Az elhízással kapcsolatos krónikus betegségek kihívása

Jeanne M Clark

1 A Johns Hopkins Egyetem Orvostudományi Kar, Baltimore, Md

Frederick L Brancati

1 A Johns Hopkins Egyetem Orvostudományi Kar, Baltimore, Md

A 2-es típusú cukorbetegség, a magas vérnyomás és a hiperkoleszterinémia az Egyesült Államokban gyakori krónikus betegség, amely társadalmunk számára rendkívül költséges mind az egészségügyi kiadások, mind az idő előtti morbiditás és halálozás szempontjából. Mivel mindhárom betegséget erősen befolyásolja az adipozitás, az egyes betegekre vonatkozó klinikai irányelvek, valamint az elhízás esetében elsődleges irányításként az életmód módosítását javasolják. 1 - 4 Az orvosok azonban rendszeresen nem tanácsolják pácienseiket az életmód megváltoztatásáról. 5 - 7

A Journal ebben a számában Marrero és mtsai. ismertesse az alapellátást nyújtók meggyőződését, gyakorlatát és akadályait a táplálkozási terápia biztosításában a cukorbetegek számára. 8 A válaszadók 62 százaléka táplálkozási tanácsadásra irányította pácienseit, míg 28% önállóan biztosította. Ezek az orvosok a betegközpontú tényezőket látták a táplálkozás-kezelés legfontosabb akadályaként, ideértve a betegek érdeklődésének hiányát, a hiányosságokat, az iskolai végzettséget és a család támogatásának hiányát. Marrero és mtsai. arra a következtetésre juthatunk, hogy bár az orvosok elfogadták a táplálkozási terápiát, ezt „reális nézet mérsékli, hogy a táplálkozási terápia önmagában mennyire képes megfelelően szabályozni a glikémiát”. 8.

Mi a reális nézet a gyakorló orvosok számára? Több tanulmány bebizonyította, hogy az elsősorban súlycsökkenésre irányuló életmód-módosítás jelentős javulást eredményezhet a túlsúlyos cukorbetegek glikémiás kontrolljában. 9 - 11 Ezenkívül az életmódbeli változások a vérnyomás-szabályozás és a hiperkoleszterinémia javításában is hatékonyak. Ezen tanulmányok közül sok nem vizsgálja a 12 hónapon túli eredményeket (kivéve a TONE vizsgálatot, ahol a betegeket átlagosan 29 hónapon keresztül követték nyomon), 13 és a klinikai vizsgálatokba belépő betegek egyértelműen különböznek az irodában lévő átlagos betegtől . A cukorbetegség 16 és a magas vérnyomás 17 kezelése és kezelése az optimálisnál alacsonyabb. A krónikus betegségben szenvedő betegek optimális segítése saját maguk számára a gyakorlatban mindig nehezebb, mint az ellenőrzött vizsgálatok során.

Miért olyan fontos e krónikus betegségek kezelése? Az ezzel járó megnövekedett morbiditás, mortalitás és egészségügyi kiadások mellett ezek befolyásolják a betegek életminőségét is. 18 - 20 A Journal ebben a számában Katz és mtsai. egészítse ki az egyre növekvő számú irodalmat, amely azt mutatja, hogy az elhízás jelentős negatív hatással van az egészséggel kapcsolatos életminőségre. 21 A túlsúlyos és elhízott alanyok alacsonyabb pontszámot értek el a fizikai működésben, az egészség felfogásában és a vitalitásban. A II – III. Osztályú elhízásban szenvedő betegeknél (testtömeg-index> 35 kg/m 2) ezek a csökkenések hasonlóak voltak a pangásos szívelégtelenségben szenvedőknél tapasztaltakkal. Ezenkívül az elhízás életminőségre gyakorolt hatása csoportonként eltérő volt; úgy tűnt, hogy a nők és az afroamerikaiak jobban érintettek, mint a férfiak vagy a fehérek. Más tanulmányok beszámoltak az egészséggel összefüggő életminőség csökkenéséről a túlsúlyos és elhízott egyéneknél. 22 - 23 Mégis van némi remény. Schiller és munkatársai tanulmánya. kimutatta, hogy a betegek az étrendi tanácsadás után érzelmileg és fizikailag jobban érezték magukat, és fokozottabb kontrollérzetet éreztek betegségük felett. Egy másik tanulmány azt mutatta, hogy az életminőségi intézkedések javultak a súlycsökkenéssel a műtéttel kezelt elhízott betegeknél. 25

