a phenteramin és a topiramát leállítását 12 hét után, ha az 5% -nál kisebb súlycsökkenés küszöbértéke nem teljesül, így ez irányíthatja a metformin kezelését. De a betegeknek hosszabb kezelésre lehet szükségük (mint a tipikus klinikai vizsgálatok 16-24 hete), ha kezdetben fogynak. A közelmúltban azonban aggodalmak merültek fel a metformin hosszabb időn át történő alkalmazásának kockázataival kapcsolatban. A bizonyítékok arra utalnak, hogy krónikus alkalmazása növeli az Alzheimer-kór kockázatát 14 azt sugallja, hogy további munkára van szükség egy algoritmus meghatározásához a kockázat és a szív- és érrendszeri megbetegedések mérésére a betegek bármely egyénében vagy alcsoportjában.

BARIATRIKUS MŰTÉT

A bariatrikus műtét súlyos elhízás (testtömeg-index ≥ 40 kg/m 2) vagy orvosilag bonyolult mérsékelt elhízás (testtömeg-index ≥ 35-39,9 kg/m 2) esetén javallott életmódbeli és farmakológiai beavatkozás esetén. Hosszú távú vizsgálatok azt mutatják, hogy az eljárások jelentős súlyvesztést (az alap testtömeg több mint 50% -át), a cukorbetegségből való kilábalást, a kardiovaszkuláris kockázati tényezők javulását és a halálozás 23% -os csökkenését eredményezik 15.

Az SMI-ben szenvedő betegek körében a bariatrikus műtétek hatékonyságára és tolerálhatóságára vonatkozó korlátozott adatok arra utalnak, hogy az eredmények összehasonlíthatók az SMI nélküli egyénekkel. A pszichiátereknek meg kell érteniük, hogy miként (és mikor) támogassák betegeiket műtéti jelöltnek tekinteni. Gyakran jobban ismerjük betegeinket, mint bármely más egészségügyi szolgáltató, és a legjobb helyzetben vagyunk ahhoz, hogy felmérjük a motivációt, a ragaszkodást és a pszichiátriai betegségek hatását a komplex öngondoskodási rend fenntartására. Ezenkívül hosszabb távú nyomon követést nyújthatunk a pszichiátriai tünetek nyomon követésére, amelyek az azonnali műtét utáni időszak és a műtéti követés után jelentkezhetnek.

KÖVETKEZTETÉSEK

Az SMI-ben szenvedők az elhízás és más kardiovaszkuláris kockázati tényezők tekintetében egészségügyi különbségeket képviselnek. Az elhízás jelenti a pszichiáterek gyakorlatának kibővítésének nyilvánvaló kiindulópontját ezen egészségügyi különbségek kezelése érdekében, tekintettel az eredmények könnyű nyomon követésére (súly és testtömeg-index), a hatékony kezelések elérhetőségére és a lehetséges kimenetelre gyakorolt nagy hatásra. az egészségügyi magatartás megváltoztatása.

Az elhízás krónikus betegség. Még a fogyókúrás betegek körében is nehéz hosszútávon fenntartani a testsúlyt. A súly visszaszerzése a szokásos, még az életmód folyamatos módosítása mellett is. Folyamatos éberségre van szükség a viselkedés változásainak fenntartásához a súly visszaszerzéséhez szükséges környezeti nyomás hatására. Az SMI-ben szenvedő betegek emellett olyan biológiai tényezőkkel is szembesülhetnek, amelyek növelik a súly visszanyerését, beleértve a második generációs antipszichotikus gyógyszereket is. A pszichiátereknek többet kell tennie, mint tudomásul venni a kiszolgáltatott betegek rossz egészségügyi eredményeit; aktívan kell dolgozniuk, hogy megelőzzék őket és foglalkozzanak velük.