Miért van ekkora eltérés a klinikai irányelvek, a klinikai vizsgálatok adatai és a gyakorlati minták között? Ha az életmód-módosítások hatékonyak ezeknek a krónikus betegségeknek a kezelésében, és potenciálisan javíthatják az életminőséget és az ellátással való elégedettséget, akkor miért nem veszik őket rendszeresen a gyakorlatba? Marrero és mtsai. számolnak be arról, hogy a biztosítási költségtérítést jelentős akadálynak tekintik. 8 Míg egyes államok, például Indiana, most már előírják a cukorbetegek táplálkozási terápiájának lefedését, ez országszerte nem igaz. Továbbá, az étrendi tanácsadás nem mindig terjed ki magas vérnyomás vagy hiperkoleszterinémia esetén, és csak ritkán vonatkozik elhízásra. Térítés hiányában az orvosok jó szándékára bízzák a betegek önálló tanácsadását, annak ellenére, hogy a táplálkozási és viselkedési tanácsadással kapcsolatos nem megfelelő orvosi oktatás és korlátozott az irodai látogatás ideje. Nyilvánvaló, hogy jobban kell mennünk. A költségtérítés hiányának egyszerűen magasabb díjat kellene fizetnie az ellátás ezen aspektusainak hatékonyabb és alacsonyabb költségekkel történő biztosításáért.

Szerencsére az orvosok és kutatók azon dolgoznak, hogy megoldásokat találjanak erre a problémára azáltal, hogy irodai beavatkozásokat terveznek és értékelik a krónikus betegségek kezelésében. A Journal ebben a folyóiratában Piette leírja azt az erőfeszítést, hogy a telefonos orvostudományt és az ápolói ügykezelést kevésbé munkaigényes és olcsóbb dologgá egyesítsék. 26 Az állami klinikákon egy cukorbeteg felnőtt csoportot randomizáltak telefonos beavatkozásra, kombinálva az automatizált felméréseket az ápoló-oktató nyomon követésével vagy a szokásos gondozással. Ebben a betegcsoportban az ellátáshoz való hozzáférés fontos akadályt jelent, amelyet mind pénzügyi, mind nem pénzügyi problémák okoznak. A nyomon követés során az intervenciós csoportba tartozók lényegesen ritkábban számoltak be arról, hogy az észlelt akadályok miatt nem részesülnek egészségügyi ellátásban. A legerősebb hatásokat a gyógyszerek megszerzésével és a telefonos orvosi tanácsadással kapcsolatos magatartás és meggyőződés figyelhető meg. Végül Piette bebizonyította, hogy a hozzáférési korlátok nélküli személyek kevesebb tünetet jelentettek a nyomon követés során, és alacsonyabb volt a hemoglobin A1c szintjük.

Amellett, hogy az ellátás folyamatában irodai szinten változtatásokat hajtanak végre, fontos, hogy megpróbáljanak változtatni a biztosítási térítési politikákon is. Az ilyen változások végrehajtásához azonban valószínűleg többre van szükség, mint a szakértői véleményre. Az életmódváltás és a hosszú távú eredmények, köztük a halálozás közötti kapcsolat legjobb esetben is gyenge. Nagyszabású vizsgálatokra van szükség az életmód-módosítás hosszú távú hatékonyságának vizsgálatához olyan kemény végpontokon, mint a halálozás és a súlyos morbiditás, az egészségügyi ellátás igénybevétele és a ráfordítások, valamint az életminőség. A testsúlycsökkenéssel járó egészségügyi eredmények vizsgálata (SHOW) egy többközpontú, az Országos Egészségügyi Intézet által támogatott vizsgálat, amelynek célja a túlsúlyos cukorbetegek súlycsökkentésére irányuló beavatkozás hosszú távú eredményeinek értékelése. A SHOW-ra való toborzás 2001-ben kezdődik, és a nyomon követés 2013-ig folytatódik. A másodlagos prevenció ezen kísérletének meg kell válaszolnia az életmód-módosítás és a fogyás hatékonyságával kapcsolatos kérdéseket. Másokhoz hasonlóak szükségesek a jövőbeli gyakorlatok bizonyításához és a politika irányításához.

Sajnos, bármennyire jól megtanuljuk kezelni a krónikus betegségeket az irodában, az alapellátást nyújtók végső célja a megelőzés kell, hogy legyen. Noha az alapul szolgáló patofiziológia összetett és jelentős genetikai hajlamot foglalhat magában, az életmód jelentős szerepet játszik a 2-es típusú cukorbetegség, a magas vérnyomás, a hiperkoleszterinémia és az elhízás kialakulásában. A társadalmi vagy közösségi szintű oktatás, az egyéni betegszint mellett, döntő fontosságú, ha meg akarjuk állítani az elhízás növekvő áradatát és a kapcsolódó 2-es típusú cukorbetegség, magas vérnyomás és magas koleszterinszint növekedését ebben az országban. Amint társadalmunk egyre mozdulatlanabbá válik, az egészségügyi szolgáltatóknak és a közegészségügyi szakembereknek buzgón kell dolgozniuk az életmódbeli betegségek ezen új évezredben szembesülő járványainak megoldásán.